Sunday, August 30, 2026

眼、口周圍白斑的色素移植手術

眼睛、嘴巴附近的白斑經常無法完全靠藥物治療與照光治療恢復，過去的移植方式很容易因為眼、口頻繁的動作使移植的組織滑動而失敗，但新的移植手術已經可以克服此難題。

眼睛、嘴巴附近的白斑過去都不好處理。因為眼、口周遭的毛髮較少，歷經免疫攻擊後留存的黑色素細胞會更少，經過藥物治療與照光後之後色素不容易長回，往往要從其他地方移植黑色素細胞(melanocytes)過來。

然而這些部位往往一直在動，讓移植的組織很難固定，過去用表皮移植色素經常失敗。偏偏這些地方既是白斑好發區域，又特別容易吸引目光，真的不能裝作沒看到。

身為一名診治白斑的皮膚外科醫師，煜彬一直在思考如何不耗用太多組織，又可以不讓移植物脫落，有效率地讓色素長到白斑上的方法。在多次小規模的嘗試與改良後，居然成功了！接下來就是要找一位範圍較大的合適案例來驗證。但煜彬的門診從疫情結束之後，每天都其他疾病的非外科病友塞爆，一直收不太到範圍較大、分布於眼、口附近的白斑患者。其中又願意考慮色素移植的人更是稀少，因此有很長一段時間都無法實際驗證新的手術方法。

到了今年五月，圖中這位先生在煜彬的門診歷經口服藥與照光治療，雖然白斑已經不再擴大，但有感於嘴唇附近的白斑一直很突兀，造成外觀上的很大困擾，向煜彬提出了色素移植的需求。煜彬終於有機會實踐改良後的移植方法。移植三個月後，口周的白斑區域已經都有新的色素長出，雖然還有少數區域還沒完全長齊，但嘴唇的色調已經逐漸跟口周融合。新的方法施作快速，耗費的組織不多，也不需要複雜昂貴的特殊敷料，重點是移植的組織固定良好，就算移植完立刻要用眼睛打暗號(情報員？)還是要大吃一頓，都不會讓移植物掉落。

這是煜彬結合各種內外科治療後，第一次覺得能完全克服過去公認很難移植的眼口附近白斑！希望有機會在外科醫師年老力衰的大限之前幫助到更多人。

圖1 病友術前、術後當天(以黑白照片呈現，避免有人怕血)、與術後三個月的色素分布情形。這位病友一直接受口服藥與照光治療，因為白斑已不再擴大，才安排後續色素移植。可看到術後三個月，口周的色素已經明顯長出而且趨於均勻。

Sunday, March 15, 2026

黑甲症(melanonychia)根除手術

黑甲症可能是一般的痣或是(惡性)黑色素瘤，健保可以給付穿刺切片手術(punch biopsy)，順便做病理檢查。但如果需要更美觀的根治效果，可以跟醫師討論進一步的根治性手術。

受到日本「恐怖家庭醫學」與各大媒體的影響與渲染，黑甲症已經成為皮膚科中最令病人恐慌的疾病！很多人會來門診詢問這個問題。但是實際上真的是(惡性)黑色素瘤的案例很少，多半就是一般的痣，只要密切觀察就好。頂多就是做個切片，確定指甲基質(matrix)的痣不是惡性的就可以結案了。

只是一般健保給付的穿刺切片手術往往是在黑斑上鑽一個3mm的孔去化驗，這樣的手術有三個缺點：

1. 可能只化驗到黑痣的一部分，跟切除整個病灶送病理檢查相比還是相對不足。

2. 沒有移除的部分之後還是會長出黑指甲

3. 切片太深可能造成該處之後的指甲長不好。

要避免這種情形，最理想的方式就是直接做「黑甲症根除手術」。既然都要打麻醉藥把指甲撬開來手術了，乾脆就做徹底一點，讓新長出指甲的顏色直接恢復正常，反而也比較不會有術後指甲長不好的情況。

簡單說來，黑甲症根除手術就是掀開指甲之後，用較廣泛的開法把指甲基質上的整個黑痣移除，但務必小心控制切的深度不要太深，就不會導致後續長出的指甲變形。但這就很仰賴皮膚外科醫師的技術與手法了！個人習慣上也力求保留原本的指甲，確保病人開完刀直接可以恢復正常生活，同時避免甲床萎縮或是指甲被肉包住。

當然，就算只有細細一條黑線的黑甲症，基於美觀上的考量一樣可以這樣處理。

這裡的案例是先前做黑甲症根除手術的病友。開刀前可以看到右側趾頭有一條垂直的黑線。兩週後拆線時可看到除了趾甲上的縫線，趾甲與趾頭都幾乎保持原貌，黑線也還在。但開完六個月新長的趾甲已經看不到那條黑線，只是腳趾甲長得很慢，過了九個月才看得到趾甲長回大部分。但新趾甲的表層光滑平整，顏色也完全正常，要不是看到舊趾甲的手術切痕，彷彿什麼事都沒發生過。

參考資料

1. Fitzpatrick's Dermatology, 9th edition, 3774-3790

2. Nail surgery, Eckart Haneke, Clinics in Dermatology (2013) 31, 516–525

3. Surgery of the Skin, 3rd edition, 755-780

Sunday, April 16, 2023

單純凹疤的處理：皮下切割術(subcision)

單純因為皮下疤痕組織拉扯造成表面凹陷的疤痕，使用皮下切割術切開疤痕後，可明顯改善凹陷狀況。

外傷或是青春痘導致的凹疤一直都是很難處理的問題。輕微的凹疤或許經過雷射會稍稍改變，但是稍深的凹疤治療之後往往還是很明顯。

所幸，還是有些治療可提供更明顯的改善。包括皮下切割術與真皮/玻尿酸/膠原蛋白填充。這些治療雖然較具侵入性，但造成的外傷與修復期都不明顯。

今天要介紹的是皮下切割術(subcision)。這是一種純外科手術，不需要其他外來填充物或藥品，這對所有外科醫師都有很大的吸引力！身為一名皮膚外科醫師，只要能用外科手術方式解決，盡量省下任何耗材與藥材的花費，我們一定會優先選用！

皮下切割術的原理說來不難，就是從一個微小的表皮傷口深入疤痕下方，將這些拉扯表皮導致凹陷的疤痕組織切斷。上方的表皮少了這個拉力之後就會稍微回彈，使凹陷程度大為減少。(圖1)

圖1：皮下切割術原理的簡易說明。

這個手法聽起來很簡單，但實際操刀還是很靠自身經驗。各醫師的手法也是大相逕庭，各擅勝場。筆者的作法當然也很有個人特色，不好言述，但每次造成的傷口頂多0.1公分(1mm)左右。雖然剛做完會有點出血，但目前還很少有人瘀血，修復期更不曾超過一週。

下列案例是典型的皮下切割術前後對照(圖2)，這位病人小時候因為外傷導致額頭出現一個邊緣雖然平緩下降但很明顯的凹疤，已經存在至少三十多年。有次打完淨膚雷射後，問筆者對此凹疤有無更好解法。筆者考量當天已經很晚，建議她試作皮下切割術。

兩週之後回診，額頭的凹疤已經相當不明顯。老實說，由於兩週後傷口與凹疤都已經看不出來，筆者已經不太確定原本治療的位置了。(圖2)

圖2：單純外傷造成的凹疤，接受皮下切割術兩週之後，已經很難看出原本存在的痕跡。(原圖貼上未修圖)

皮下切割術對於上述邊緣平緩的凹疤效果不差，但對於邊緣陡峭的小凹疤就不太合適(圖3)，例如一般俗稱冰鑿型的痘疤，或是很像橘子皮這種皮膚。因為要把皮下切割的範圍控制在這類小凹疤下面本身就很困難。這類病人最好合併磨皮、皮秒等雷射治療先讓邊緣變平緩，再進行皮下切割術；或是改用其他手術治療，效果會比較理想。

圖3：邊緣陡峭的小凹疤未經進一步處理並不適合皮下切割術。

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Wednesday, September 14, 2022

猴痘(monkeypox)對皮膚的影響與預防、治療的方法

猴痘是接觸或飛沫傳染的疾病，會在身上產生大水泡與嚴重凹疤。目前有ACAM200與JYNNEOS兩種疫苗可供預防，亦有tecovirimat、cidofovir、brincidofovir、與天花病毒免疫球蛋白等藥物治療。凹疤則可以使用皮膚外科的手術與雷射來改善。

最近歐美各國陸續出現猴痘案例。過去猴痘多半是到中、西非旅遊，或在實驗室中與猿猴的體液、血液、傷口、或黏膜接觸才會感染，醫護人員或同住家人則可能受到病人的飛沫感染。但最近這波疫情與人際接觸有關，可能是親密的性行為所致。

猴痘的症狀與對皮膚的影響

接觸猴痘病源經過5-21天潛伏期後，會出現發燒/倦怠、畏寒/寒顫、頭痛/肌肉痛/背痛、淋巴結腫大，隨即黏膜會先發疹，1-3天後會出現水泡或膿泡狀皮疹。這些皮疹會先出現在臉上，接著擴散到四肢，也可能出現手腳掌與生殖器的皮疹，最後才有少數病灶擴散到軀幹，往往伴隨疼痛。數量可以從幾顆到幾千顆不等。

猴痘導致的大水泡

CDC/ Brian W.J. Mahy, BSc, MA, PhD, ScD, DSc提供，https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12761 (無版權使用限制，並已註明提供者)

常見的水痘與手足口病可能與猴痘混淆(如附表)，但猴痘的水泡很大，對皮膚的破壞比前兩者更嚴重，往往會形成不小的凹疤。

猴痘導致的巨大凹疤

CDC/ Brian W.J. Mahy, BSc, MA, PhD, ScD, DSc提供，https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12777 (無版權使用限制，並已註明提供者)

猴痘與水痘、手足口病的鑑別診斷(筆者整理)

猴痘的預防與治療

猴痘在潛伏期並無傳染力，但從發燒後到水泡結痂脫落前都有傳染力。此時應避免接觸病人，並至少配戴醫用口罩。目前則有ACAM200與JYNNEOS兩種天花疫苗可預防猴痘，也可以用於接觸患者後96小時內的預防。

猴痘在不治療的狀態下，二到四會週後自然痊癒，但仍有1-10%的致死率。因此對於小於八歲、懷孕或哺乳的女性、以及免疫低下者可使用tecovirimat、cidofovir、brincidofovir、與天花病毒免疫球蛋白等藥物治療。然而目前台灣案例甚少，暫無儲備上述疫苗與藥物，也要等待主管機關緊急授權。

猴痘痊癒後留下的凹疤往往會造成美觀上的困擾。因此如果不幸得到猴痘，要小心避免搔抓，必要時塗抹抗生素藥膏避免進一步受到細菌感染，以減少凹疤形成。如果只有少數幾個凹疤，可以考慮手術切除凹疤並縫合。不願意切除或是凹疤太多的病友可以考慮接受疤痕填補手術，用微創方式將凹疤下攣縮的疤痕組織切開後，以人工填充物或是自體真皮組織填補，並搭配微針滾輪、雷射降低表面的色素與高低差異。

*本文之已於2022/07/05刊登於自由時報

參考資料

1. https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/monkeypox?gclid=Cj0KCQjw8O-VBhCpARIsACMvVLNNuk4Mmv1PJVweAx_VHcmN5DG5_tGxmhG3GZDbi98UW598bIs9uGwaAmnoEALw_wcB 世界衛生組織網頁

2. https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/sLiifBkhrsiwCL3ilaUlcg 台灣疾管署網頁

3. https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12761

4. https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12777 美國疾管局圖庫

5. Current Outbreak of Monkeypox- Essentials for the Dermatologist.

Khanna U, Bishnoi A, Vinay K.J Am Acad Dermatol. 2022 Jun 23:S0190-9622(22)02218-6. doi: 10.1016/j.jaad.2022.06.1170. Online

6. Human Monkeypox: Epidemiologic and Clinical Characteristics, Diagnosis, and Prevention.Petersen E, Kantele A, Koopmans M, Asogun D, Yinka-Ogunleye A, Ihekweazu C, Zumla A.Infect Dis Clin North Am. 2019 Dec;33(4):1027-1043. doi: 10.1016/j.idc.2019.03.001. Epub 2019 Apr 11.

Sunday, September 11, 2022

武漢肺炎(COVID19)口服藥與皮膚科用藥的交互作用

目前台灣可以使用的武漢肺炎(COVID19)口服藥包括Paxlovid(Nirmatrelvir/ritonavir)與Molnupiravir兩種，其中Paxlovid對於皮膚科的某些用藥有交互作用，需改用其他武肺用藥、暫停皮膚科用藥、調整皮膚科用藥劑量、或是監控副作用。

Paxlovid(Nirmatrelvir/ritonavir)的藥品交互作用

Paxlovid(Nirmatrelvir/ritonavir)有大量的交互作用。主要是因為其代謝酵素CYP3A4也會受到許多藥物影響。如果兩星期內使用過增強CYP3A4活性的藥品，會讓Paxlovid的濃度下降，影響對武漢肺炎(COVID19)的治療。另外中秋節吃的柚子則會抑制CYP3A4活性，導致Paxlovid濃度增加，可能出現食慾不振、皮膚和眼白發黃/黃疸、尿液顏色變深、糞便顏色變淺、皮膚癢及腹痛等肝臟相關副作用。

不應開立Paxlovid，應改用其他武肺藥物(如果兩周內用過這些藥，務必告訴開藥醫師)

Rifampin: 用於反覆發作的毛囊炎(recurrent boil)、化膿性汗腺炎(hidradenitis suppurativa)、禿髮性毛囊炎(folliculitis decalvans)、結核(tuberculosis)、痲瘋病(leprosy)
Pimozide: 用於皮膚科的某些特殊疾病

須暫時停皮膚科用藥，直到停止Paxlovid至少兩三天後，老年人要停更久。

Rivaroxaban: 用於網狀青斑血管病變(livedoid vasculopathy)等凝血疾病
Erythromycin: 用於青春痘/面皰(acne)與某些皮膚感染病
Tacrolimus: 用於圓禿(alopecia areata)
Sirolimus/Everolimus: 用於結節性硬化症(tuberous sclerosus comples)
Colchicine: 用於部分血管炎(vasculitis)、發炎性疾病

不須停皮膚科用藥，但要調整劑量

劑量調整可參考利物浦大學的藥品交互作用網頁或安大略省COVID-19科學諮詢表。

Apixaban/Dabigatran/Edoxaban: 用於網狀青斑血管病變(livedoid vasculopathy)等凝血疾病
Clarithromycin: 用於某些皮膚細菌性感染病
Itraconazole: 用於足癬(tinea pedis)、甲癬(tinea unguium)、汗斑(pityriasis versicolor)、皮屑芽孢菌毛囊炎(pityrosporum folliculitis)、或其他深層黴菌感染
Cyclosporine: 用於乾癬(psoriasis)、異位性皮膚炎(atopic dermatitis)、慢性濕疹(chronic eczema)、以及許多皮膚免疫疾病
Oxycodone: 用於帶狀皰疹後神經痛(post-herpetic neuralgia)