甲床分離：熟悉、常見、卻又難解的問題

甲床分離(onycholysis)可能是物理性傷害、藥物、職業傷害、乾癬/汗皰疹、與甲床腫瘤所致。雖然大多會自行恢復，但有些需要進一步治療，否則會持續數個月以上。甲床分離持續越久，就會越難回復原狀。

甲床分離是相當常見但不一定很好解決的疾病。這種變化雖然大多無害，卻會造成外觀上的困擾，也常被誤以為是灰指甲。其實甲床分離只有一部分可能伴隨念珠菌或其他黴菌感染，對於沒有黴菌感染的人，使用抗黴菌藥再久也不會改善(1)。因此先找皮膚專科醫師診斷甲床分離的原因是處理這個問題的第一要務。

由於手腳指甲的狀況差異甚大，一般討論甲床分離會將手腳指甲分開討論(1)。

造成手指甲床分離的原因

物理性傷害

手指甲床分離的常見原因是物理性傷害(1)，這些外傷往往一開始只會造成指甲末端的小範圍分離。一般情況下會自行恢復，但由於很多人會忍不住想去把這裡挖乾淨，就會導致分離面積漸漸被撐大，最後發展到很嚴重的程度(圖一)。

由於我們的手每天都會碰水，這個分離的小空間就成了水分積聚的位置，也會誘發其他微生物的增生，例如白色念珠菌(Candida albicans)(圖二)與綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，前者也會造成慢性甲溝炎，後者則會造成綠甲症(圖三)。腳趾甲因為比手更容易受到撞擊擠壓，甲床分離的原因絕大多數都是物理性傷害(1)。

圖一：圖片左邊食指的甲床分離原本面積很小，但因為病人長期清理縫隙，最後變成了大片甲床分離。

圖二：長期碰水的病人，產生的甲床分離常會伴隨念珠菌孳生，甲床下會有皮屑累積，有點類似灰指甲。

圖三；甲床分離伴隨綠膿桿菌增生，產生綠甲症。

職業造成的急慢性甲溝炎

許多指甲使用的產品會造成過敏性接觸性皮膚炎，例如美甲用的甲基丙烯酸甲酯單體(methyl methacrylate monomer)、甲醛(formaldehyde)、指甲底塗層/硬化劑、人造指甲用的聚合2-乙基氰基丙烯酸酯粘合劑(polymerized 2-ethylcyanoacrylate adhesive)、指甲油等等(1)。

其他像是汽油、除漆劑、雙氰胺(dicyandiamide)，硫代乙醇酸酯(thioglycolate)，各種溶劑和羥胺硫酸鹽(hydroxylamine sulphate)顯色劑也容易造成過敏性接觸性皮膚炎(1)。

另外一類的病人不一定會接觸的上列化學成分，卻常會接觸到水(例如餐飲業)，某些酸類或鹼類，則會造成刺激性接觸性皮膚炎，會在指甲附近產生增厚的皮屑或角質(圖四)。

圖四：長期碰水導致刺激性接觸性皮膚炎，造成甲床分離與慢性甲溝炎。

口服/外用藥造成的光毒性

有一些藥物遇到光會產生電子躍遷反應，放出大量氧化物造成光毒性，例如使用四環黴素、化療藥物、光敏感劑(例如乾癬使用的psoralen)(圖五)、抗精神病藥物、抗黴菌劑等藥物(2)，都可能造成光毒性。

圖五：這位病人沒有上述不良習慣，但因為某些疾病正在使用感光劑，指甲就出現了甲床分離。

乾癬與汗皰疹

乾癬常常會影響到甲床，產生角質增生或膿皰就會造成甲床分離(1)(圖六)。汗皰疹則是一種會產生很多水泡的濕疹，偶而長到甲床時也會造成甲床分離。

圖六：乾癬如果長到甲床，就會造成甲床分離。

甲床的腫瘤

甲床出現鱗狀細胞癌、黑色素瘤(圖七)惡性腫瘤，或是其他良性腫瘤時也會造成甲床分離(1)，如果把分離的指甲剪掉，就可以看到甲床上有異常的組織。然而這類案例相對少見，不需過度緊張，最好由皮膚專科醫師認定之後再進行手術。

圖七：甲床黑色素瘤的病人，一開始出現甲床分離，把分離的甲床清除後發現下面有腫瘤。

造成腳趾甲床分離的原因

如前所述，腳趾甲甲床分離最常見的原因還是外傷(圖八)，尤其是不合腳的鞋子的磨擦撞擊所致。除此之外，很多人由於兩腳扁平足的程度不一樣，也會導致某隻腳的趾甲容易遭受外傷，會有不對稱的甲床分離出現(4)。

至於手指甲會出現的乾癬、汗皰疹、腫瘤一樣可能造成腳趾甲甲床分離，但比例相對較低。

圖八：腳趾的甲床分離除了少數為乾癬或汗皰疹造成之外，絕大多數都是外傷所致。

治療甲床分離的方法

甲床分離治療的原則是先排除其他甲床的皮膚病，要先控制或治癒這些疾病才可能改善分離的狀況。因此必要時可以先收集指甲或甲床下的碎屑檢查是否有真菌感染，如果檢出黴菌或念珠菌應先使用抗黴菌藥治療；如果有發炎則應該先消炎；如果是腫瘤或其他異常結構讓指甲無法貼上甲床，則應該以外科方式(例如手術或電燒)除去這些構造。

倘若沒有上述疾病，則應該盡量減少外來創傷，避免接觸水與環境中的刺激才會使甲床分離痊癒。但有更多人是慢性的物理性傷害或是職業造成的慢性甲溝炎，這些問題往往病人不自覺也無意改善，就可能造成甲床長期分離，最後變得難以治療。

臨床上還有些方法可以協助甲床分離恢復。這些做法包括：

1. 剪掉指甲分離的部分，每2週重複一次，直到指甲黏回去。這樣減少指甲分離範圍可以讓水分不容易積聚在小縫隙中，也比較不會讓病人想要一直去清分離的地方。

2. 每次碰水後應該徹底擦乾甲床分離的地方，也可以用吹風機吹乾。

3. 使用局部消毒液，例如每天早晚各點一次2-4％百里酚(thymol)的氯仿或絕對酒精溶液在暴露的甲床，有助於預防感染。

4. 有綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)存在時，每天早晚各點一次次氯酸鈉(Sodium hypochlorite)溶液在指甲周圍以去除之。

5. 避免過度清理指甲下方的空間，這會導致甲床分離的區域擴張。

6. 穿戴橡膠手套工作時要在內層多戴一層棉手套，避免手汗積聚在甲床下。

7. 在甲床分離修復後的三個月內避免使用指甲彩妝或戴人工指甲。

8. 可以常用凡士林或其他護手霜擦在甲摺，保護受損區域。

如能治好甲床問題，並且嚴格遵循上述原則，甲床就會隨著指甲成長漸漸向前收復失土。例如下列案例，請病人先擦藥治好甲床附近發炎，避免清指甲、過度碰水、洗完澡用吹風機吹乾，三個星期後就發現分離面積顯著縮小(圖九、十)。

圖九：治療前，甲床分離超過指甲長度的一半。

圖十：治好濕疹，請病人別再清指甲，洗手洗澡後保持乾燥，三周後分離部分已經縮減了20-30%。

如想看其他治療案例，也可以點閱一樣是皮專醫師的蔡逸群醫師治療實例。

甲床分離的病程

甲床分離大多是暫時性的狀況。但促進指甲儘快重新附著甲床相當重要，否則甲床逐漸角質化，會產生類似指尖的指紋，甲床的結構則會消失。在這種情況下指甲就不會再粘附在甲床上。一般認為甲床分離拖了越久，越不可能恢復。

參考資料

(1) J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 May;29(5):848-53. doi: 10.1111/jdv.12862. Epub 2014 Dec 16. Finger and toenail onycholysis.
(2) 這些藥物包括tetracycline與其衍生物, capecitabine, & 5-fluorouracil, paclitaxel, psoralens, aminolevulinic acid, aripiprazole, olanzapine, griseofulvin 14 and oral contraceptives.
(3) Dermatol Clin. 2015 Apr;33(2):175-83. doi: 10.1016/j.det.2014.12.001. Tips to treat the 5 most common nail disorders: brittle nails, onycholysis, paronychia, psoriasis, onychomycosis.
(4) Skin Med 2012; 10: 1–5. The asymmetric gait toenail unit sign (AGNUS), fungus negative, produced by an asymmetric walking gait that could be correctable in early life.