指甲矯正器康必沛得(COMBIped)簡介：迅速緩解嚴重捲甲或嵌甲/凍甲的好方法

朱建和醫師(Dr. Chien-Ho Chu)/鄭煜彬醫師(Dr. Yu-Pin Cheng)

捲甲(pincer nail)、嵌甲/凍甲(ingrown nail)除了開刀之外，還有一些不需開刀的方法，例如使用指甲矯正器，可在非侵入的前提下迅速改善上述趾甲問題的症狀。

捲甲(pincer nail)是指趾甲因先天骨骼異常或其他後天因素，導致指甲捲成管狀的一種症狀；嵌甲/凍甲(ingrown nail)(圖一)則是趾甲天生太寬、後天修剪方式不良(圖二)、反覆外傷、太會流汗或足部衛生狀況不好，導致趾甲插到附近的肉。兩者往往會造成指甲附近的肉發炎腫痛，甚至長出肉芽組織。[1, 2]

圖一：病人的趾甲嚴重內嵌(嵌甲)，外側出現了嚴重的肉芽。此外，病人修剪趾甲的方式也很有問題，修剪得太深，使得趾甲兩側無法露出，更容易被附近的肉包住而惡化。

圖二：錯誤的趾甲修剪方式與正確的修剪方式(平修)。

過去臨床上遇到捲甲或嵌甲/凍甲，有時如果肉芽遲遲不消，甚至要在病人還有肉芽的情況下開刀，把病人兩側捲曲的指甲拔掉、點燒灼劑把兩側的甲基質(matrix，製作指甲的位置)燒掉才能解決。對於捲甲，有些進階作法則是把整個甲床與甲基質翻開，將下面多餘的骨質清除掉，長出來的趾甲才不會被頂成凸起的樣子。總之，都是需要打麻醉藥、動刀的作法。[1, 2]

當然，也有不用動刀流血的作法，例如各式各樣的指甲矯正器。[3]

關於康必沛得(COMBIped)指甲矯正器

康必沛得(COMBIped)為德國設計製造的矯正器，主要是利用一根有彈性的鋼絲，勾住捲甲或嵌甲/凍甲的邊緣，藉由鋼絲回彈的力量將捲甲拉開。康必沛得矯正器有一個小金屬勾，拉力也明顯強得多。此外由於鋼絲的長度可以自由裁剪，因此就算遇到非常窄小的趾甲也能夠充分矯正，因此對於嚴重捲甲或嵌甲/凍甲、趾甲極狹窄、需要強大拉力的情況特別有效，被認為是效果好且使用範圍較廣泛的矯正器。

康必沛得(COMBIped)主要矯正單邊捲甲或嵌甲/凍甲，另一側的趾甲問題雖然因為反作用力原理也會稍微被矯正到，但效果終究較差。因此如果同時要矯正同一根趾頭兩側的捲甲或嵌甲/凍甲，就需要兩側各使用一個矯正器。然而這種情況下的矯正力量就會遠比先前提到的普得適(podofix)強大很多。

康必沛得(COMBIped)雖然有金屬勾，但只勾趾甲板不會勾到肉，安裝過程完全不需要麻醉。由於拉力強大，有些人剛開始使用時趾甲會有很輕微的不適感，但捲甲或嵌甲/凍甲造成的疼痛同時會很快消失。在利大於弊的情況下，大部分的人都能充分感受到其效益。

康必沛得(COMBIped)的安裝方法

康必沛得(COMBIped)的安裝方法極為簡單，全部都在趾甲面上進行，不會動到趾甲下的肉(圖三)：

1. 先把趾甲表面清乾淨，讓趾甲變薄。
2. 將康必沛得(COMBIped)的鋼絲捲起，剪掉多餘鋼絲，做成一個小勾。
3. 將小勾勾緊趾甲邊緣，盡量將小勾往趾甲基質的方向推。
4. 用速乾膠把襯墊黏上趾甲，大約壓一分鐘。
5. 剪掉襯墊上多餘的部分，將不平的部分磨平，並用膠把襯墊封好。

圖三：康必沛得(COMBIped)剛黏好的狀況。

這個矯正器的結構與安裝過程雖然看似簡單，但筆者過去也曾經自己用牙科記憶金屬條配上牙科黏膠DIY(工程師的習慣...)，發現黏結性與持久性還是差很多，尤其是康必沛得(COMBIped)金屬勾的部分，可提供的拉力明顯較好。[4]要將小勾調整到勾得住趾甲卻不會勾到肉，有相當的技術成分，也很仰賴操作者的細心。

指甲矯正器康必沛得(COMBIped)的效果

康必沛得(COMBIped)指甲矯正器的效果很明顯，可看下列案例：

這位病人的左腳大腳趾有嚴重的嵌甲/凍甲，趾甲長年一直頂到肉，已經長出了明顯的肉芽組織，大腳趾外側壓到會劇痛。(圖四)考量外側症狀特別明顯，朱建和醫師幫他病人先安裝了一次普得適(podofix)(另一種矯正器)，但由於外側(圖片右邊)症狀太嚴重，後來改在外側安裝康必沛得(COMBIped)矯正，讓外側趾甲插入的力量能緩解(圖五)，也請病人改變趾甲修剪的方式，不要將兩側修圓，改為平修。

圖四：安裝康必沛得(COMBIped)之前，趾甲邊的肉芽與腫脹相當明顯。

大約三個多月回診之後，趾甲外側的肉芽已經悉數消退，從趾甲前方看到的曲線變得比較平緩，趾甲兩側邊緣不再修圓，改成平剪，但壓到也幾乎不痛了(圖五)。

圖五：三個月後病人趾甲邊緣的肉芽都已消退，趾甲變得較平緩。改變趾甲修剪方式後趾甲兩側的前緣充分露出，但卻不會疼痛。

康必沛得(COMBIped)矯正器裝上去之後的前3-5天是矯正的黃金時間，這時候可提供張力最大，因此多數病人在7日之內疼痛就會改善。就算極嚴重、呈現管狀的捲甲，其症狀也多半在10日之內就會緩解(圖六)。

圖六：指甲矯正器對捲甲的疼痛改善很快，最慢往往也在十日內改善。

由於腳趾甲整個更新大約要12-18個月，而康必沛得(COMBIped)的金屬勾一般大約勾在相對中段的部位，大概至少要6個月左右才會長到前緣。因此矯正器約能陪伴病人半年。但是矯正器的拉力本來就會隨著趾甲形狀漸漸恢復正常而減退，趾甲形狀受矯正後從拱形變平也會導致金屬勾鬆動，使得矯正器容易掉落，因此到後期(3-5天後)就算提早掉了也不算可惜，算是功成身退，可以提早進行第二次矯正器的安裝。[5]

裝置完康必沛得(COMBIped)的注意事項(與普得適(podofix)一樣)：

1. 避免穿尖頭的鞋子，一方面避免加重捲甲或嵌甲/凍甲，一方面避免摩擦到矯正器導致掉落。
2. 避免將腳泡到太熱的水中，可能會讓黏膠融化。
3. 避免洗完澡擦腳、穿著襪子與裙褲時勾到矯正器。[5]

關於另一種矯正器普得適(podofix)，可參考另一篇文章「指甲矯正器普得適(podofix)簡介：兵不血刃解決捲甲的好方法」。

參考資料

1. Am Fam Physician. 2009 Feb 15;79(4):303-8. Management of the ingrown toenail.
2. Clin Dermatol. 2013 Sep-Oct;31(5):516-25. doi: 10.1016/j.clindermatol.2013.06.012. Nail surgery.
3. Hautarzt. 1993 Dec;44(12):800-2. [Pincer nail. Conservative correction by attachment of a plastic
brace].
4. Dermatol Surg. 2013 Oct;39(10):1520-6. doi: 10.1111/dsu.12312. Quick and easy correction of a symptomatic pincer nail using a shape memory alloy device.
5.筆者們個人經驗與「 P&F問題甲】原廠資料。

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麻疹、腮腺炎、德國麻疹(MMR)三合一疫苗注射懶人包

麻疹、腮腺炎、德國麻疹(MMR)三合一疫苗是預防麻疹最好的方法。目前政策上提供給幼兒公費施打，但成人就得自費施打。關於施打這類疫苗的重要資訊，可以參考下列懶人包。

哪些人可以公費施打麻疹、腮腺炎、德國麻疹(MMR)三合一疫苗？

滿12月的幼兒可公費施打MMR第一劑，滿5歲的幼兒可公費施打MMR第二劑。1981年之後出生的中華民國/臺灣國民都已有接種，但這些靠MMR三合一疫苗獲得免疫力的人對麻疹的免疫力可能衰退。

如要前往麻疹疫區，可以在出國前至少2週提前施打MMR三合一疫苗。滿6月的嬰兒可公費施打MMR第一劑，滿1歲的幼兒可公費施打MMR第二劑。

成人在下列狀況下，應考慮自費追加一劑MMR三合一疫苗

1981後出生的人都是靠疫苗才獲得免疫力，這些人對麻疹的免疫力可能隨年齡降低，如要前往疫區、常接觸外國人、或身為醫療人員，都應考慮自費追加一劑MMR三合一疫苗。

如何知道自己有沒有麻疹抗體？

可以抽血檢驗自己是否有麻疹的IgG抗體，如果呈陽性則不需施打。但須要三天才知道結果，費用也比直接施打MMR三合一疫苗略高。因此除非疫苗缺貨，不然都建議直接追加一劑，省錢還可少挨一針。(註：在不同等級的醫療院所，價錢可能會有差異。)

MMR三合一疫苗有哪些副作用？

注射MMR三合一疫苗麻疹疫苗本身可能造成發燒、注射處腫脹、發疹、鼻炎、關節痛、關節炎、神經炎等症狀，並不會有嚴重副作用。過去的刺胳針上發表麻疹疫苗造成自閉症的研究已被證實是造假並被撤回。

哪些情況不可施打MMR三合一疫苗？

對蛋的蛋白質或製作的疫苗曾嚴重過敏、免疫不全的狀況(愛滋病、先天性免疫不全、白血病/淋巴癌、接受化療/免疫抑制劑/高劑量類固醇)、與懷孕都禁止施打MMR三合一疫苗。

如果想多了解麻疹的嚴重性與所有重點資訊，可參考麻疹(measles)懶人包：十張圖讓您快速了解麻疹的所有重點。

參考資料
1. https://mcp.mlshb.gov.tw/tof/index.php?catid=12&cid=1&id=232&action=view
2. http://travelmedicine.org.tw/information/content.asp?ID=117

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麻疹(measles)懶人包：十張圖讓您快速了解麻疹的所有重點

去年四月琉球出現「麻疹航班」，近年世界各國也陸續出現了麻疹疫情。當天花、小兒麻痺、白喉這些古老的傳染病都已經因為注射疫苗幾近絕跡時，為何麻疹卻一枝獨秀地每年爆發？面對這種傳染力極強的病毒，民眾與醫師要如何因應？其實這都是相當複雜的問題，為了迅速了解這些重點，大家不妨輕鬆地看看下列懶人包。

麻疹疫情為何那麼重要？

麻疹是唯三空氣傳染的疾病，需要用到N95口罩才能防禦。空氣、飛沫、接觸都可能感染。[1]

沒接種疫苗，幾乎所有人(99%)都會被感染麻疹。從潛伏期到發疹後四日這十日間都具有傳染力。[2]

為什麼麻疹還會大流行？

1998年Andrew Wakefield造假研究數據，得到麻疹疫苗導致自閉症的錯誤結論，使得歐美疫苗接種率降低，大幅增加了麻疹的盛行率。[3]

(感謝強者我同學楊為登醫師(Dr. Wei Teng Yang)補充：Andrew Wakefield 基本上就是假造數據。)

臺灣的接種率雖高，但接種兩劑麻疹疫苗之後仍有3%的人(將近七十萬人)沒有產生麻疹抗體，這些人易受境外移入案例影響。[2-4]

麻疹有哪些症狀、併發症、與後遺症？

麻疹潛伏期大約8-12天。前驅症狀持續大約四天，包括高燒、結膜炎(conjunctivitis)、鼻炎(coryza)、咳嗽(cough)等症狀(俗稱「3C」)。接下來會出現不癢的全身發疹，從前額耳後開始向頸部、軀幹、四肢蔓延，大約也持續四天。[2, 5]

麻疹的併發症常見於小於五歲與大於二十歲的病人身上，會出現中耳炎、咽炎、氣管炎、肺炎、腹瀉等常見併發症，以及肝炎、血小板低下、腦炎等較罕見的併發症。[2]

麻疹的後遺症包括肺炎可能造成死亡。初次感染7-10年後還可能出現亞急性硬化性全腦炎，會造成智力減損與癲癇(羊癲瘋)。[2, 5]

如何確診麻疹？

如果初期出現高燒以及結膜炎、鼻炎、咳嗽三種症狀之一，就應該考慮麻疹。發疹前後兩天會在第二臼齒附近的黏膜出現紅裡透白的科氏斑(Koplik spots)[2-5]。但必要時可以藉由鼻咽分泌物的病毒培養、ELISA、PCR、RT-PCR來確診。[2]

被感染麻疹要如何治療？

一旦被感染麻疹，除了隔離之外，一般人主要靠支持療法補充水分與營養即可康復。小孩可補充維生素A，可降低死亡率。如果症狀嚴重，可考慮給ribavirin。但如果是小於一歲、孕婦、免疫不全者，可在接觸病人六天之內施打麻疹免疫球蛋白。[2-5]

預防麻疹最有效的方法還是施打MMR(麻疹、腮腺炎、德國麻疹)疫苗，口罩須戴N95才有效。另外在接觸後72小時內施打MMR疫苗也有效。[2-5] (Dr. 鄭煜彬, 20190427)

關於注射MMR三合一疫苗的重要資訊，可參考麻疹、腮腺炎、德國麻疹(MMR)三合一疫苗注射懶人包

參考資料

1. https://linshibi.com/?p=13114

2. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Edition 8th, Chapter 192.

3. https://dq.yam.com/post.php?id=9813  

4. https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/YYqeuRrQq5HXvWjN_tU78Q 衛生福利部疾病管制署。

5. https://en.wikipedia.org/wiki/Measles

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我們與地震的距離：地震速報系統對外科醫師重大意義。

臺灣的地震速報系統雖然只能提前幾秒到幾十秒預測，但對於醫師已經非常有意義。有時這刀下去會不會搞砸，真的就只是與地震一兩秒的距離。

臺灣地震預測的技術已屬世界頂尖。[1]要預測地震這種突然出現的天災，本來就有科技的極限。現在公認比較準確的作法是偵測傳遞快但破壞力較小的P波(Primary wave)，迅速用光速將訊息傳到遠方，就可以在破壞力大但傳遞稍慢的S波(Secondary wave)與表面波(Surface wave)到達前知道地震。但對於震源距離較遠的地震才有可能提前數十秒，震源近的地震(例如發生在花蓮的地震)，就只能提前幾秒。[2]

P波最快，但破壞力比較慢的S波與表面波小。若能先偵測到P波，就可以在S波與表面波來襲之前先讓人們作好準備。只是這個差距往往只有幾秒到幾十秒。

但很多人對於臺灣的地震速報系統充滿質疑，例如筆者常聽到下列言論：

「只有提前兩秒知道，都還不夠我站起來逃走呢！」
「花那麼多錢，只是讓我提早幾秒被嚇到而以！」
「地震速報應該要至少提早個幾分鐘啊！我才夠把小孩老人拖到桌子下面躲好。」

這樣聽起來似乎言之成理，但筆者覺得這是沒有時常面臨「千鈞一髮」的大眾才會出現的評論。畢竟對於某些行業，多了這幾秒真的差很大。

2019年4月18日下午一點，筆者正在進行植髮手術，眼看就快取完毛囊了，當然越做越起勁。筆者一向開刀時為了避免錯過重要來電，手機一定開到最大聲。突然間，手機警鈴大作。筆者聽到立刻停下來，大約兩秒之後，整個手術房立刻劇烈地上下震動，接者又是一陣左右(好像混合上下)的晃動。

筆者心想，還好當時立刻就停下手術，避免了鑽取毛囊時遭遇地震的不必要傷害。

植髮手術或許造成的傷害還不算太大。如果今天治療的是腦部、心臟、大血管、胃腸這些輕微受損就會造成災難器官，兩秒的預警能讓醫師(包括外科醫師或是正在作導管的內科/放射科醫師)停止下刀或擊發，都可以讓病人避開不必要的傷害。

身為一名皮膚外科醫師，筆者不僅很感謝地震速報系統的設立，同時也無限期支持地震速報系統的運作！

參考資料

1. http://scweb.cwb.gov.tw/eew_demo/(中央氣象局地震測報中心)
2. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%9C%B0%E9%9C%87%E9%A0%90%E6%B8%AC (維基百科地震預測條目)

指甲矯正器普得適(podofix)簡介：兵不血刃解決捲甲的好方法

捲甲(pincer nail)除了開刀之外，還有一些不需開刀的方法，例如使用指甲矯正器，可在無痛、不出血的前提下可以迅速改善捲甲的症狀。

捲甲是指趾甲因先天骨骼異常或其他後天因素，導致指甲捲成管狀的一種症狀，往往會造成指甲附近的肉發炎腫痛，甚至長出肉芽組織。

圖一：捲甲的指甲會像鉗子一樣夾住甲床的肉，因此英文稱之為pincer nail。

過去臨床上遇到捲甲(pincer nail)(圖一)，有時在要病人劇痛的情況下開刀，把病人兩側捲曲的指甲拔掉、點燒灼劑把兩側的甲基質(matrix，製作指甲的位置)燒掉才能解決。有些進階的作法則是把整個甲床與甲基質翻開，將下面多餘的骨質清除掉，長出來的趾甲才不會被頂成凸起的樣子。總之，都是需要打麻醉藥、動刀的狀態。[1]

當然，也有不用動刀流血的作法，例如各式各樣的指甲矯正器。[2]

關於普得適(podofix)指甲矯正器

普得適(podofix)為德國設計製造的矯正器，主要是利用黏在趾甲的塑膠片，用中間的金屬絲向中間拉緊，就可以把原本捲曲的趾甲拉平。由於作業的部位都只在指甲表面，不會用到金屬勾，也不會有任何出血或疼痛的感覺。這種矯正器對於趾甲較薄、兩側有肉芽無法用矯正器勾住時特別有效。

但因為固定的方式只有黏膠，相對拉力較小，因此對於嚴重捲甲、趾甲極狹窄、需要強大拉力的情況並不適合使用。

普得適(podofix)的安裝方法

普得適(podofix)的使用方法極為簡單，全部都在趾甲面上進行，不會動到趾甲下的肉(圖二)：

1. 先把趾甲表面清乾淨，讓趾甲變薄，使矯正器的襯墊能黏牢趾甲。
2. 用速乾膠把襯墊黏上趾甲，大約壓一分鐘。
3. 將矯正器上面的鋼絲扭緊，調整適當的張力，使塑膠片被拉直。
4. 剪掉多餘鋼絲，把鐵絲斷口磨圓並用膠封好以免勾到衣服襪子。

圖二  左：普得適(podofix)剛黏好的狀況。右：剛將調整張力的鋼絲扭緊修短的狀況(尚未上膠)。

這個矯正器的結構與安裝過程雖然看似簡單，但筆者過去也曾經自己用牙科記憶金屬條配上牙科黏膠DIY(工程師的習慣...)，發現黏結性與持久性還是差很多。[3]此外操作者事先對趾甲表面的清理、黏貼的密合度、以及接下來對張力的調整還是有相當的技術成分，也很仰賴操作者的細心。

指甲矯正器普得適(podofix)的效果

普得適(podofix)指甲矯正器的效果很快，可看下列案例：

黃先生的左腳大腳趾長年受到捲甲之苦，大腳趾內側壓到會痛，考量兩側都有中等嚴重度的捲甲，筆者幫他使用普得適(podofix)矯正，讓兩側的力量都能分散。

圖三：安裝普得適(podofix)不到一週，趾甲捲曲的曲線已經變得比較平緩。

大約一個星期後黃先生回診，已經可以看到趾甲捲曲的程度已經改善，從趾甲前方看到的曲線變得比較平緩(圖三)，用力按壓原本疼痛的趾甲內側也不痛(圖四)。

圖四：一週後請病人用力壓趾甲會痛的那側，已經明顯不痛。

普得適(podofix)矯正器裝上去之後的前3-5天是矯正的黃金時間，這時候可提供張力最大，因此多數病人在7日之內疼痛就會改善。就算極嚴重、呈現管狀的捲甲，其症狀也多半在10日之內就會緩解(圖五)。

圖五：指甲矯正器對捲甲的疼痛改善很快，最慢往往也在十日內改善。

由於腳趾甲整個更新大約要12-18個月，我們若把矯正器黏在趾甲基質前緣(相對中段的部位)，大概要6個月左右才會長到前緣。因此矯正器大約能陪伴病人最多半年。但是矯正器的拉力本來就會隨著趾甲形狀漸漸恢復正常而減退，趾甲形狀改變也會影響到黏合使得矯正器容易掉落，因此到後期(至少一週後)就算提早掉了也不算可惜，算是功成身退，可以提早進行第二次矯正器的安裝。[4]

裝置完普得適(podofix)的注意事項：

1. 避免穿尖頭的鞋子，一方面避免加重捲甲，一方面避免摩擦到矯正器導致掉落。
2. 避免將腳泡到太熱的水中，可能會讓黏膠融化。
3. 避免洗完澡擦腳、穿著襪子與裙褲時勾到矯正器。[4]

參考資料
1. Clin Dermatol. 2013 Sep-Oct;31(5):516-25. doi: 10.1016/j.clindermatol.2013.06.012. Nail surgery.
2. Hautarzt. 1993 Dec;44(12):800-2. [Pincer nail. Conservative correction by attachment of a plastic brace].
3. Dermatol Surg. 2013 Oct;39(10):1520-6. doi: 10.1111/dsu.12312. Quick and easy correction of a symptomatic pincer nail using a shape memory alloy device.
4.筆者個人經驗與「 P&F問題甲】原廠資料。

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自體免疫型(非分節型)白斑的治療

非分節型白斑與自體免疫有絕對關係，治療上主要應優先使用外用/口服的免疫抑制劑與照光治療。一般這種白斑如果能及早治療就能自動恢復。但如果發生在手腳或生殖器，或是持續很久都無法讓色素恢復，還是要動用色素移植手術。

白斑可分為兩種類型：非分節型(non-segmental)與分節型(segmental)白斑。在過去的文章中，筆者已經跟大家稍微說明了這兩種類型的差異。可參考【分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！】。在開始治療前，應先分清楚自己的白斑是哪種類型，以避免無謂的恐慌、過度的檢查與治療。簡單來說：

• 非分節型白斑是自體免疫疾病，免疫抑制劑(口服/外用藥)加上照光治療效果明顯較好。[1]色素移植手術的角色比較其次，除非到最後疾病穩定，進步不大時才會考慮。
• 分節型白斑就跟自體免疫的關聯不大，[1]治療上就很仰賴皮膚外科的色素移植，口服/外用藥、照光治療效果相對差，但還是有其重要性。

剛發現自體免疫型(非分節型)白斑怎麼辦？

由於非分節型白斑跟自體免疫的關係很大，突然出現意味著有免疫細胞正在攻擊黑色素細胞，而且在全身都可能成為攻擊標的，不像分節型白斑多半只侷限在一處。[2]應該要及早接受治療，以免白斑擴散太大。自體免疫型(非分節型)白斑病人初期趕快接受治療的效果多半不錯。但如果拖太久，最後還是會跟分節性白斑一樣對藥物與照光不太有反應。[3]

自體免疫型(非分節型)白斑的治療選擇包括口服/外用/局部注射的免疫抑制劑、照光治療、以及色素移植手術。一般建議至少可以先使用外用免疫抑制劑，依序加上照光治療與口服免疫抑制劑。[2]如果效果不佳或是一開始症狀就相當嚴重，則建議可以合併上述三種治療。在所有治療中，劑量可以拉高且相對副作用少的是照光治療。精通照光治療的皮膚科醫師可以在幾乎沒有副作用的情況下讓病人很快就可感受到改善。

自體免疫型(非分節型)白斑治療的成效

自體免疫型(非分節型)白斑一旦出現，如果能夠快速給予外用/口服的免疫抑制劑與照光治療，往往可以恢復且效果很好(大家可以跟分節型白斑比較，真的快很多。可參考這篇：分節型白斑的治療)，有些人甚至可以完全恢復。可以看看下例：

易小姐從2018年11月突然發現自己的臉上與脖子出現白斑，很快就到筆者的門診求助。筆者確診白斑之後，有鑑於病人的狀況進展甚快，建議她趕快治療，最好把所有有效的治療都趕快用上去。

因此易小姐同時接受了口服與外用的免疫抑制劑，還非常認真地定時照光。效果非常好。到了2019年4月中，大約只花了五個月的時間就讓所有白斑區域的色素都恢復。雖然有些地方因為局部加強照光有點變黑，但就像雷射打完返黑經過一陣子會恢復，大部分這些色素不均的區域都會漸漸恢復正常。

然而，自體免疫型(非分節型)白斑的治療還是有極限，一般而言：

• 拖得越久，治療的效果越差。[3]。
• 不同的身體部位有效的比例也不同。一般而言效果從好到差依序為臉部>四肢>軀幹>手腳或生殖器[4]。

因此除非真的覺得外觀不重要，不然所有病人最好都能在疾病一出現就趕快開始治療。

當然，類似白斑的疾病很多，並不是長得很像就一定要當作白斑治療，可參考下列兩個案例。因此遇到色素減少應先找皮膚科醫師確診為白斑，以免接受到不必要的治療。

這位病人身上突然出大量白點，經檢查後發現是變色糠疹(pityriasis versicolor)，是一種體表黴菌感染，這類疾病照光或用免疫抑制劑不但效果不好，還可能造成惡化。

這位病人經過一次車禍前脛受傷，合併感染之後導致色素脫失。但因為其他外傷處並未發生類似狀況，病灶也一直沒有擴大，應診斷為外傷之後的疤痕。此類疤痕表皮已無黑色素細胞，因此此病人接受照光治療除了導致周圍變黑之外，並無任何效果。

何時要考慮色素移植？

對於色素回復的比例很低的手腳與生殖器，或是病灶已經持續很久，就很難單靠藥物或照光治療來改善。[3, 4]對於這類的病灶就可以考慮用色素移植手術來治療。

由於自體免疫型(非分節型)白斑不會像分節型白斑一樣很快穩定，就算發病多年之後，還是可能產生新的白斑。如果幫還不穩定的病人移植白斑，除了移植效果不佳，也可能在取色素的地方長出新的白斑。因此一般建議至少要一年以上沒有出現新的白斑，尤其是受傷處不出現白斑，才可以成為色素移植的候選人。[2]

自體免疫型(非分節型)白斑接受移植的成效可參考下列案例：

柳小姐的是自體免疫型(非分節型)白斑的患者，經過了一年多的照光與藥物治療，已經完全穩定，但手指處的白斑遲遲未見改善，因此筆者幫她安排手部色素移植。大約兩個多月後，移植的部位已經出現明顯的色素(箭頭處)，也沒有因此出現新的白斑。但同時間手部其他位置的白斑並沒有明顯改善，顯然對於這些頑固的白斑，最後還是要靠色素移植手術來治療。

參考資料

1. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):145-150. doi: 10.1016/j.det.2016.11.005. Segmental Vitiligo.
2. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):74-84. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60763-7. Epub 2015 Jan 15. Vitiligo.
3. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2012 Jun;28(3):115-9. doi: 10.1111/j.1600-0781.2012.00648.x.
Evaluation of the effect of disease duration in generalized vitiligo on its clinical response to narrowband ultraviolet B phototherapy.
4. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Aug;21(7):916-20.
Narrow-band UVB phototherapy combined with tacrolimus ointment in vitiligo: a review of 110 patients.

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分節型白斑的治療

分節型白斑初期趕快接受照光、外用/口服藥治療，仍有部分面積不須手術就會自然恢復。但到後期往往不再改善，此時應直接進行色素移植手術。

鄭煜彬  醫師  (Dr. Yu-Pin Cheng)

白斑可分為兩種類型：非分節型(non-segmental)與分節型(segmental)白斑。在過去的文章中，筆者已經跟大家稍微說明了這兩種類型的差異。可參考【分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！】。在開始治療前，應先分清楚自己的白斑是哪種類型，以避免無謂的恐慌、過度的檢查與治療。簡單來說：

• 非分節型白斑是自體免疫疾病，免疫抑制劑(口服/外用藥)加上照光治療效果明顯較好。[1]色素移植手術的角色比較其次，除非到最後疾病穩定，進步不大時才會考慮。
• 分節型白斑就跟免疫的關聯不大，[1]治療上就很仰賴皮膚外科的色素移植，口服/外用藥、照光治療效果相對差，但還是有其重要性。

剛發現分節性白斑該怎麼辦？

雖然分節性白斑很仰賴皮膚外科的色素移植，但分節性白斑剛出現時，是否一開始就要皮膚外科出馬，直接移植下去呢？

筆者是有大量色素移植經驗的皮膚外科醫師，但在這種情況下卻不建議這麼做。因為有些人在急性期接受色素移植之後，色素可能不太容易長上去或是會被破壞，或是白斑的周圍還會進一步擴張。反而很多人經過免疫抑制劑與照光的治療之後，還會從邊緣恢復一些色素。因為色素移植畢竟有相當的成本，不妨先等急性期過去，分節型白斑的活性已經穩定，該長的色素都長出之後再進行色素移植，會是最有效益的做法。

過去的文獻也顯示雖然分節型白斑對於單獨使用外用/口服藥物(包括類固醇與非類固醇)、或照光治療的反應不太好，不像非分節型白斑這麼明顯，但急性期合併使用外用/口服藥物與照光仍能發揮一些作用。[2]有些急性期、輕微的分節型白斑甚至可以不經移植完全恢復，至少也會變小。[3, 4]

分節性白斑急性期治療的成效

分節性白斑在急性期趕快治療，還是有相當的成效，不妨看看下例：

杜先生(化名)於2018年年尾發現臉部左邊出現了白斑，聽了友院的醫師介紹趕快來找筆者。筆者考量白斑相當分散，而且看起來還在擴散，因此建議病人先接受照光與外用/口服的免疫抑制劑。由於使用的口服免疫抑制劑使用的量甚少，杜先生也欣然接受了。

大約只過了兩個多月，就可以發現白斑面積已經不再擴大，甚至還收復了一些白斑區域，幾塊小的白斑甚至完全消失。由於皮膚科對於照光的副作用相當謹慎，病人正常皮膚的膚色也沒有變黑。但因為多數的分節型白斑恢復到一定程度就會停滯不前，接下來就開始建議杜先生開始進行眉毛附近與額頭的色素移植。

分節型白斑多久之後會穩定？

分節型白斑不像非分節型白斑終其一生都可能會蔓延或復發，大多數的病人都會快速穩定。根據過去文獻，85.4%的病人在一年內就會穩定，甚至有16.7%的病人在分節性白斑出現幾天之內就趨於穩定[5]。但這不表示病人絕對不會復發，在另一個研究中，大約有21.8%的病人在四年之後可能會復發。[6]還好分節型白斑多半只侷限在部分位置，不會像非分節型白斑可能遍布到全身或在受傷處出現。

一般只要出現白毛(leucotrichia)，大概表示分節型白斑已經穩定，不太會再擴散，就可以考慮色素移植手術。[3]

分節型白斑色素移植的成效

色素移植的方法有很多種，包括水泡移植/cellutome微型水泡移植、穿片/真皮移植、毛髮色素移植、黑色素細胞移植。關於黑色素移植的作法，可參考【白斑治療的最後一哩路：黑色素移植手術】。整體而言，分節型白斑的移植成效非常好，可看看下例：

房先生(化名)是典型的分節型白斑患者，白斑分布於嘴巴附近有長鬍鬚的地方。先前多次使用水泡移植，卻因為嘴部動作很多，無法好好固定移植的皮膚而失敗。最後筆者運用自己擅長的植髮/植鬍手術，移植有黑色素的毛囊到這些白斑處(2016/07/07)。經過了兩年半之後(2019/01/29)，色素已經幾乎完全恢復，色差也逐漸消失。

移植完色素是否可以照光？

過去很多醫師、網頁、教科書會請白斑病人盡量不要照光。當時會這樣建議的理由是因為很多白斑病人照太陽光並不會讓色素恢復，反而會讓正常皮膚更黑，使色差更為明顯。但是分節型白斑一旦經過移植之後，適度的陽光曝曬會移植過去的黑色素細胞儘快恢復活性，反而可以減少色差。

說到這個就要再說一下先前房先生的經驗。筆者幫他植完色素，經過了將近兩年之後(2018/05/02)，回來看診發現很多地方的色素還是沒恢復，後來才知道房先生由於工作關係並沒有規律地照光。因此筆者下了通牒，請他務必規律照光，並請他週末時要盡量出門曬太陽。果然經過半年之後，植鬍處的白斑已經都被色素填滿。

所以一旦移植之後，就要聽醫師的話好好照光。

看到房先生2019/01/29的最後成果，應該沒人相信半年前(2018/05/02)他的白斑還看起來非常明顯。直到他開始積極照光，移植效果才在半年內迅速顯現。

參考資料

1. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):145-150. doi: 10.1016/j.det.2016.11.005.
Segmental Vitiligo.
2. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013;29(2):103–5.The effectiveness of early treatment in segmental vitiligo: retrospective
study according to disease duration.
3. Lancet 2015;386(9988):74–84. Vitiligo.
4. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):76–82. Combination therapy with 308-nm excimer laser, topical tacrolimus, and short-term systemic corticosteroids for segmental vitiligo: a retrospective study of 159 patients.
5. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25(6):673–8. Different phenotypes of segmental vitiligo based
on a clinical observational study.
6. Ann Dermatol 2014;26(1):61–5. Clinical course of segmental vitiligo: a retrospective study of eighty-seven patients.

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