嚴重捲甲的二階段矯治

嚴重捲甲可進行二階段矯正，之後可以用維持型的矯正器來保持成果。

捲甲有程度上的差別。大部分的捲甲只要一階段矯正就可恢復到接近正常形狀，但有些形狀太誇張的就需要兩階段矯正。

鄒小姐是筆者遇過捲甲最嚴重的患者之一。她的腳趾甲內側捲曲到幾乎快把甲床的肉夾斷了。

圖1：極嚴重的捲甲，一側的甲板緊緊插進甲床。

由於實在太痛，她決定接受趾甲矯正器的治療，但一開始就遭到很大的困難，因為甲板緊緊插進甲床(圖1箭頭處)，COMBIPed的勾子根本勾不到趾甲的邊緣。


不過問題終究要解決，根據過去經驗，筆者為鄒小姐提出了兩個方案：

1. 先手術拔除部分捲入的趾甲，之後再安裝矯正器(圖2)。

2. 先以無勾的Podofix稍微拉開甲板邊緣，之後再進行COMBIPed的安裝。

圖2：傳統移除部分甲板的手術，勢必需要麻醉才可進行。

後來鄒小姐覺得既然一開始就決定使用不須見血的趾甲矯正器，還是先別動刀好了。因此接受了筆者的第二個提議。

圖3：第一期Podofix矯正之後，雖然捲曲依然嚴重，但箭頭處已經不會緊緊插入甲床，提供了COMBIPed矯正的空間。

第一期Podofix矯正完成之後，捲曲的情況依然嚴重，但原本緊緊掐住甲床的甲板已被撐開一點，意味著COMBIPed已經可以見縫插針，勾住趾甲的邊緣(圖3)。雖然距離正常的趾甲還有很長的距離，但疼痛感已經明顯減少。鄒小姐相當滿意，決定一不作二不休，進行第二階段COMBIPed的矯正。

圖4：第二階段COMBIPeded安裝之後，可看出甲板已被撐開而變寬。

圖5：安裝COMBIPeded約兩個月後，可看出矯正器後方的趾甲都已經變為正常形狀，原本變形增厚的甲板也漸漸變薄。

第二期COMBIPed的矯正結果無疑地相當成功，當天固定住COMBIPed後，趾甲已經被明顯撐開(圖4)。第二次鄒小姐來到門診時，右腳大腳趾的的趾甲已經變成正常的拱形了(圖5)。

由此可知，對於這種相當誇張的嵌甲，可以藉由不帶勾的Podofix先打頭陣，讓甲板邊緣稍微翻出之後，再裝上帶勾的COMBIPed，還是可以在完全不出血的前提下完成趾甲矯正。

鄒小姐的趾甲變回正常形狀後，接下來就可以用維持型的矯正器保持戰果，就不怕趾甲再把甲床夾住了。

參考資料
1. 指甲矯正器普得適(podofix)簡介：兵不血刃解決捲甲的好方法
2. 指甲矯正器康必沛得(COMBIped)簡介：迅速緩解嚴重捲甲或嵌甲/凍甲的好方法

指甲矯正器康必沛得(COMBIped)簡介：迅速緩解嚴重捲甲或嵌甲/凍甲的好方法

朱建和醫師(Dr. Chien-Ho Chu)/鄭煜彬醫師(Dr. Yu-Pin Cheng)

捲甲(pincer nail)、嵌甲/凍甲(ingrown nail)除了開刀之外，還有一些不需開刀的方法，例如使用指甲矯正器，可在非侵入的前提下迅速改善上述趾甲問題的症狀。

捲甲(pincer nail)是指趾甲因先天骨骼異常或其他後天因素，導致指甲捲成管狀的一種症狀；嵌甲/凍甲(ingrown nail)(圖一)則是趾甲天生太寬、後天修剪方式不良(圖二)、反覆外傷、太會流汗或足部衛生狀況不好，導致趾甲插到附近的肉。兩者往往會造成指甲附近的肉發炎腫痛，甚至長出肉芽組織。[1, 2]

圖一：病人的趾甲嚴重內嵌(嵌甲)，外側出現了嚴重的肉芽。此外，病人修剪趾甲的方式也很有問題，修剪得太深，使得趾甲兩側無法露出，更容易被附近的肉包住而惡化。

圖二：錯誤的趾甲修剪方式與正確的修剪方式(平修)。

過去臨床上遇到捲甲或嵌甲/凍甲，有時如果肉芽遲遲不消，甚至要在病人還有肉芽的情況下開刀，把病人兩側捲曲的指甲拔掉、點燒灼劑把兩側的甲基質(matrix，製作指甲的位置)燒掉才能解決。對於捲甲，有些進階作法則是把整個甲床與甲基質翻開，將下面多餘的骨質清除掉，長出來的趾甲才不會被頂成凸起的樣子。總之，都是需要打麻醉藥、動刀的作法。[1, 2]

當然，也有不用動刀流血的作法，例如各式各樣的指甲矯正器。[3]

關於康必沛得(COMBIped)指甲矯正器

康必沛得(COMBIped)為德國設計製造的矯正器，主要是利用一根有彈性的鋼絲，勾住捲甲或嵌甲/凍甲的邊緣，藉由鋼絲回彈的力量將捲甲拉開。康必沛得矯正器有一個小金屬勾，拉力也明顯強得多。此外由於鋼絲的長度可以自由裁剪，因此就算遇到非常窄小的趾甲也能夠充分矯正，因此對於嚴重捲甲或嵌甲/凍甲、趾甲極狹窄、需要強大拉力的情況特別有效，被認為是效果好且使用範圍較廣泛的矯正器。

康必沛得(COMBIped)主要矯正單邊捲甲或嵌甲/凍甲，另一側的趾甲問題雖然因為反作用力原理也會稍微被矯正到，但效果終究較差。因此如果同時要矯正同一根趾頭兩側的捲甲或嵌甲/凍甲，就需要兩側各使用一個矯正器。然而這種情況下的矯正力量就會遠比先前提到的普得適(podofix)強大很多。

康必沛得(COMBIped)雖然有金屬勾，但只勾趾甲板不會勾到肉，安裝過程完全不需要麻醉。由於拉力強大，有些人剛開始使用時趾甲會有很輕微的不適感，但捲甲或嵌甲/凍甲造成的疼痛同時會很快消失。在利大於弊的情況下，大部分的人都能充分感受到其效益。

康必沛得(COMBIped)的安裝方法

康必沛得(COMBIped)的安裝方法極為簡單，全部都在趾甲面上進行，不會動到趾甲下的肉(圖三)：

1. 先把趾甲表面清乾淨，讓趾甲變薄。
2. 將康必沛得(COMBIped)的鋼絲捲起，剪掉多餘鋼絲，做成一個小勾。
3. 將小勾勾緊趾甲邊緣，盡量將小勾往趾甲基質的方向推。
4. 用速乾膠把襯墊黏上趾甲，大約壓一分鐘。
5. 剪掉襯墊上多餘的部分，將不平的部分磨平，並用膠把襯墊封好。

圖三：康必沛得(COMBIped)剛黏好的狀況。

這個矯正器的結構與安裝過程雖然看似簡單，但筆者過去也曾經自己用牙科記憶金屬條配上牙科黏膠DIY(工程師的習慣...)，發現黏結性與持久性還是差很多，尤其是康必沛得(COMBIped)金屬勾的部分，可提供的拉力明顯較好。[4]要將小勾調整到勾得住趾甲卻不會勾到肉，有相當的技術成分，也很仰賴操作者的細心。

指甲矯正器康必沛得(COMBIped)的效果

康必沛得(COMBIped)指甲矯正器的效果很明顯，可看下列案例：

這位病人的左腳大腳趾有嚴重的嵌甲/凍甲，趾甲長年一直頂到肉，已經長出了明顯的肉芽組織，大腳趾外側壓到會劇痛。(圖四)考量外側症狀特別明顯，朱建和醫師幫他病人先安裝了一次普得適(podofix)(另一種矯正器)，但由於外側(圖片右邊)症狀太嚴重，後來改在外側安裝康必沛得(COMBIped)矯正，讓外側趾甲插入的力量能緩解(圖五)，也請病人改變趾甲修剪的方式，不要將兩側修圓，改為平修。

圖四：安裝康必沛得(COMBIped)之前，趾甲邊的肉芽與腫脹相當明顯。

大約三個多月回診之後，趾甲外側的肉芽已經悉數消退，從趾甲前方看到的曲線變得比較平緩，趾甲兩側邊緣不再修圓，改成平剪，但壓到也幾乎不痛了(圖五)。

圖五：三個月後病人趾甲邊緣的肉芽都已消退，趾甲變得較平緩。改變趾甲修剪方式後趾甲兩側的前緣充分露出，但卻不會疼痛。

康必沛得(COMBIped)矯正器裝上去之後的前3-5天是矯正的黃金時間，這時候可提供張力最大，因此多數病人在7日之內疼痛就會改善。就算極嚴重、呈現管狀的捲甲，其症狀也多半在10日之內就會緩解(圖六)。

圖六：指甲矯正器對捲甲的疼痛改善很快，最慢往往也在十日內改善。

由於腳趾甲整個更新大約要12-18個月，而康必沛得(COMBIped)的金屬勾一般大約勾在相對中段的部位，大概至少要6個月左右才會長到前緣。因此矯正器約能陪伴病人半年。但是矯正器的拉力本來就會隨著趾甲形狀漸漸恢復正常而減退，趾甲形狀受矯正後從拱形變平也會導致金屬勾鬆動，使得矯正器容易掉落，因此到後期(3-5天後)就算提早掉了也不算可惜，算是功成身退，可以提早進行第二次矯正器的安裝。[5]

裝置完康必沛得(COMBIped)的注意事項(與普得適(podofix)一樣)：

1. 避免穿尖頭的鞋子，一方面避免加重捲甲或嵌甲/凍甲，一方面避免摩擦到矯正器導致掉落。
2. 避免將腳泡到太熱的水中，可能會讓黏膠融化。
3. 避免洗完澡擦腳、穿著襪子與裙褲時勾到矯正器。[5]

關於另一種矯正器普得適(podofix)，可參考另一篇文章「指甲矯正器普得適(podofix)簡介：兵不血刃解決捲甲的好方法」。

參考資料

1. Am Fam Physician. 2009 Feb 15;79(4):303-8. Management of the ingrown toenail.
2. Clin Dermatol. 2013 Sep-Oct;31(5):516-25. doi: 10.1016/j.clindermatol.2013.06.012. Nail surgery.
3. Hautarzt. 1993 Dec;44(12):800-2. [Pincer nail. Conservative correction by attachment of a plastic
brace].
4. Dermatol Surg. 2013 Oct;39(10):1520-6. doi: 10.1111/dsu.12312. Quick and easy correction of a symptomatic pincer nail using a shape memory alloy device.
5.筆者們個人經驗與「 P&F問題甲】原廠資料。

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指甲矯正器普得適(podofix)簡介：兵不血刃解決捲甲的好方法

捲甲(pincer nail)除了開刀之外，還有一些不需開刀的方法，例如使用指甲矯正器，可在無痛、不出血的前提下可以迅速改善捲甲的症狀。

捲甲是指趾甲因先天骨骼異常或其他後天因素，導致指甲捲成管狀的一種症狀，往往會造成指甲附近的肉發炎腫痛，甚至長出肉芽組織。

圖一：捲甲的指甲會像鉗子一樣夾住甲床的肉，因此英文稱之為pincer nail。

過去臨床上遇到捲甲(pincer nail)(圖一)，有時在要病人劇痛的情況下開刀，把病人兩側捲曲的指甲拔掉、點燒灼劑把兩側的甲基質(matrix，製作指甲的位置)燒掉才能解決。有些進階的作法則是把整個甲床與甲基質翻開，將下面多餘的骨質清除掉，長出來的趾甲才不會被頂成凸起的樣子。總之，都是需要打麻醉藥、動刀的狀態。[1]

當然，也有不用動刀流血的作法，例如各式各樣的指甲矯正器。[2]

關於普得適(podofix)指甲矯正器

普得適(podofix)為德國設計製造的矯正器，主要是利用黏在趾甲的塑膠片，用中間的金屬絲向中間拉緊，就可以把原本捲曲的趾甲拉平。由於作業的部位都只在指甲表面，不會用到金屬勾，也不會有任何出血或疼痛的感覺。這種矯正器對於趾甲較薄、兩側有肉芽無法用矯正器勾住時特別有效。

但因為固定的方式只有黏膠，相對拉力較小，因此對於嚴重捲甲、趾甲極狹窄、需要強大拉力的情況並不適合使用。

普得適(podofix)的安裝方法

普得適(podofix)的使用方法極為簡單，全部都在趾甲面上進行，不會動到趾甲下的肉(圖二)：

1. 先把趾甲表面清乾淨，讓趾甲變薄，使矯正器的襯墊能黏牢趾甲。
2. 用速乾膠把襯墊黏上趾甲，大約壓一分鐘。
3. 將矯正器上面的鋼絲扭緊，調整適當的張力，使塑膠片被拉直。
4. 剪掉多餘鋼絲，把鐵絲斷口磨圓並用膠封好以免勾到衣服襪子。

圖二  左：普得適(podofix)剛黏好的狀況。右：剛將調整張力的鋼絲扭緊修短的狀況(尚未上膠)。

這個矯正器的結構與安裝過程雖然看似簡單，但筆者過去也曾經自己用牙科記憶金屬條配上牙科黏膠DIY(工程師的習慣...)，發現黏結性與持久性還是差很多。[3]此外操作者事先對趾甲表面的清理、黏貼的密合度、以及接下來對張力的調整還是有相當的技術成分，也很仰賴操作者的細心。

指甲矯正器普得適(podofix)的效果

普得適(podofix)指甲矯正器的效果很快，可看下列案例：

黃先生的左腳大腳趾長年受到捲甲之苦，大腳趾內側壓到會痛，考量兩側都有中等嚴重度的捲甲，筆者幫他使用普得適(podofix)矯正，讓兩側的力量都能分散。

圖三：安裝普得適(podofix)不到一週，趾甲捲曲的曲線已經變得比較平緩。

大約一個星期後黃先生回診，已經可以看到趾甲捲曲的程度已經改善，從趾甲前方看到的曲線變得比較平緩(圖三)，用力按壓原本疼痛的趾甲內側也不痛(圖四)。

圖四：一週後請病人用力壓趾甲會痛的那側，已經明顯不痛。

普得適(podofix)矯正器裝上去之後的前3-5天是矯正的黃金時間，這時候可提供張力最大，因此多數病人在7日之內疼痛就會改善。就算極嚴重、呈現管狀的捲甲，其症狀也多半在10日之內就會緩解(圖五)。

圖五：指甲矯正器對捲甲的疼痛改善很快，最慢往往也在十日內改善。

由於腳趾甲整個更新大約要12-18個月，我們若把矯正器黏在趾甲基質前緣(相對中段的部位)，大概要6個月左右才會長到前緣。因此矯正器大約能陪伴病人最多半年。但是矯正器的拉力本來就會隨著趾甲形狀漸漸恢復正常而減退，趾甲形狀改變也會影響到黏合使得矯正器容易掉落，因此到後期(至少一週後)就算提早掉了也不算可惜，算是功成身退，可以提早進行第二次矯正器的安裝。[4]

裝置完普得適(podofix)的注意事項：

1. 避免穿尖頭的鞋子，一方面避免加重捲甲，一方面避免摩擦到矯正器導致掉落。
2. 避免將腳泡到太熱的水中，可能會讓黏膠融化。
3. 避免洗完澡擦腳、穿著襪子與裙褲時勾到矯正器。[4]

參考資料
1. Clin Dermatol. 2013 Sep-Oct;31(5):516-25. doi: 10.1016/j.clindermatol.2013.06.012. Nail surgery.
2. Hautarzt. 1993 Dec;44(12):800-2. [Pincer nail. Conservative correction by attachment of a plastic brace].
3. Dermatol Surg. 2013 Oct;39(10):1520-6. doi: 10.1111/dsu.12312. Quick and easy correction of a symptomatic pincer nail using a shape memory alloy device.
4.筆者個人經驗與「 P&F問題甲】原廠資料。

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甲床分離：熟悉、常見、卻又難解的問題

甲床分離(onycholysis)可能是物理性傷害、藥物、職業傷害、乾癬/汗皰疹、與甲床腫瘤所致。雖然大多會自行恢復，但有些需要進一步治療，否則會持續數個月以上。甲床分離持續越久，就會越難回復原狀。

甲床分離是相當常見但不一定很好解決的疾病。這種變化雖然大多無害，卻會造成外觀上的困擾，也常被誤以為是灰指甲。其實甲床分離只有一部分可能伴隨念珠菌或其他黴菌感染，對於沒有黴菌感染的人，使用抗黴菌藥再久也不會改善(1)。因此先找皮膚專科醫師診斷甲床分離的原因是處理這個問題的第一要務。

由於手腳指甲的狀況差異甚大，一般討論甲床分離會將手腳指甲分開討論(1)。

造成手指甲床分離的原因

物理性傷害

手指甲床分離的常見原因是物理性傷害(1)，這些外傷往往一開始只會造成指甲末端的小範圍分離。一般情況下會自行恢復，但由於很多人會忍不住想去把這裡挖乾淨，就會導致分離面積漸漸被撐大，最後發展到很嚴重的程度(圖一)。

由於我們的手每天都會碰水，這個分離的小空間就成了水分積聚的位置，也會誘發其他微生物的增生，例如白色念珠菌(Candida albicans)(圖二)與綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，前者也會造成慢性甲溝炎，後者則會造成綠甲症(圖三)。腳趾甲因為比手更容易受到撞擊擠壓，甲床分離的原因絕大多數都是物理性傷害(1)。

圖一：圖片左邊食指的甲床分離原本面積很小，但因為病人長期清理縫隙，最後變成了大片甲床分離。

圖二：長期碰水的病人，產生的甲床分離常會伴隨念珠菌孳生，甲床下會有皮屑累積，有點類似灰指甲。

圖三；甲床分離伴隨綠膿桿菌增生，產生綠甲症。

職業造成的急慢性甲溝炎

許多指甲使用的產品會造成過敏性接觸性皮膚炎，例如美甲用的甲基丙烯酸甲酯單體(methyl methacrylate monomer)、甲醛(formaldehyde)、指甲底塗層/硬化劑、人造指甲用的聚合2-乙基氰基丙烯酸酯粘合劑(polymerized 2-ethylcyanoacrylate adhesive)、指甲油等等(1)。

其他像是汽油、除漆劑、雙氰胺(dicyandiamide)，硫代乙醇酸酯(thioglycolate)，各種溶劑和羥胺硫酸鹽(hydroxylamine sulphate)顯色劑也容易造成過敏性接觸性皮膚炎(1)。

另外一類的病人不一定會接觸的上列化學成分，卻常會接觸到水(例如餐飲業)，某些酸類或鹼類，則會造成刺激性接觸性皮膚炎，會在指甲附近產生增厚的皮屑或角質(圖四)。

圖四：長期碰水導致刺激性接觸性皮膚炎，造成甲床分離與慢性甲溝炎。

口服/外用藥造成的光毒性

有一些藥物遇到光會產生電子躍遷反應，放出大量氧化物造成光毒性，例如使用四環黴素、化療藥物、光敏感劑(例如乾癬使用的psoralen)(圖五)、抗精神病藥物、抗黴菌劑等藥物(2)，都可能造成光毒性。

圖五：這位病人沒有上述不良習慣，但因為某些疾病正在使用感光劑，指甲就出現了甲床分離。

乾癬與汗皰疹

乾癬常常會影響到甲床，產生角質增生或膿皰就會造成甲床分離(1)(圖六)。汗皰疹則是一種會產生很多水泡的濕疹，偶而長到甲床時也會造成甲床分離。

圖六：乾癬如果長到甲床，就會造成甲床分離。

甲床的腫瘤

甲床出現鱗狀細胞癌、黑色素瘤(圖七)惡性腫瘤，或是其他良性腫瘤時也會造成甲床分離(1)，如果把分離的指甲剪掉，就可以看到甲床上有異常的組織。然而這類案例相對少見，不需過度緊張，最好由皮膚專科醫師認定之後再進行手術。

圖七：甲床黑色素瘤的病人，一開始出現甲床分離，把分離的甲床清除後發現下面有腫瘤。

造成腳趾甲床分離的原因

如前所述，腳趾甲甲床分離最常見的原因還是外傷(圖八)，尤其是不合腳的鞋子的磨擦撞擊所致。除此之外，很多人由於兩腳扁平足的程度不一樣，也會導致某隻腳的趾甲容易遭受外傷，會有不對稱的甲床分離出現(4)。

至於手指甲會出現的乾癬、汗皰疹、腫瘤一樣可能造成腳趾甲甲床分離，但比例相對較低。

圖八：腳趾的甲床分離除了少數為乾癬或汗皰疹造成之外，絕大多數都是外傷所致。

治療甲床分離的方法

甲床分離治療的原則是先排除其他甲床的皮膚病，要先控制或治癒這些疾病才可能改善分離的狀況。因此必要時可以先收集指甲或甲床下的碎屑檢查是否有真菌感染，如果檢出黴菌或念珠菌應先使用抗黴菌藥治療；如果有發炎則應該先消炎；如果是腫瘤或其他異常結構讓指甲無法貼上甲床，則應該以外科方式(例如手術或電燒)除去這些構造。

倘若沒有上述疾病，則應該盡量減少外來創傷，避免接觸水與環境中的刺激才會使甲床分離痊癒。但有更多人是慢性的物理性傷害或是職業造成的慢性甲溝炎，這些問題往往病人不自覺也無意改善，就可能造成甲床長期分離，最後變得難以治療。

臨床上還有些方法可以協助甲床分離恢復。這些做法包括：

1. 剪掉指甲分離的部分，每2週重複一次，直到指甲黏回去。這樣減少指甲分離範圍可以讓水分不容易積聚在小縫隙中，也比較不會讓病人想要一直去清分離的地方。

2. 每次碰水後應該徹底擦乾甲床分離的地方，也可以用吹風機吹乾。

3. 使用局部消毒液，例如每天早晚各點一次2-4％百里酚(thymol)的氯仿或絕對酒精溶液在暴露的甲床，有助於預防感染。

4. 有綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)存在時，每天早晚各點一次次氯酸鈉(Sodium hypochlorite)溶液在指甲周圍以去除之。

5. 避免過度清理指甲下方的空間，這會導致甲床分離的區域擴張。

6. 穿戴橡膠手套工作時要在內層多戴一層棉手套，避免手汗積聚在甲床下。

7. 在甲床分離修復後的三個月內避免使用指甲彩妝或戴人工指甲。

8. 可以常用凡士林或其他護手霜擦在甲摺，保護受損區域。

如能治好甲床問題，並且嚴格遵循上述原則，甲床就會隨著指甲成長漸漸向前收復失土。例如下列案例，請病人先擦藥治好甲床附近發炎，避免清指甲、過度碰水、洗完澡用吹風機吹乾，三個星期後就發現分離面積顯著縮小(圖九、十)。

圖九：治療前，甲床分離超過指甲長度的一半。

圖十：治好濕疹，請病人別再清指甲，洗手洗澡後保持乾燥，三周後分離部分已經縮減了20-30%。

如想看其他治療案例，也可以點閱一樣是皮專醫師的蔡逸群醫師治療實例。

甲床分離的病程

甲床分離大多是暫時性的狀況。但促進指甲儘快重新附著甲床相當重要，否則甲床逐漸角質化，會產生類似指尖的指紋，甲床的結構則會消失。在這種情況下指甲就不會再粘附在甲床上。一般認為甲床分離拖了越久，越不可能恢復。

參考資料

(1) J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 May;29(5):848-53. doi: 10.1111/jdv.12862. Epub 2014 Dec 16. Finger and toenail onycholysis.
(2) 這些藥物包括tetracycline與其衍生物, capecitabine, & 5-fluorouracil, paclitaxel, psoralens, aminolevulinic acid, aripiprazole, olanzapine, griseofulvin 14 and oral contraceptives.
(3) Dermatol Clin. 2015 Apr;33(2):175-83. doi: 10.1016/j.det.2014.12.001. Tips to treat the 5 most common nail disorders: brittle nails, onycholysis, paronychia, psoriasis, onychomycosis.
(4) Skin Med 2012; 10: 1–5. The asymmetric gait toenail unit sign (AGNUS), fungus negative, produced by an asymmetric walking gait that could be correctable in early life. 

為什麼我的指甲長那麼慢？--影響指甲生長的營養素與藥物

要增加指甲生長的速度，可以先增加飲食中的生物素、維生素D與鈣，也可以在指甲根部外擦落健(minoxidil)。如果病人有合併灰指甲，可以考慮使用terbinafine與itraconazole等抗黴菌口服藥。

指甲長得慢是很多人困擾的問題。先前提及了很多影響指甲生長速度的生理/病理狀況，但還有一些沒提到的原因是藥物。這在臨床上的意義在於：如果真的是藥物讓指甲長的速度變慢，那就要設法將這些藥換成其他替代品。另外有些會增加指甲生長速度的藥物，則可以在治療指甲疾病(例如灰指甲)的時候增加治療的成功率。

會增加指甲生長速度的營養素

營養素中成效比較明顯的是生物素(biotin)，它是一種水溶性維生素B，被認為可以增加指甲生長速度，對增加指甲厚度，改善指甲碎裂情形也有幫助(1, 2 , 3)。由於一般人不常缺少生物素，而攝取過多生物素卻可能造成類似全身性硬化症的症狀(2)，所以如果只是為了改善指甲要攝取生物素，建議從日常食物中補充就好(請參閱下圖)，安全又有效。如果要另外用口服維他命補充，建議每天多攝取1-5mg就對指甲生長與增厚有幫助了(2)。

另外同時補充鈣質與維生素D以及胺基酸中的半胱氨酸(cysteine)也可以增加生長速度(3)。

會增加指甲生長速度的藥物

外用的落健(minoxidil)被報告可增加指甲生長速度，擦法根頭髮類似：5%一天兩次即可。雖然增加的幅度不算大，頂多近10%(3.91 mm/月增加到4.27 mm/月)。但因為這是唯一有效的外用藥，完全沒有副作用，也不用額外吃一些跟指甲無關的口服藥，所以反而是增加指甲生長速度的首選(4)。

幾乎大部分可治療灰指甲的抗黴菌口服藥都有讓指甲生長速度加快。目前公認加速效果最明顯的是itraconazole(適撲諾)，可讓指甲生長速度增加到原本的兩倍多(5)，可且使用脈衝療法(每月吃一週的藥，吃雙倍劑量，即400mg的itraconazole)，效果更好(6)。另一個可以明顯加速的terbinafine(口服的療黴舒)，可以增加30%的速度(7)。Fluconazole也被報告過可以增加指甲生長速度，但數據就不是那麼明確(8)，以灰指甲治癒率來說，fluconazole也比terbinafine與itraconazole差。不過這些藥畢竟是抗黴菌藥，除非有合併灰指甲，不然不建議特意去吃抗黴菌藥。

其他會增加指甲生長速度的藥物還包括下列幾種，都是有特定目的的藥物，不適合一般人使用(3)：

• 口服A酸(retinoids)：在台灣市面上的產品包括治療青春痘的羅可坦(isotretinoin)與新定康癬(acitretin)。但某些研究表示反而會減慢生長速度。
• 左多巴(levodopa)：這是治療帕金森氏症的藥，在台灣多半會和其他藥物做成複方使用。
• 口服避孕藥(oral contraceptives)：主要是雌性素加上黃體激素，有很多種組合方式。
• 某些非類固醇抗發炎藥，例如台灣市面上沒有的benoxaprofen。

會減慢指甲生長速度的藥物或治療

皮膚科常用的疾病修飾抗風濕藥物(methotrexate, azathioprine)與抗排斥的環孢靈(cyclosporine)都會漸低指甲生長速度。其他降低細胞分裂速度的各種抗癌藥物(antimitotic agents)也如同預期也會降低指甲生長速度(3)。

其他的藥物多半只是案例報告，包括口服A酸(retinoids，有的研究說反而加速指甲生長)，黃金(gold，過去風濕性關節炎可能會用), 鋰鹽(lithium，抗躁鬱的藥)，zidovudine(一種抗愛滋病毒的藥)，磺胺類藥物(sulfonamides，抗生素)，肝素(heparin，血液透析時用的抗凝血劑)(3)。

Zidovudine降低生長速度可能不是藥品本來的作用。因為愛滋病的病人本來指甲生長速度就偏快，zidovudine可以降低愛滋病毒的量並讓免疫系統恢復，因此會讓指甲生長速度恢復正常(變慢)。正常人吃了會不會有這種效應就無從得知了(3)。

除此之外，口服感光劑(methoxsalen)接受紫外光A光治療也會減慢指甲生長的速度。過去也有人會出現指甲長出黑條紋(melanonychia)、橫紋(Beau's line)、指甲變薄、甲床分離(onycholysis)等現象(9)。 

參考資料

1. Biotin for the treatment of nail disease: what is the evidence? J Dermatolog Treat. 2018 Jun;29(4):411-414.
2. Rethinking biotin therapy for hair, nail, and skin disorders. J Am Acad Dermatol. 2018 Jun;78(6):1236-1238.
3. Modulation of linear nail growth to treat diseases of the nail. J Am Acad Dermatol. 2004 Feb;50(2):229-34.
4. The use of topical minoxidil to accelerate nail growth: a pilot study. Int J Dermatol. 2017 Jul;56(7):788-791. doi: 10.1111/ijd.13620. Epub 2017 Apr 23.
5. Yellow nail syndrome and onychomycosis. Experience with itraconazole pulse therapy combined with vitamin E. Dermatology. 1996;192(4):406-8.
6. Acquired nail beading in patients receiving itraconazole–an indicator of faster nail growth? A study using optical profilometry. Clin Exp Dermatol 1994;19:404-6.
7. Double-blind, parallel-group comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1995;32:750-3.
8. A dermatologic diary. Portrait of a practice. Cutis 1992;50:399-406.
9. Case report: photo-onycholysis after PUVA treatment for hypopigmented mycosis fungoides with response to topical steroid.Clin Case Rep. 2017 Dec 22;6(2):267-268.

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成人指甲變黑，什麼情況下需要切片排除惡性黑色素瘤（melanoma）？

成人單指指甲變黑，合併棕/黑/灰色變化、寬度超過3mm、紋路隨時間變化、指甲邊緣表皮變黑（哈金森徵象，Hutchinson’s sign）、不規則的黑線、指甲變形、色素顆粒，並有黑色素瘤家族史的人，就可能是黑色素瘤，要考慮安排切片。

受到日本恐怖家庭醫學的影響與許多媒體的渲染，很多人看到指甲跑出黑色條紋就會很緊張地跑來筆者的門診要求切片。雖然很多人光用看的就知道絕對不可能是黑色素瘤，但很多時候病人的恐懼感會壓過醫師的理智與所有的教科書，最後還是變成挨刀求心安。

另一種極端則是明明已經很明顯了，但因為黑色素瘤幾乎不會痛，這些病人都覺得只是外傷沒好，甚至拒絕切片。

這兩種過與不及的狀況其實都不太好，為此筆者只好來敘述一下指甲黑色素瘤的診斷，希望可以讓這些明顯不是黑色素瘤的人可以省掉一刀；有些黑色素瘤的人可以早期發現治療，獲得最好的治療成效。

成人指甲長黑色素瘤的臨床/巨觀特徵(參1、2)

成人黑色素瘤的診斷規則有ABCDEF六項：

A 單一指/趾，年長（四十歲以上），亞洲/非洲/印第安人
A: A strand, Aged, African Americans, Asians, & native Americans

B 棕色到黑色的條紋（同時有不同顏色），寬度超過3mm，邊界顏色混雜
B stands for Brown to Black and with Breadth of 3 mm or more and variegated borders.

C 黑色條紋隨時間變化(一般會變寬，變成像梯形或三角形的形狀)
C stands for Change in the nail band

D 長在最常發生黑色素瘤的手指/腳趾（多半為第一指/趾）
D the Digit most commonly involved (thumb > big toe > index finger > single digit > multiple digit)

E 色素延伸到指甲附近的皮膚（哈金森徵象）
E Extension of the pigment onto the proximal and/or lateral nail folds (Hutchinson's sign)

F  自己或家族有黑色素瘤或再生不良性痣（請找醫師診斷）的病史
F  Family or personal history of dysplastic nevus or melanoma.

成人指甲長黑色素瘤的皮膚鏡特徵(參3)

皮膚鏡是一種有特定光源與足夠倍率的放大鏡。如果您手邊有這種儀器，不妨可以注意一下下列特徵：

1 指甲條紋的寬度大於整片指甲寬度的2/3
Width of the pigmented band of more than two-thirds of the nail plate

2 顏色有灰色與黑色（同時有不同顏色）
Gray and black coloration

3 不規則的色素線條
Irregularly pigmented lines

4 哈金森徵象與微觀的哈金森徵象（有色素跑到指甲周圍的皮膚）
Hutchinson’s and micro-Hutchinson’s signs

5 指甲變形
Nail dystrophy

6 色素顆粒
Granular pigmentation

由於黑色素瘤的診斷沒有那麼絕對，只能說合乎越多項的人越可能是黑色素瘤。當然，如果一項都沒有，那大概不太可能是黑色素瘤。

像上圖的案例雖然是棕色，但只有一種顏色、寬度很窄、不隨時間變化、沒延伸到附近皮膚、沒家族史、沒不規則線條、沒指甲變形、沒色素顆粒...，像這種程度的朋友，應該可以大大放心了。

況且，黑色素瘤在台灣其實很稀少，每年中的機會跟得統一發票兩百萬特獎差不多。（可參考這篇小孩指甲變黑，需要切片排除惡性黑色素瘤嗎？）實在不需要過度恐慌。

參考資料

1. J Am Acad Dermatol. 2000 Feb;42(2 Pt 1):269-74. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma.
2. Frequency of Subungual Melanoma in Longitudinal Melanonychia: A Single-Center Experience. Decker A, Connolly KL, Lee EH, Busam KJ, Nehal KS.
3. Dermoscopic evaluation of melanonychia. J Dermatol. 2017 May;44(5):515-517. doi: 10.1111/1346-8138.13863. Review.

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小孩指甲變黑，需要切片排除惡性黑色素瘤(melanoma)嗎？

小兒單指指甲變黑（黑甲症）往往長得很像黑色素瘤，但極少變成黑色素瘤（五十年來全世界只有十六例報告）。定期在皮膚科門診追蹤，避免過度診斷才是王道。

受到日本恐怖家庭醫學與許多媒體的渲染，很多人看到指甲跑出黑色條紋（黑指甲/黑甲症）就會很緊張地跑來筆者的門診要求切片手術。其中還包括了某些小孩。每次筆者看到這些家長驚恐的神情，又看到小孩比家長更驚恐的神情，都努力勸他們不要切片(虐待小孩)。

指甲黑色素瘤多半只有單指

不同手指同時出現黑色素瘤在國內外都很罕見。因此一般建議單指的病灶才要考慮黑色素瘤（參1）。如果是很多指都有黑色條紋的稱為功能型黑甲症（functional longitudinal melanonychia），保證不是黑色素瘤，更不用切片。

何況黑色素瘤在台灣是相當罕見的案例，一整年發生於全身各處的病灶大概只有兩百多例新診斷案例。全台灣每年統一發票兩百萬特獎的人數大約也是兩百多人（可以自行google財政部、統一發票兩百萬特獎）。如果只算手腳指甲的黑色素瘤，每年罹癌的機率比每年中一張兩百萬特獎的機率還低。

小孩的黑甲症往往「面惡心善」

過去的研究顯示兒童的黑甲症雖然大部分都是黑色素細胞痣（nevus）、黑色素細胞活化產生的黑斑（lentigo）、以及功能性黑甲症，但長相卻非常誇張，跟成人的指甲黑色素幾乎一模一樣：小孩的黑指甲往往較寬、顏色較深、並有多種顏色。除此之外還容易出現成人黑色素瘤常見的哈金森徵象（Hutchinson’s sign，指甲周圍皮膚變黑）、三角形徵象（triangular sign，黑指甲越長越寬）、顆粒狀的色斑（dots/ globules）、與指甲變形/失養（nail dystrophy）(參1、2)。不過這些黑指甲雖然看來惡形惡狀，卻會隨著時間漸漸變淡，在過去韓國與日本人的研究中，將近一半病人在未治療的情況下長大後都會變淡甚至消失，也沒有人因此變成黑色素瘤(參2、3)。

韓國人的研究，可看到很多小孩的黑指甲看起來雖然惡形惡狀，但最後都沒有變成黑色素瘤。除了有紅框的案例沒追蹤到，其他案例都有追蹤平均13.4個月。

不過，一樣的情形如果發生在成人，就真的可能是黑色素瘤了。（可參考本篇成人指甲變黑，什麼情況下需要切片排除黑色素瘤？）
為什麼盡量不幫小孩做指甲切片？

從上面研究可知，既然不會變黑色素瘤，而且長大大多會變淡或消失，何必多挨一刀，傷害年幼的心靈？雖然新的切片方式（tangential excision of  the matrix）已經可以大幅降低指甲留下傷疤的機會（參5、6），但是幫小孩的指甲做切片還是很有難度。根據筆者經驗，沒有六歲以下的小孩可以在不用鎮靜劑的情況下配合這種檢查，就算是十歲的孩子都不一定能配合，即使出動我們國泰皮膚科兩位猛男住院醫師幫忙壓制都很困難。

有的家長會覺得就算機率很低，也不能完全排除，還是會希望切片求個心安。不過事實是小孩的黑指甲真的極少、極少、極少、極少、極少變成黑色素瘤（因為太少，所以說五次）。少到什麼程度呢？在過去五十年來，全世界只有十六例報告（參7-11）。就算只計算已開發與開發中國家的人口（美加紐澳歐與東亞），意味著期間涵蓋的至少一二十億人口中，五十年來只有這十六例真的變黑色素瘤。相較之下，光是全台灣每兩個月就多出十多位統一發票千萬特獎得主，這個機率實在比小孩指甲長黑色素瘤的機率高多了，何況還只拿台灣人數跟全球人數比。為了這種比「億中選一」還低的機率來切片，實在應該好好考慮一下。

此外，過去被診斷黑色素瘤的這16個指甲病灶，有些甚至沒出現黑指甲，還有一些診斷的案例有爭議，可能是過度診斷的結果（根本就不是黑色素瘤）（參11）。

十四歲以下小孩的黑指甲都建議先在皮膚科門診觀察，不應例行性切片。如果真的非常可疑，也應該盡量使用新的切片方式。

由於小孩的黑色素瘤實在太罕見，目前建議十四歲以下的病人都應該先觀察，不要急著切片（參4）。如果臨床醫師覺得小孩的黑指甲真的長得很怪，不得已要做切片，也應該用新的切片方式（tangential excision of  the matrix），以免造成指甲的傷疤。

希望本文可以消除父母們的擔憂，讓很多小孩們省掉不必要的切片手術。

參考資料

1. Dermoscopic evaluation of melanonychia. J Dermatol. 2017 May;44(5):515-517. doi: 10.1111/1346-8138.13863. Review.
2. Clinicopathologic features of 28 cases of nail matrix nevi (NMNs) in Asians: Comparison between children and adults. J Am Acad Dermatol. 2017 Oct 26. pii: S0190-9622(17)32317-4. doi: 10.1016/j.jaad.2017.08.052.
3. Dots and lines: a dermoscopic sign of regression of longitudinal melanonychia in children. Cutis 2012;90:293–296, 301.
4. Spontaneous Regression of a Nail Matrix Melanocytic Nevus in a Child. Pediatr Dermatol. 2017 Sep;34(5):e254-e256. doi: 10.1111/pde.13231. Epub 2017 Aug 14.
5. Operative und onkologische dermatologie. Fortschritte der operativen und onkologischen Dermatologie 15. Berlin: Springer; 1999.210-214. 14.
6. Melanonychia longitudinalis und andere braune Nagelpigmentierungen. In: Koller J, Hintner H, eds. Fortschritte der operativen und onkologischen Dermatologie 16. Berlin–Wien: Blackwell Wissenschaftsverlag; 2000. 19-26.
7. Limitations and challenges of nail unit dermoscopy in longitudinal melanonychia. J Am Acad Dermatol 2017; 76: e71–e72.
8. In situ melanoma of the nail unit presenting as a rapid growing longitudinal melanonychia in a 9-year-old white boy. Dermatol Surg 2014; 40: 1154–1157.
9. In situ melanoma of the nail unit in children: report of two cases in fair-skinned Caucasian children. Pediatr Dermatol 2012; 29: 79–83.
10. Melanonychia: the importance of dermatoscopic examination and of nail matrix/bed observation. An Bras Dermatol 2009; 84: 185–189.
11. Nail melanoma in children: differential diagnosis and management. Dermatol Surg 2008; 34: 974–978.

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為什麼我的指甲長那麼慢？--找出影響指甲生長速度的疾病

指甲生長變慢的疾病包括發燒、黃指甲症候群、指甲易碎症候群、灰指甲/甲癬、扁平苔癬與多種慢性病。指甲生長變快的疾病包括甲狀腺亢進、人類免疫不全病毒感染（HIV）、乾癬、毛孔紅糠疹、表皮溶解性角質增生、以及甲床分離。

上一篇提到有很多生理狀況會導致指甲生長速度改變，這些大多是無害的狀況，可以不用處理。但有些卻是要進一步治療的疾病，或是一些全身性疾病的徵兆。這是臨床醫師與病人們必須密切關注的部分。

筆者因為長年幫國泰醫院皮膚科的住院醫師上皮膚病臨床形態學的課程（皮膚科的臨床形態學），收集了一些還不錯的照片，在此也一起跟大家分享。

讓指甲生長速度變慢的疾病

很多疾病會導致指甲生長的速度變慢，指甲也常會出現失養（nail dystrophy）的症狀，也就是變得黑黑黃黃粗粗的，這也是一般造成病人困擾的部分。
常見會造成指甲生長變慢的疾病有6類，包括：

1. 發燒

2. 各種慢性病（尤其是會慢性發炎的疾病）。

這兩個原因很好理解：如果基本的健康狀況不好，當然指甲長得也不會太快。除此之外，有四種著名的指甲疾病也會讓生長速度變慢。分別是：

3. 黃指甲症候群 (yellow nail syndrome)

黃指甲症候群有指甲變黃、淋巴水腫、呼吸道/肺部疾病等症狀。這種病人的指甲會長得超慢，腳趾甲幾乎不長了（慢到察覺不出），手指甲也會減慢到一個月長不超過0.1公分，指甲反而會變得比較厚。黃指甲症候群常跟肺部疾病有關。

筆者三年前有幸診斷出一名黃指甲症候群的病人，當時建議他去看胸腔科。後來果然發現有黴菌感染肺部造成的支氣管擴張。經過治療之後，指甲果然恢復生長且顏色漸漸趨於正常。

4. 指甲易碎症候群(brittle nail syndrome)

很多女性病人會覺得指甲長得很慢、乾巴巴的、容易碎掉，出現明顯縱向紋路（onychorrhexis）、末端分層裂開（ onychoschizia or onychoschisis）的現象，這就是指甲易碎症候群的症狀。有1/5的女性會有這種困擾，老年女性又更容易出現這種現象。確切的原因還不太了解，但可能跟常用手洗滌有關。

5. 灰指甲/甲癬（onychomycosis）

灰指甲/甲癬是最常見讓指甲生長速度變慢的疾病，一般泛指指甲被黴菌感染的疾病，對黴菌抗原的免疫反應會導致指甲長的比較慢。不過指甲長得慢與灰指甲/甲癬可能會相互影響，指甲長得慢的人也相對容易被黴菌感染。

6. 扁平苔癬（lichen planus）

扁平苔癬的病人有10%會影響到指甲，會導致指甲出現明顯縱向紋路（onychorrhexis）、翳狀結構（指甲被疤痕組織取代，是甲床跟甲摺沾黏的結果）、與永久性疤痕，常會造成不可逆的傷害，也會導致指甲長得慢。

指甲被扁平苔癬嚴重破壞的案例，不但指甲殘缺不齊，長的速度也奇慢。

讓指甲生長速度變快的疾病

指甲生長變快也不要太高興，這也可能是某些疾病的徵兆。這些疾病也又6類，包括：

1. 甲狀腺亢進（hyperthyroidism）

2. 人類免疫不全病毒感染（human immunodeficiency virus）。

上述兩種狀況下的指甲除了長得快之外，看起來都還算正常。

有些狀況下指甲會出現輕微變化，例如：

3. 甲床分離（onycholysis），指甲大多還算乾淨，也會導致指甲加速生長。

病人的右側食指與左側無名指都有甲床分離。

有些人的指甲長得雖快但厚厚髒髒的，這可能跟一些表皮細胞增生加速的疾病有關，例如：

4. 乾癬（psoriasis）: 乾癬指甲雖然跟灰指甲長得很像，但整體的生長速度會偏快。比較令人困擾的是很多乾癬病人會合併灰指甲感染，這種情況下成長速度就不一定。

乾癬的指甲變化很難跟黴菌感染鑑別，但周圍發炎（包括關節炎）往往較明顯，兩者臨床表現也略有不同。指甲病理切片或黴菌培養有助於分別這兩種狀況。

5. 毛孔紅糠疹（pityriasis rubra pilaris）：是一種類似乾癬的疾病，如果影響到手腳，有時也會影響指甲，會出現類似乾癬指甲的症狀。

毛孔紅糠疹一般出現在身上，如果影響指甲時也會產生類似乾癬的變化。

6. 表皮溶解性角質增生（epidermolytic hyperkeratosis, bullous congenital ichthyosiform erythroderma）：這是一種魚鱗癬，皮膚與指甲都會有不正常的角化。

典型的表皮溶解性角質增生，全身都有脫屑、角質增厚的情況，指甲也變得黃而厚。

如果發現指甲生長的速度改變，無法用生理因素解釋，可能就要考慮上述疾病的效應。

參考文獻

1. J Am Acad Dermatol. 2004 Feb;50(2):229-34. Modulation of linear nail growth to treat diseases of the nail.
2. Int J Dermatol. 2017 May;56(5):524-526. doi: 10.1111/ijd.13498. Epub 2017 Feb 23. Accelerated nail growth rate in HIV patients.

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