Wednesday, June 27, 2018

為什麼我的指甲長那麼慢?--影響指甲生長的營養素與藥物

要增加指甲生長的速度,可以先增加飲食中的生物素、維生素D與鈣,也可以在指甲根部外擦落健(minoxidil)。如果病人有合併灰指甲,可以考慮使用terbinafine與itraconazole等抗黴菌口服藥。



指甲長得慢是很多人困擾的問題。先前提及了很多影響指甲生長速度的生理/病理狀況,但還有一些沒提到的原因是藥物。這在臨床上的意義在於:如果真的是藥物讓指甲長的速度變慢,那就要設法將這些藥換成其他替代品。另外有些會增加指甲生長速度的藥物,則可以在治療指甲疾病(例如灰指甲)的時候增加治療的成功率。


會增加指甲生長速度的營養素


營養素中成效比較明顯的是生物素(biotin),它是一種水溶性維生素B,被認為可以增加指甲生長速度,對增加指甲厚度,改善指甲碎裂情形也有幫助(1, 2 , 3)。由於一般人不常缺少生物素,而攝取過多生物素卻可能造成類似全身性硬化症的症狀(2),所以如果只是為了改善指甲要攝取生物素,建議從日常食物中補充就好(請參閱下圖),安全又有效。如果要另外用口服維他命補充,建議每天多攝取1-5mg就對指甲生長與增厚有幫助了(2)。



另外同時補充鈣質與維生素D以及胺基酸中的半胱氨酸(cysteine)也可以增加生長速度(3)。

會增加指甲生長速度的藥物


外用的落健(minoxidil)被報告可增加指甲生長速度,擦法根頭髮類似:5%一天兩次即可。雖然增加的幅度不算大,頂多近10%(3.91 mm/月增加到4.27 mm/月)。但因為這是唯一有效的外用藥,完全沒有副作用,也不用額外吃一些跟指甲無關的口服藥,所以反而是增加指甲生長速度的首選(4)。

幾乎大部分可治療灰指甲的抗黴菌口服藥都有讓指甲生長速度加快。目前公認加速效果最明顯的是itraconazole(適撲諾),可讓指甲生長速度增加到原本的兩倍多(5),可且使用脈衝療法(每月吃一週的藥,吃雙倍劑量,即400mg的itraconazole),效果更好(6)。另一個可以明顯加速的terbinafine(口服的療黴舒),可以增加30%的速度(7)。Fluconazole也被報告過可以增加指甲生長速度,但數據就不是那麼明確(8),以灰指甲治癒率來說,fluconazole也比terbinafine與itraconazole差。不過這些藥畢竟是抗黴菌藥,除非有合併灰指甲,不然不建議特意去吃抗黴菌藥。

其他會增加指甲生長速度的藥物還包括下列幾種,都是有特定目的的藥物,不適合一般人使用(3):

  • 口服A酸(retinoids):在台灣市面上的產品包括治療青春痘的羅可坦(isotretinoin)與新定康癬(acitretin)。但某些研究表示反而會減慢生長速度。
  • 左多巴(levodopa):這是治療帕金森氏症的藥,在台灣多半會和其他藥物做成複方使用。
  • 口服避孕藥(oral contraceptives):主要是雌性素加上黃體激素,有很多種組合方式。
  • 某些非類固醇抗發炎藥,例如台灣市面上沒有的benoxaprofen。



會減慢指甲生長速度的藥物或治療

皮膚科常用的疾病修飾抗風濕藥物(methotrexate, azathioprine)與抗排斥的環孢靈(cyclosporine)都會漸低指甲生長速度。其他降低細胞分裂速度的各種抗癌藥物(antimitotic agents)也如同預期也會降低指甲生長速度(3)。

其他的藥物多半只是案例報告,包括口服A酸(retinoids,有的研究說反而加速指甲生長),黃金(gold,過去風濕性關節炎可能會用), 鋰鹽(lithium,抗躁鬱的藥),zidovudine(一種抗愛滋病毒的藥),磺胺類藥物(sulfonamides,抗生素),肝素(heparin,血液透析時用的抗凝血劑)(3)。

Zidovudine降低生長速度可能不是藥品本來的作用。因為愛滋病的病人本來指甲生長速度就偏快,zidovudine可以降低愛滋病毒的量並讓免疫系統恢復,因此會讓指甲生長速度恢復正常(變慢)。正常人吃了會不會有這種效應就無從得知了(3)。

除此之外,口服感光劑(methoxsalen)接受紫外光A光治療也會減慢指甲生長的速度。過去也有人會出現指甲長出黑條紋(melanonychia)、橫紋(Beau's line)、指甲變薄、甲床分離(onycholysis)等現象(9)。 

參考資料
  1. Biotin for the treatment of nail disease: what is the evidence? J Dermatolog Treat. 2018 Jun;29(4):411-414.
  2. Rethinking biotin therapy for hair, nail, and skin disorders. J Am Acad Dermatol. 2018 Jun;78(6):1236-1238.
  3. Modulation of linear nail growth to treat diseases of the nail. J Am Acad Dermatol. 2004 Feb;50(2):229-34.
  4. The use of topical minoxidil to accelerate nail growth: a pilot study. Int J Dermatol. 2017 Jul;56(7):788-791. doi: 10.1111/ijd.13620. Epub 2017 Apr 23.
  5. Yellow nail syndrome and onychomycosis. Experience with itraconazole pulse therapy combined with vitamin E. Dermatology. 1996;192(4):406-8.
  6. Acquired nail beading in patients receiving itraconazole–an indicator of faster nail growth? A study using optical profilometry. Clin Exp Dermatol 1994;19:404-6.
  7. Double-blind, parallel-group comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1995;32:750-3.
  8. A dermatologic diary. Portrait of a practice. Cutis 1992;50:399-406.
  9. Case report: photo-onycholysis after PUVA treatment for hypopigmented mycosis fungoides with response to topical steroid.Clin Case Rep. 2017 Dec 22;6(2):267-268.

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Sunday, June 24, 2018

為什麼紋繡/刺青會暈開(Tattoo blow-out)?

如果紋繡/刺青在皮膚較薄處又刺得太深,就可能導致暈開。這種狀況大部分都可以用雷射移除。




有些病人做完眼線紋繡不久之後,會發現紋繡的位置附近出現暈開的感覺。一開始會被認為是瘀青,但經過了好幾週還是不會消失。這其實是紋繡色素暈開的結果。

在歐洲由於很多人會紋繡/刺青,因此當地的醫師觀察到很多這樣的現象,經過研究之後也漸漸知道產生這個現象的原因。


紋繡暈開的原因


由於人類的真皮很緻密,皮下組織則很疏鬆,一般色料留在真皮就不太會移動,但進到鬆散的皮下組織就不會待在原處。如果紋繡/刺青的深度太深,進到了皮下組織(脂肪層),就會導致色素會擴散出去。加上紋繡/刺青處的皮膚太薄,無法遮蓋住擴散出去的色素,就會有明顯的色素暈開。



每個人的皮膚厚度變異很大,難免會有幾個人的皮膚特別薄,因此如果發生這種狀況也請不要怪罪您的紋繡師。這種狀況的處理方式跟一般除紋繡/刺青的原則相同。用雷射清除一般都有很好的效果。

如何避免紋繡暈開?


雖然這是紋繡師們面臨的問題,但筆者覺得皮膚科醫師有義務就醫學的角度提供預防的方法。

由於人類皮膚(表皮加上真皮)的平均厚度都已知,因此只要確保紋繡/刺青的深度比皮膚的厚度還淺,大致就不會出現這種狀況。

以臉部的皮膚為例(如下圖),最危險的是上眼皮,平均只有0.38mm,其次像是頸部(0.58mm)、鼻部(0.77mm)、下眼皮(0.83mm)、與口週(0.86mm,)也要多加注意。至於身體(包括臉)的其他部位,基本上都大於1mm,相對比較安全。












參考資料


  1. Blurry halos after tattooing (tattoo blowouts): a review of 16 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May 15. doi: 10.1111/jdv.15069
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Human_skin
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Saturday, June 23, 2018

跨界演講:紋繡的醫療應用與併發症的防治 2.0

題目:紋繡的醫療應用與併發症的防治 2.0
時間:2018/06/24 13:40-14:35
地點:台北世貿中心二樓第三會議室

簡介:紋繡
(刺青)確實能協助解決一些醫學上的難題。皮膚科醫師又是面對紋繡的第一線醫師。我們除了要了解可能會發生的問題,更應該試著協助這個產業變得更好,讓紋繡能成為皮膚科的好朋友。

Monday, June 18, 2018

什麼是非典型痣(atypical nevus)?會不會變成黑色素瘤(melanoma)?

非典型痣一般的痣都可能會演變為黑色素瘤,然而這些痣大部分都會自行淡化或消失,不須過度恐慌。「痣很多」、「痣很大」才比較可能出現黑色素瘤,這些人應該定期讓皮膚科醫師追蹤。





什麼是非典型痣(atypical nevus)?


非典型痣(atypical nevus/dysplastic nevus)常出現於會被日光照到的地方,尤其是接受到間歇性光照的位置,例如背部。

一般非典型痣具有ABCDE五大特徵:


A(Asymmetric, irregular outline):不對稱,隨便畫一條線都會發現痣在線兩側的形狀、顏色都不太一樣。形狀不規則,常常像會有像偽足的部分伸出來。
B(indistinct Border):不清楚的邊緣。
C(varied Colors):多變的顏色,同一個病灶會有不同深淺/色調的顏色。
D(Diameter>5mm):直徑大於5mm。
E(Elevation):同時會有凸出與扁平的部分。

一般只要符合D、E兩項,再加上A、B、C任選兩項就可以診斷非典型痣。但這些特徵跟黑色素瘤的特徵幾乎完全相同,唯一明顯不同的是黑色素瘤的直徑一般大於6mm。為了安全起見,一般建議可以採用較嚴格的標準:只要最大直徑超過5mm,其他條件符合任一項,就可以算是非典型痣(1,2)。


非典型痣會不會變成黑色素瘤(melanoma)?


目前醫界漸漸認為非典型痣或許有可能黑色素瘤,但風險跟一般的痣差不多(3)。

過去曾認為非典型痣有變成黑色素瘤的風險,因此發展了很多臨床診斷非典型痣的準則,也建議病人及早切掉這些痣。過去也以為非典型痣變成黑色素瘤的風險較高,其中一個說法是出現一顆非典型痣,得黑色素瘤的風險大約是一般人的2倍。如果有十顆以上非典型痣,風險則增加到一般人的12倍(4)。但到了最近幾年,醫界對非典型痣的態度漸漸改變。很多專家甚至建議不要再用「非典型痣」這個詞彙,以免造成誤會(3)。

根據最近二十多年的研究,發現非典型痣跟一般的痣變成黑色素瘤的風險其實沒有太大差異(3)。在一般人身上非典型痣其實不少見,根據統計,10-50%的人身上都有一顆以上的非典型痣(5,6)。全世界各國的臨床經驗也顯示這些痣就算切片時沒切乾淨,也不曾變成黑色素瘤。由此可知大多數的非典型痣都還是安全的(3)。

對所有痣都應該一視同仁地注意。「痣很多」、「痣很大」才會增加黑色素瘤的風險。


雖然非典型痣或許還是值得多多注意,但目前新的觀念更傾向要注意「痣很多」、「痣很大」的狀況(3),因為這明顯會增加黑色素瘤的風險。這對民眾與醫師而言也是好事,因為痣的數量與大小就很客觀,大家不用經過特定的訓練就可以自行判斷。此外如果身上的痣長大得很快,或是出現任何異常變化,不管是一般的痣還是「非典型痣」,都應該趕快找皮膚科醫師看一看。




參考資料


  1. Clinically recognized dysplastic nevi: A central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA277:1439, 1997
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Dysplastic_nevus
  3. Dysplastic nevus: Fact and fiction. J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):507-12. 
  4. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer 41:28, 2005
  5. The efficacy of histopathological criteria required for diagnosing dysplastic nevi. Histopathology. 1988;12: 289-300.
  6. The dysplastic melanocytic nevus: a prevalent lesion that correlates poorly with clinical phenotype. J Am Acad Dermatol. 1989; 20:407-415.


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Friday, June 15, 2018

國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(25) 2.0 Diseases of the Hair

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間:2018/06/16(六) 14:30-17:30
地點:台大醫院東址15A皮膚部會議室



簡介:頭髮的疾病一直很困難,卻是臨床與考試時非常常見的問題。本次要跟大家分享如何臨床這些疾病,只要掌握這些原則,不用抽血、切片就可以做出正確性極高的診斷。

  • 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」,敬請期待。 
  • 奉理事長指示,本課程只開放給皮膚科醫學會會員、準會員、或佔有皮膚科訓練容額的醫師參加。歡迎皮膚科的先進同好蒞臨指教!。 
  • 為避免影響收音品質,會直接關閉參加者的麥克風,等課程結束再讓大家發問。 

原本我以為上次的指甲課程會是最後一堂,連最後合照都拍好了。但最近陸續收到很多前輩的建議之後,發現還是不能貿然停課,因此又規劃了毛髮與皮膚腫瘤兩堂課。3.0版的課程也有繼續在規劃,敬請期待。

謝謝大家,謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助!

Saturday, June 9, 2018

被水母螫傷怎麼辦?

臺灣沿岸有許多種會螫人的水母,如果不幸被螫到,可先用小蘇打溶液讓觸手的刺絲胞失去活性再移除。如果是被箱水母螫則用醋來處理。如果沒有小蘇打或醋,可使用木瓜酵素或海水來沖洗。




隨著地球溫暖化,海水溫度增加,水母族群也日益增加,在海邊被水母螫到已經成了家常便飯(1)。有些過去在台灣近海不多或是從未記錄到的種類也開始出現(2),導致水母螫傷漸漸成為臨床上很重要的課題。目前台灣近海可見到僧帽水母、箱水母、與多種一般水母,都可能對水上活動者造成傷害。


被水母螫傷有那些症狀(3,4)?


所有腔腸動物的某些觸手上都有刺絲胞(nematocyte/stinging capsules)的構造,內含了多種毒素,一個捲曲的絲狀結構,以及一些尖刺,當刺絲胞碰到其他生物就會射出,將毒液注入其體內。平常大家熟知的海葵、珊瑚、與水母都屬於腔腸動物門,也都有相當的毒性,只是有強弱的分別。

被刺絲胞螫到的嚴重性可大可小,輕微的就像蚊蟲叮到,嚴重的像是被箱水母(box jellyfish)螫到會出現神經毒性與呼吸抑制,嚴重甚至會致命。





輕微的螫傷反應包括


  • 蕁麻疹(urticaria),血管性水腫(angioedema)
  • 過敏性的接觸性皮膚炎(allergic contact dermatitis)
  • 遲發性/持續性過敏反應(delayed/persistent hypersensitivity)
  • 環形肉芽腫(granuloma annulare),結節性紅斑(erythema nodusum)等特別的發炎反應。


嚴重的反應包括


  • 組織壞死(限於箱水母)
  • 過敏性休克(anaphylaxis and shock)等。
箱水母的晚期反應:會出現組織壞死(thaiboxjellyfish.blogspot.com)


處理水母螫傷有不少學問,但有很多部分一般民眾就可以了解並自行處理。因此筆者盡量以最簡單的方式呈現給大家。



剛被水母螫到,怎麼辦(3,4)?


  • 不要驚慌亂動,以免碰到觸手造成更多螫傷。
  • 把人救上岸
  • 如果昏迷,啟動急救流程:「叫叫CAB」 
  • 固定傷處,以免刺絲胞繼續發射
  • 適當溶液沖洗,讓刺絲胞失去功能(下一段的重點)
  • 保留觸手以辨認種類 。


如何從被螫咬的皮膚分別是哪一種水母(3)?


一般書籍都會建議從觸手來辨識水母。但一般水母的圖鑑就已經很難找,要精確描述觸手的圖片更是少見。因此建議還是直接從皮膚病灶來辨別比較可行。簡單說來三類水母螫傷的皮膚表現如下(可參閱上圖):


  • 一般水母:紅線
  • 箱水母:紅線上有白色霜狀
  • 僧帽水母:紅色點狀
  • 水母幼蟲:很散的點狀
水母幼蟲:很像一般蚊蟲叮咬



如何處理水母觸手,讓刺絲胞失去功能(3,4)?

(如觸手已脫落可略過本段)

  • 箱水母:用酸性溶液(醋)沖洗
  • 一般水母與僧帽水母:用小蘇打溶液沖洗
  • 沒有醋或小蘇打可用木瓜酵素(papain,又稱嫩精)
  • 都沒有則用海水沖,禁用淡水,酒精,甲基化酒精
  • 刺絲胞失去功能後,才可以用塑膠卡,貝殼,刀片除去觸手。
筆者在Costco買的食用小蘇打(焙粉),已經足以處理台灣大部分的水母螫傷

醫師如何處理水母螫傷(3,4)



  • 先確定生命徵象(TPR)穩定,如不穩定須處理。
  • 初期的劇烈疼痛可用冰敷,口服止痛藥或是外用麻醉乳膏(EMLA)來緩解。
  • 初期的過敏反應可用外用類固醇,tacrolimus(普特皮),口服抗組織胺或類固醇來治療。
  • 長達數周的遲發性/持續性過敏反應多半只限於局部病灶,如果口服藥無法解決或是副作用太大,可考慮局部注射類固醇。
水母螫傷的症狀可能相當嚴重,不過是可以解決的。可以參考我的病人寫的經驗分享。夏天的不速之客~水母@ 寧寧的blog


如何預防水母螫咬


目前公認可行的預防方式就是「不要讓水母碰到皮膚」。從事水上活動時穿著有防螫咬功能的衣物是確定有效的作法(4)。市面上曾出現號稱可以預防水母螫的防曬乳,但是效果沒有到百分之百,頂多減少被螫的機率而已(5, 6)。如果可以還是應以防螫咬的衣物優先。

參考資料

  1. The effect of climate change on skin disease in North America. Kaffenberger BH, Shetlar D, Norton SA, Rosenbach M. J Am Acad Dermatol. 2017 Jan;76(1):140-147.
  2. 2016年7月26日中天新聞
  3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Edition 8th
  4. http://boxjellyfish.org/box-jellyfish-sting-symptoms/
  5. Lack of efficacy of a combination sunblock and "jellyfish sting inhibitor" topical preparation against Physalia sting. Burnett JW. Dermatitis. 2005 Sep;16(3):151. 
  6. A randomized, controlled field trial for the prevention of jellyfish stings with a topical sting inhibitor. Boulware DR. J Travel Med. 2006 May-Jun;13(3):166-71.
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台灣有哪些會螫人的水母?

台灣是個物種多樣化的海島,近海可能會遇到僧帽水母箱水母、與各式各樣的一般水母。這些水母都有相當的毒性,在海邊遇到時最好敬而遠之。




過去總認為台灣只有僧帽水母(水螅綱)與多種一般水母(真水母綱)出沒。但考量日本也有箱水母(立方水母綱)出沒,因此台灣也應該有類似種類。後來果然2016年在澎湖發現了箱水母,只是屬於哪一種還不太確定。(1)因此目前在台灣都應該作好遇到這三類水母的準備。

台灣目前已經有箱水母出現

台灣的水母分為哪些種類?


水母屬於腔腸動物門的水母亞門Subphylum Medusozoa,主要分為三大類,用外觀就可以輕易分辨三者。

1. 僧帽水母所屬的水螅綱(Class Hydrozoa):本體有一個氣囊可浮在水面。

2. 箱水母所屬的立方水母綱(Class Cubozoa):本體呈立方體。

3. 一般水母所屬的真水母綱(Class Scyphozoa):本體為倒過來的缽狀。 


重要的台灣水母


一般水母(真水母綱)


台灣沿海有很多真水母綱的種類,因為本體為缽型又稱為缽水母,整體而言毒性不強,螫到頂多紅腫,一般常提到的包括:

    海月水母  Aurelia aurita Linnaeus, 1758


這種在台南運河與世界各地常常看到,毒性相對不強。

海月水母是最常見的水母之一



    端鞭水母 Acromitus sp.


由於這種水母在台南的四草很多,又稱為四草水母,大鵬灣也曾大量出現。毒性相對不強。


某種端鞭水母,在西南海岸常出現(from 自由時報電子報)





除了上述兩種常遇到的一般水母(真水母綱),還有很多種在海邊浮潛時會觀察到,礙於篇幅就不一一介紹了。


僧帽水母(水螅綱)


主要特色是本體有氣囊,可漂浮在水面。有時被沖到岸上但還是有螫人的能力,千萬不能去碰。碰到會像尖銳的燒灼一樣。蕁麻疹大約數小時消,但可能會進一步形成水/血泡或潰爛。也可能引起全身性反應:肌肉痛,腹部絞痛,呼吸困難等等。台灣會遇到的僧帽水母主要有兩種:


    葡萄牙戰艦(Portuguese man-of-war) Physalia physalis Linnaeus, 1758

分布遍及全球,大西洋、地中海、印度洋、太平洋均有。本體較大(10-30公分),有多隻捕魚用的觸手(fishing tentacles),可長達30公尺。被螫到遠比海蕁麻和另一種藍瓶水母還痛。
葡萄牙戰艦的氣囊大而長,有時會被沖到岸上,此時仍有危險性。

    藍瓶水母(blue bottle) Physalia utriculus (La Martinière, 1787)

分布只限於太平洋、印度洋,本體較小,沒有葡萄牙戰艦大。捕魚觸手只有一隻,不超過5公尺。毒性較弱,被螫到的傷害也相對較低。
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blue_Bottle_Jellyfish_-_Physalia_utriculus.jpg




箱水母(Box jellyfish, cubomedusae)


箱水母的種類很多,近年來台灣也有這類水母出現。最著名的種類是澳大利亞產的箱水母Chironex fleckeri(又稱海黃蜂sea wasp,如下圖),本體長得像個四方形的箱子,下方有很多觸手。這種是最容易致命的水母,在澳洲平均每年咬死一個人。被螫到會在皮膚留下結霜般相互交叉或像梯子狀的螫痕。疼痛會持續數小時,嚴重時甚至會潰爛。

life-sea.blogspot.com



如果被螫到的螫痕長度超過70公分,進入體內的毒素會比較多,導致身體其他部位的傷害,甚至在5-20分鐘內死亡(2)。心臟毒素進入人體會造成心律不整甚至心跳停止,神經毒素還可能導指呼吸衰竭,廣泛性溶血還可能造成急性腎衰竭。因此急救時除了要給予心肺支持,考慮插管,還可以給verapamil預防心律不整。目前對於澳大利亞箱水母已經有血清可用(血管或肌肉注射均可),可降低死亡率。


被箱水母咬到之後,大約30分鐘後還會出現Irukandji syndrome,包括被螫處嚴重發炎以背痛,肌肉抽筋,流汗,起雞皮疙瘩,噁心嘔吐,頭痛心悸等等。(3)


哪些季節、族群、與水上活動容易發生水母螫傷?


水母螫傷主要發生於夏季,一方面是水溫增高會增加水母的族群數量,另一方面則是夏季從事水上活動的人次與時間明顯高於其他季節,會讓人類與水母相遇的機會大增。


一般說來只要會碰到海水的活動都可能被水母螫傷。因此臨床案例常見於在海邊衝浪、玩風浪板、浮潛與游泳的人。因為這些人往往有大面積的皮膚會接觸海水。至於一般漁業活動或是潛水的人由於多半有穿保護的衣物,相對風險小很多

至於被水母螫到怎麼處理,請看本系列第二篇:被水母螫傷怎麼辦?


參考資料

1. 2016年7月26日中天新聞
2. http://boxjellyfish.org/box-jellyfish-sting-symptoms/
3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Edition 8th
4. Jellyfish in Japanese Waters, 並河洋/楚山勇, 2000初版


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