黑甲症(melanonychia)根除手術

黑甲症可能是一般的痣或是(惡性)黑色素瘤，健保可以給付穿刺切片手術(punch biopsy)，順便做病理檢查。但如果需要更美觀的根治效果，可以跟醫師討論進一步的根治性手術。

受到日本「恐怖家庭醫學」與各大媒體的影響與渲染，黑甲症已經成為皮膚科中最令病人恐慌的疾病！很多人會來門診詢問這個問題。但是實際上真的是(惡性)黑色素瘤的案例很少，多半就是一般的痣，只要密切觀察就好。頂多就是做個切片，確定指甲基質(matrix)的痣不是惡性的就可以結案了。

只是一般健保給付的穿刺切片手術往往是在黑斑上鑽一個3mm的孔去化驗，這樣的手術有三個缺點：

1. 可能只化驗到黑痣的一部分，跟切除整個病灶送病理檢查相比還是相對不足。  

2. 沒有移除的部分之後還是會長出黑指甲 

3. 切片太深可能造成該處之後的指甲長不好。

要避免這種情形，最理想的方式就是直接做「黑甲症根除手術」。既然都要打麻醉藥把指甲撬開來手術了，乾脆就做徹底一點，讓新長出指甲的顏色直接恢復正常，反而也比較不會有術後指甲長不好的情況。

簡單說來，黑甲症根除手術就是掀開指甲之後，用較廣泛的開法把指甲基質上的整個黑痣移除，但務必小心控制切的深度不要太深，就不會導致後續長出的指甲變形。但這就很仰賴皮膚外科醫師的技術與手法了！個人習慣上也力求保留原本的指甲，確保病人開完刀直接可以恢復正常生活，同時避免甲床萎縮或是指甲被肉包住。

當然，就算只有細細一條黑線的黑甲症，基於美觀上的考量一樣可以這樣處理。

這裡的案例是先前做黑甲症根除手術的病友。開刀前可以看到右側趾頭有一條垂直的黑線。兩週後拆線時可看到除了趾甲上的縫線，趾甲與趾頭都幾乎保持原貌，黑線也還在。但開完六個月新長的趾甲已經看不到那條黑線，只是腳趾甲長得很慢，過了九個月才看得到趾甲長回大部分。但新趾甲的表層光滑平整，顏色也完全正常，要不是看到舊趾甲的手術切痕，彷彿什麼事都沒發生過。

參考資料

1. Fitzpatrick's Dermatology, 9th edition, 3774-3790

2. Nail surgery, Eckart Haneke, Clinics in Dermatology (2013) 31, 516–525

3. Surgery of the Skin, 3rd edition, 755-780

單純凹疤的處理：皮下切割術(subcision)

單純因為皮下疤痕組織拉扯造成表面凹陷的疤痕，使用皮下切割術切開疤痕後，可明顯改善凹陷狀況。

外傷或是青春痘導致的凹疤一直都是很難處理的問題。輕微的凹疤或許經過雷射會稍稍改變，但是稍深的凹疤治療之後往往還是很明顯。

所幸，還是有些治療可提供更明顯的改善。包括皮下切割術與真皮/玻尿酸/膠原蛋白填充。這些治療雖然較具侵入性，但造成的外傷與修復期都不明顯。

今天要介紹的是皮下切割術(subcision)。這是一種純外科手術，不需要其他外來填充物或藥品，這對所有外科醫師都有很大的吸引力！身為一名皮膚外科醫師，只要能用外科手術方式解決，盡量省下任何耗材與藥材的花費，我們一定會優先選用！

皮下切割術的原理說來不難，就是從一個微小的表皮傷口深入疤痕下方，將這些拉扯表皮導致凹陷的疤痕組織切斷。上方的表皮少了這個拉力之後就會稍微回彈，使凹陷程度大為減少。(圖1)

圖1：皮下切割術原理的簡易說明。

這個手法聽起來很簡單，但實際操刀還是很靠自身經驗。各醫師的手法也是大相逕庭，各擅勝場。筆者的作法當然也很有個人特色，不好言述，但每次造成的傷口頂多0.1公分(1mm)左右。雖然剛做完會有點出血，但目前還很少有人瘀血，修復期更不曾超過一週。

下列案例是典型的皮下切割術前後對照(圖2)，這位病人小時候因為外傷導致額頭出現一個邊緣雖然平緩下降但很明顯的凹疤，已經存在至少三十多年。有次打完淨膚雷射後，問筆者對此凹疤有無更好解法。筆者考量當天已經很晚，建議她試作皮下切割術。

兩週之後回診，額頭的凹疤已經相當不明顯。老實說，由於兩週後傷口與凹疤都已經看不出來，筆者已經不太確定原本治療的位置了。(圖2)

圖2：單純外傷造成的凹疤，接受皮下切割術兩週之後，已經很難看出原本存在的痕跡。(原圖貼上未修圖)

皮下切割術對於上述邊緣平緩的凹疤效果不差，但對於邊緣陡峭的小凹疤就不太合適(圖3)，例如一般俗稱冰鑿型的痘疤，或是很像橘子皮這種皮膚。因為要把皮下切割的範圍控制在這類小凹疤下面本身就很困難。這類病人最好合併磨皮、皮秒等雷射治療先讓邊緣變平緩，再進行皮下切割術；或是改用其他手術治療，效果會比較理想。

圖3：邊緣陡峭的小凹疤未經進一步處理並不適合皮下切割術。

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猴痘(monkeypox)對皮膚的影響與預防、治療的方法

猴痘是接觸或飛沫傳染的疾病，會在身上產生大水泡與嚴重凹疤。目前有ACAM200與JYNNEOS兩種疫苗可供預防，亦有tecovirimat、cidofovir、brincidofovir、與天花病毒免疫球蛋白等藥物治療。凹疤則可以使用皮膚外科的手術與雷射來改善。

最近歐美各國陸續出現猴痘案例。過去猴痘多半是到中、西非旅遊，或在實驗室中與猿猴的體液、血液、傷口、或黏膜接觸才會感染，醫護人員或同住家人則可能受到病人的飛沫感染。但最近這波疫情與人際接觸有關，可能是親密的性行為所致。

猴痘的症狀與對皮膚的影響

接觸猴痘病源經過5-21天潛伏期後，會出現發燒/倦怠、畏寒/寒顫、頭痛/肌肉痛/背痛、淋巴結腫大，隨即黏膜會先發疹，1-3天後會出現水泡或膿泡狀皮疹。這些皮疹會先出現在臉上，接著擴散到四肢，也可能出現手腳掌與生殖器的皮疹，最後才有少數病灶擴散到軀幹，往往伴隨疼痛。數量可以從幾顆到幾千顆不等。

猴痘導致的大水泡

CDC/ Brian W.J. Mahy, BSc, MA, PhD, ScD, DSc提供，https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12761 (無版權使用限制，並已註明提供者)

常見的水痘與手足口病可能與猴痘混淆(如附表)，但猴痘的水泡很大，對皮膚的破壞比前兩者更嚴重，往往會形成不小的凹疤。

猴痘導致的巨大凹疤

CDC/ Brian W.J. Mahy, BSc, MA, PhD, ScD, DSc提供，https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12777 (無版權使用限制，並已註明提供者)

 

猴痘與水痘、手足口病的鑑別診斷(筆者整理)

猴痘的預防與治療

猴痘在潛伏期並無傳染力，但從發燒後到水泡結痂脫落前都有傳染力。此時應避免接觸病人，並至少配戴醫用口罩。目前則有ACAM200與JYNNEOS兩種天花疫苗可預防猴痘，也可以用於接觸患者後96小時內的預防。

猴痘在不治療的狀態下，二到四會週後自然痊癒，但仍有1-10%的致死率。因此對於小於八歲、懷孕或哺乳的女性、以及免疫低下者可使用tecovirimat、cidofovir、brincidofovir、與天花病毒免疫球蛋白等藥物治療。然而目前台灣案例甚少，暫無儲備上述疫苗與藥物，也要等待主管機關緊急授權。

猴痘痊癒後留下的凹疤往往會造成美觀上的困擾。因此如果不幸得到猴痘，要小心避免搔抓，必要時塗抹抗生素藥膏避免進一步受到細菌感染，以減少凹疤形成。如果只有少數幾個凹疤，可以考慮手術切除凹疤並縫合。不願意切除或是凹疤太多的病友可以考慮接受疤痕填補手術，用微創方式將凹疤下攣縮的疤痕組織切開後，以人工填充物或是自體真皮組織填補，並搭配微針滾輪、雷射降低表面的色素與高低差異。

*本文之已於2022/07/05刊登於自由時報

參考資料

1.      https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/monkeypox?gclid=Cj0KCQjw8O-VBhCpARIsACMvVLNNuk4Mmv1PJVweAx_VHcmN5DG5_tGxmhG3GZDbi98UW598bIs9uGwaAmnoEALw_wcB  世界衛生組織網頁

2.      https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/sLiifBkhrsiwCL3ilaUlcg 台灣疾管署網頁

3.      https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12761

4.      https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12777 美國疾管局圖庫

5.      Current Outbreak of Monkeypox- Essentials for the Dermatologist.

Khanna U, Bishnoi A, Vinay K.J Am Acad Dermatol. 2022 Jun 23:S0190-9622(22)02218-6. doi: 10.1016/j.jaad.2022.06.1170. Online

6.      Human Monkeypox: Epidemiologic and Clinical Characteristics, Diagnosis, and Prevention.Petersen E, Kantele A, Koopmans M, Asogun D, Yinka-Ogunleye A, Ihekweazu C, Zumla A.Infect Dis Clin North Am. 2019 Dec;33(4):1027-1043. doi: 10.1016/j.idc.2019.03.001. Epub 2019 Apr 11.

武漢肺炎(COVID19)口服藥與皮膚科用藥的交互作用

目前台灣可以使用的武漢肺炎(COVID19)口服藥包括Paxlovid(Nirmatrelvir/ritonavir)與Molnupiravir兩種，其中Paxlovid對於皮膚科的某些用藥有交互作用，需改用其他武肺用藥、暫停皮膚科用藥、調整皮膚科用藥劑量、或是監控副作用。

Paxlovid(Nirmatrelvir/ritonavir)的藥品交互作用

Paxlovid(Nirmatrelvir/ritonavir)有大量的交互作用。主要是因為其代謝酵素CYP3A4也會受到許多藥物影響。如果兩星期內使用過增強CYP3A4活性的藥品，會讓Paxlovid的濃度下降，影響對武漢肺炎(COVID19)的治療。另外中秋節吃的柚子則會抑制CYP3A4活性，導致Paxlovid濃度增加，可能出現食慾不振、皮膚和眼白發黃/黃疸、尿液顏色變深、糞便顏色變淺、皮膚癢及腹痛等肝臟相關副作用。

不應開立Paxlovid，應改用其他武肺藥物(如果兩周內用過這些藥，務必告訴開藥醫師)

• Rifampin: 用於反覆發作的毛囊炎(recurrent boil)、化膿性汗腺炎(hidradenitis suppurativa)、禿髮性毛囊炎(folliculitis decalvans)、結核(tuberculosis)、痲瘋病(leprosy)
• Pimozide: 用於皮膚科的某些特殊疾病

須暫時停皮膚科用藥，直到停止Paxlovid至少兩三天後，老年人要停更久。

• Rivaroxaban: 用於網狀青斑血管病變(livedoid vasculopathy)等凝血疾病
• Erythromycin: 用於青春痘/面皰(acne)與某些皮膚感染病
• Tacrolimus: 用於圓禿(alopecia areata)
• Sirolimus/Everolimus: 用於結節性硬化症(tuberous sclerosus comples)
• Colchicine: 用於部分血管炎(vasculitis)、發炎性疾病

不須停皮膚科用藥，但要調整劑量

劑量調整可參考利物浦大學的藥品交互作用網頁或安大略省COVID-19科學諮詢表。

• Apixaban/Dabigatran/Edoxaban: 用於網狀青斑血管病變(livedoid vasculopathy)等凝血疾病
• Clarithromycin: 用於某些皮膚細菌性感染病
• Itraconazole: 用於足癬(tinea pedis)、甲癬(tinea unguium)、汗斑(pityriasis versicolor)、皮屑芽孢菌毛囊炎(pityrosporum folliculitis)、或其他深層黴菌感染
• Cyclosporine: 用於乾癬(psoriasis)、異位性皮膚炎(atopic dermatitis)、慢性濕疹(chronic eczema)、以及許多皮膚免疫疾病
• Oxycodone: 用於帶狀皰疹後神經痛(post-herpetic neuralgia)

不須停皮膚科用藥或調整劑量，但要注意副作用

• Warfarin: 用於網狀青斑血管病變(livedoid vasculopathy)等凝血疾病，要注意是否容易瘀血、出血。
• Mirtazapine: 用於某些搔癢疾病，要注意食慾體重增加、頭痛、疲倦、血清素症候群(顫抖、意識混亂、肌肉僵硬、體溫升高)
• Risperidone: 用於皮膚科的某些特殊疾病，要注意食慾體重增加、頭痛、疲倦、顫抖
• Hydroxyzine: 用來治療蕁麻疹或其他搔癢疾病，要注意暈眩、頭痛、疲倦、口乾、便祕

其他皮膚科的藥物大致上都不用停藥。如果還是不確定，可以用利物浦大學的藥品交互作用網頁再次確認。

Molnupiravir的藥品交互作用

Molnupiravir基本上沒有特別跟其他藥物有交互作用，如果上述皮膚科藥物真的無法停用，就可以改用molnupiravir來治療。

參考資料

1. https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/7UrQaVdMWdvd2J_l1wyehA 疾管署網頁

https://www.cdc.gov.tw/Uploads/files/0c2e6158-caef-4b7c-b909-8dd0cca4e430.pdf 疾管署Paxlovid副作用

2. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antiviral-therapy/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/ Paxlovid藥物交互作用

3. https://dermnetnz.org/topics/rifampicin  Rifampicin/rifampin用途

4. https://www.covid19-druginteractions.org/checker 利物浦大學藥品交互作用網頁

5. https://covid19-sciencetable.ca/sciencebrief/nirmatrelvir-ritonavir-paxlovid-what-prescribers-and-pharmacists-need-to-know-3-0/  安大略省COVID-19科學諮詢表

6. https://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/59012/info/5500/A5500399.html 奇美醫院mirtazapinea副作用

7. https://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/59012/info/5500/A5500580.html 奇美醫院risperidone副作用

8. https://www.tmuh.org.tw/UploadFile/files/%E8%97%A5%E5%8A%91%E9%83%A8/%E7%94%A8%E8%97%A5%E8%AB%AE%E8%A9%A2%E4%B8%AD%E5%BF%83-%E8%A1%9B%E6%95%99%E5%96%AE%E5%BC%B5/2018/0112-Vistaril(%E7%B6%AD%E6%B3%B0%E5%AF%A7).pdf  北醫hydroxyzine副作用

9. https://ww2.health.wa.gov.au/~/media/Corp/Documents/Health-for/Infectious-disease/COVID19/WA-guidelines-for-use-of-molnupiravir.pdf 澳洲的molnupiravir使用準則

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如何去除電子書檔案的DRM，放到其他閱讀器使用？

如果要在自己最習慣的載具/閱讀器上面閱讀電子書，就必須使用去除DRM的epub檔

最近適逢2019年國際書展，筆者卻因工作與家庭忙到無法親臨現場。所幸許多書局與書商都因應書展推出了「線上書展」，在午夜夢迴之際，還可以稍稍獲得一些精神食糧......

只是參加了好幾年的書展，家裡已經堆滿了無數的書，書架也買了好幾個，眼看又要滿了。因此筆者閱讀的主力也漸漸轉往電子書。姑且不論閱讀習慣的改變，對於家中空間的節約與查閱的方便性還真的居功厥偉。

為何要下載電子書？

買了電子書後，很多人不能適應的點在於：(1)要在手機或是特定的電子書閱讀器上面閱讀，眼睛有時不太舒服。(2)往往要搭配書商的特定閱讀平台才能使用。雖然目前幾間書商好像都大到不能倒，但在這個連MSN與無名小站都會消失的年代，誰能保證存放在平台上的電子書不會消失？

因此，最理想的方式就是把電子書下載下來，一方面可以在各種自己習慣的載具(平板、尺寸較大的電子書閱讀器、甚至紙張)上閱讀，另一方面可以永久保存。

目前臺灣市面上的許多電子書商(例如Readmoo的大部分書與博客來(圖一))暫時沒有下載服務，但少數的Readmoo書籍可以直接下載去除DRM的epub檔，這種就可以直接在各式場合使用。

國外的Kobo、Amazon、Google Play的電子書大多可以下載，不過這些書並必須要用Adobe Digital Edition閱讀。因為Kobo等廠商下載的檔案其實叫做Adobe content server message(acsm)，本身還是有DRM保護，必須用Adobe Digital Edition來開。筆者曾經買過Kobo的書卻無法在自己的平板開啟，寫信去Kobo問才知道那本書沒有Adobe授權，只好另外下載Kobo的電腦版閱讀軟體來用。

圖一：很多電子書商還沒有提供電子書下載服務

在此做個小結論：如果可以直接取得去除DRM的epub檔，就可以直接用於各式場合。但如果下載的是有DRM的epub或其他檔案，就得另外用Adobe Digital Edition來開。

下載Adobe Digital Edition(請直接點連結)。

為何要去除DRM？

下載的電子書檔案很多都有DRM保護，意味著如果要轉檔用其他載具閱讀就不行。舉例來說Kobo下載的電子書可以直接在Adobe Digital Edition閱讀，但要如果要拿到Readmoo的閱讀器(mooInk)上面讀就不行了。去除DRM也不是為了佔書商便宜，而是我手上就只有一個mooInk閱讀器，買了Kobo的電子書卻完全無法在上面看，總不可能再去買一台Kobo的閱讀器吧。

從Readmoo網頁(圖二)上可以知道，主要問題還是在於大部分出版社對於下載的電子書(一般是可以自由變換版面與字體大小的epub檔)都會加上DRM保護。這時候可以使用一些軟體來去除epub的DRM。這裡不能不提Readmoo有提供一些已經DRM-free(沒有DRM)的電子書，下載後可直接使用。

圖二：DRM是影響電子書運用的主要原因。

以下就介紹筆者這一兩年來用來去除DRM大致可行的辦法。

一、下載calibre電子書管理軟體(請直接點連結)

按進去這個網頁會有安裝的選擇，請選擇自己電腦作業系統對應的種類，直接下載安裝。如果是用window系統的朋友，請確定一下自己電腦是32還是64-bit的(圖三)，並點選適當的檔案。

圖三：請安裝適合自己作業系統的檔案。

接著到Github這個外掛程式協作平台上下載DeDRM tools這個去除DRM的外掛。請先google搜尋"Github DeDRM"，就可以看到Github，請直接點下面releases的地方(圖四)，就會看到DeDRM_tools(版本可能會持續更新)的zip檔(圖五)，請點擊下載。

圖四：到Github平台上搜尋去除DRM的外掛

圖五：點選DeDRM_tools_x.x.x

下載完，記好DeDRM_tools的位置。接著打開calibre，點選右上角的「偏好設定」，選擇最下面的進階裡的「外掛」(圖六)。

圖六：點選右上角的「偏好設定」，選擇最下面的進階裡的「外掛」。

接著選擇「從檔案載入外掛」(圖七)。

圖七：點擊「從檔案載入外掛」。

到下載的DeDRM_tools資料夾中選擇DeDRM_calibre_plugin>DeDRM_plugin.zip(圖八，重點就是找到DeDRM_plugin.zip這個壓縮檔)，不用解壓縮calibre就會自行安裝，大致上就完成了。

圖八：到剛剛下載的DeDRM_tools資料夾中選擇DeDRM_calibre_plugin>DeDRM_plugin.zip

如何實際執行去除DRM？

這裡以Kobo的URLLink檔為例。首先先用Adobe Digital Edition開啟URLLink檔案，可以在URLLink檔上直接按滑鼠右鍵>開啟檔案，選擇Adobe Digital Edition(圖九)。這會花一點時間。

圖九：用Adobe Digital Edition開啟URLLink檔案

然後開啟calibre，點擊最左上角的「加入書籍」，然後到文件>My Digital Edition(不同電腦可能有不同的位置)找Adobe Digital Edition開出來的epub檔(圖十)。

圖十：到文件>My Digital Edition(不同電腦可能有不同的位置)找Adobe Digital Edition開出來的epub檔

(請注意，Adobe Digital Edition開出來的epub檔還完全不能用，大家如果有興趣點看看就會發現完全不能開(圖十一)。要用calibre處理過才能開。)

圖十一：用Adobe Digital Edition開出的epub檔完全打不開。

用calibre加入書籍後，就可以在下面看到去除DRM的書籍名稱，在上面按滑鼠右鍵，選擇「儲存到硬碟(圖十二)」(有很多選項，筆者建議直接只存epub就好了)，存出來的epub檔就可以在各種載具上面閱讀了。

圖十二：在calibre開出的書檔上按右鍵，選擇「儲存到硬碟」，就可以存出可自由運用的epub檔了。

最後叮嚀：請尊重智慧財產權！

最後這點非常、非常、非常重要：轉出來的epub檔務必自己使用就好，切莫到處流傳，因為智慧財產權是人類文化進步的基礎。寫了好書卻無法回收成本，以後就沒人認真寫書了。