Wednesday, June 21, 2017

微整形醫學會演講:醫師教您皮膚診斷如何應用於紋繡

時間:2017年6月25日 10:00-10:40
地點:台北張榮發國際會議中心 10F 1002會議室
官方網址:http://www.tmias.org.tw/activ_detail.php?id=51#.WUqu-NV97rc

紋繡(刺青,tattoo)是人類文化中很重要的一部分,也能解決一些醫療上的問題(例如筆者專長的禿髮與白斑)。皮膚科醫師應與專業紋繡合作,為病人謀取最大利益。也應向紋繡產業提供正確的醫療觀念,以減少紋繡遭遇的併發症。



Saturday, June 17, 2017

慢性蕁麻疹該做哪些檢查?絕對不是意義有限的過敏原檢測!

慢性蕁麻疹該先做的檢驗為排除慢性感染血液常規/白血球分類檢查(CBC/DC)、紅血球沉降速率(ESR)與/或C-反應蛋白(CRP)。除了食物過敏,多數慢性蕁麻疹跟過敏原無關,而且直接吃食物測試會比抽血驗過敏原準確得多。


慢性蕁麻疹是指持續(一周發作超過兩次)大於六週的蕁麻疹,這種蕁麻疹會造成長期的困擾。先前講過了急性蕁麻疹不需做些對診斷與治療無關的抽血檢查(http://shelltaiwan.blogspot.tw/2017/05/blog-post_24.html),那麼慢性蕁麻疹是否要抽血檢查呢?

答案是肯定的。慢性蕁麻疹就有較多檢查要做,這有助於解決病人的問題。

慢性蕁麻疹的原因

很大一部分的慢性蕁麻疹依舊原因不明。根據2014年之後的統計(圖1),儘管很多原因已經漸漸被發現,但還是有大約30%找不到原因(idiopathic),其他找得到的原因依序為物理性刺激(35%)、自體免疫(23-25%)、血管炎(5%)、感染(<5%)、與假性過敏(pseudoallergic<5%)。(參1)。



找不到原因的蕁麻疹,就算做完人類可做的所有檢查都查不出來,一般建議到此為止。物理性蕁麻疹則是讓病人接受物理性刺激(冷、熱、光、壓力...)就可以做出診斷。自體免疫、血管炎與感染這類原因就需要抽血檢查,有些人在治療好慢性感染之後,蕁麻疹也不藥而癒。至於假性過敏是指吃到一些富含組織胺(histamine)的食物而產生慢性蕁麻疹,這就無法檢驗,只能藉由停吃緩解、再吃發作(rechallenge test)的反應來釐清。這個表也告訴我們:「過敏原不是造成慢性蕁麻疹的主要原因。

慢性蕁麻疹該做哪些檢查?


不同的蕁麻疹臨床指引會建議做不同的檢查,例如2014年台灣皮膚科醫學會建議的常規檢驗(參2)要做血液常規/白血球分類檢查(CBC/DC)、紅血球沉降速率(ESR)、與/或C-反應蛋白(CRP),並且停掉可疑的藥物。其他像是甲狀腺功能與自體抗體、自體血漿的皮膚測試(autologous serum skin test)或嗜鹼性球活化測試(basophil activation test)、第一型過敏相關的測試(IgE, MAST, CAP等過敏原測試)...都是根據病史有可能有潛在問題再來檢查。稍早的歐洲皮膚與性病醫學會(EADV)臨床指引也大同小異。


台灣皮膚科醫學會的蕁麻疹臨床指引


亞太過敏免疫期刊(Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology)2016的臨床指引(參3)建議可做的常規檢查包括血液常規(CBC)、紅血球沉降速率(ESR)、糞便檢查(看寄生蟲)、胸部與鼻竇X光(看慢性感染)、D-dimer(可了解蕁麻疹對藥的反應,參4)、Helicobacter與胃鏡(看幽門螺旋菌感染)。但其他的就要視病人的臨床狀況來決定(如下表)。稍早的國際臨床指引(EAACI/GA2LEN/EDF/WAO international guidelines )除了沒寫到X光與D-dimer,其餘也大同小異。(參5)





綜合上述各國意見,目前大多數的慢性蕁麻疹臨床指引有些共同點:

1. 非常複雜,依不同狀況要考慮不同檢查,決非驗個過敏原就可解決的問題。

2. 必做的常規檢驗只有血液常規/白血球分類檢查(CBC/DC)、紅血球沉降速率(ESR)、與/或C-反應蛋白(CRP),以排除慢性感染或發炎。

3. 各種排除腸道寄生蟲、牙齒感染、慢性鼻炎與病毒性肝炎(B、C肝)的檢查,如果根據病史與理學檢查有懷疑
也可以考慮做。

4. 各種自體免疫相關檢驗,像是甲狀腺的自體抗體或是甲狀腺功能、自體免疫抗體、自體血清皮膚測試,
如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。

5. 如果懷疑食物過敏,目前最標準、準確度最高的檢測是「在不知情的情況下移除有問題的食物看症狀是否改善,並再吃看看會不會惡化。(Double-blind placebo-controlled food challenge test )」。
過敏原檢測(specific IgE)包括一般常做的MAST(multiple allergen simultaneous test)是去驗對特定過敏原的IgE,準確度就低得多。因為文獻都強調食物的過敏不一定跟E型抗體(IgE)有關,使得過敏原檢測的結果不一定有參考價值。至於某段時間很熱門的慢性過敏原檢測(驗IgG),現在認為對食物過敏的檢查沒有幫助。(參4)目前也認為這些IgG4反而有阻斷IgE反應,減少過敏的效果。(參6)


為何過敏原檢測對慢性蕁麻疹的意義有限?


過敏原檢測在慢性蕁麻疹的角色並不重要,反而是比較不推薦的檢驗項目
。歸納下來有幾個原因:

1. 大多數的慢性蕁麻疹,根本就找不到過敏原(參1,2)

2. 
過敏原檢驗只有對食物過敏原造成的慢性蕁麻疹比較有意義,但這類蕁麻疹比例不到一成。而且食物過敏的蕁麻疹應該用「實際測試」來檢測會準得多(參4)

3. 遇到假性過敏原造成的慢性蕁麻疹時,會出現驗出來陰性,實際卻呈現陽性的局面
(偽陰性)(參4)

4. 只要生命歷程中曾經對某物過敏,一輩子都會產生那種特定的E型抗體。但之後可能會產生耐受性。因此驗出來有抗體,不表示真的會過敏
(偽陽性)

5. 過敏原檢測常無法涵蓋現實生活中那麼多種食物過敏原。因此驗出來陽性的過敏原不一定是真的元兇。

由於過敏原檢測價格不便宜,對蕁麻疹的信效度也有很多爭議,也難怪健保只給付其他適應症的過敏原檢測。

所以,面對慢性蕁麻疹時應該先做必做的那幾個檢驗項目(CBC/DC, ESR or CRP)以排除可能的慢性感染,再依照個人狀況來決定還要深入查那些原因。對病情有幫助的檢驗項目還有很多,切莫對虛無飄渺的過敏原檢測抱太大期待

參考資料

1. Dermatology, Bolognia, 3rd Edition.
2. http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/QU-2430_Pamphlet_0704%20(for%20online%20use).pdf
3.Asian Pac J Allergy Immunol. 2016 Sep;34(3):190-200. Review. Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria.
4. J Allergy Clin Immunol. 2013 Oct;132(4):983-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.04.037. Epub 2013 Jun 12.
D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria.
5. Acta Derm Venereol. 2017 Feb 8;97(2):149-158. doi: 10.2340/00015555-2496. A Review of International Recommendations for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria.
6. Int Arch Allergy Immunol. 2016;169(2):113-20. doi: 10.1159/000444391. Epub 2016 Apr 7.
The Functional IgE-Blocking Factor Induced by Allergen-Specific Immunotherapy Correlates with IgG4 Antibodies and a Decrease of Symptoms in House Dust Mite-Allergic Children.

Thursday, June 15, 2017

台大皮膚部/國泰皮膚科Clinical Patterns in Dermatology(13) 2.0 Granulomatous & Necrobiotic Lesions(2)

台大皮膚部/國泰皮膚科Clinical Patterns in Dermatology(13) 2.0 Granulomatous & Necrobiotic Lesions(2)
國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間:2017/06/24(六)14:00-17:00 
地點:台大醫院東址15A皮膚部會議室與Z
OOM 網路會議(ID 421-403-290)
歡迎各界先進同好蒞臨指教!


本次承蒙顏藝國際贊助,有五十名網路會議的名額,應該不會發生前次太擠的問題。
個人會議ID:421-403-290
個人會議網址:
https://zoom.us/meeting/register/c9c8a3392a4ba8a9dc2040ba88984b7b (請先登錄,以便主辦單位統計人數)
為避免影響收音品質,請所有參加網路直撥的朋友務必關閉麥克風。
謝謝大家,謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際!

Wednesday, June 14, 2017

為什麼不用抽血來診斷男性的雄性禿?

不論有無雄性禿,測出來的血中雄性素都差不多。雄性禿的基因還沒被完全釐清,目前檢查基因對診斷與治療均無幫助。


很多病人到了門診,劈頭就提:「醫生,我要抽個血,檢查我有沒有雄性禿!」

雖然筆者一直很反對做這種事,但門診病人眾多時,實在沒空跟病人「好好說明」一番。因此筆者有時就會隨波逐流,抽個血滿足一下病人的好奇心,省去無限煩惱...

但是這是不對的觀念,因此筆者決定在此說明一下這個事實:抽血對大部分的男性雄性禿診斷一點意義也沒有,只是浪費鮮血與金錢而已。

雄性禿的人真的雄性素比較多嗎?

雄性禿的主要原因雄性素,一般是指睪固酮(testosterone)與經過5α還原酶( 5α-Reductase)轉換後形成的強效雄性素:二氫睪固酮(dihydro-testosterone, DHT)。但是雄性禿病人的雄性素卻不會比較高

「醫生啊~你都說雄性禿是雄性素造成的,又說雄性素不會高,不是前後矛盾?」

所有人當然會提出相同的疑問。但在2014年的雄性禿研究得到一個鐵證:不論男女,不論有無雄性禿,測出來的血中雄性素都差不多,沒有統計上的差異。(參1)

目前大概只有四種狀況會抽出雄性素過多的檢驗數據:腫瘤、藥物、腎上腺疾病(adrenal disorders)、與多囊性卵巢。(參2)藥物的使用問病人就可知曉,另外三者也都會伴隨其他症狀。因此除非來的病人除了雄性禿還有其他臨床症狀,例如男性出現憂鬱、高度侵略性、易怒、衝動、睪丸萎縮;女性出現肥胖、月經不規則、不孕、多毛等症狀,去抽血測雄性素才有意義。

這意味著雄性素(睪固酮與二氫睪固酮)對雄性禿的形成雖然重要,但雄性禿病人的問題多半不是雄性素過多,而是毛囊的雄性素受器對雄性素的敏感度較高,這往往又是由基因來決定。這類檢查就不是醫院會檢查的項目,因為雄性禿是多基因遺傳,會同時受到很多個基因影響,迄今也還沒全部發現完畢。特定基因的有無都不能確定或推翻雄性禿的診斷,目前也對治療沒有幫助,一般除非要做基礎研究才會特別去檢驗。


男人都有雄性禿,只是有人輕微有人嚴重


雄性禿其實只有程度上的差別,而不是像有無癌症一樣是有或沒有的問題。每個男人都有程度不等的雄性禿,只是有人輕微、有人嚴重(參3),但一般只有比較嚴重的人會被認為是雄性禿,因此臨床症狀才是最重要的診斷依據國外有個簡略的說法是這樣:「男性五十歲時,百分五十有雄性禿;八十歲時,百分之八十有雄性禿。」大致可以反映這個現況。因此只要病人有雄性禿的臨床型態,並排除一兩種少見的疤痕型落髮,就可以直接診斷雄性禿。此時多做這些抽血檢查,只是模糊焦點與浪費資源而已。

況且在筆者的門診,每位雄性禿的病人就算驗完睪固酮正常,最後還是會做出治療雄性禿的決定。顯然真正決定雄性禿要不要治療的關鍵是臨床症狀,而非虛無飄渺的血中睪固酮濃度。如此看來,有沒有抽這管血,真的沒有那麼重要。

不過,大多數的女性雄性禿雖然雄性素(睪固酮)正常,卻有另外抽血檢查的必要性,留待下一篇慢慢說明。


參考資料

1. Postepy Dermatol Alergol. 2014 Aug; 31(4): 207–215. Published online 2014 Sep 8. doi: 10.5114/pdia.2014.40925 PMCID: PMC4171668 Assessment of the usefulness of dihydrotestosterone in the diagnostics of patients with androgenetic alopecia
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperandrogenism
3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th edition, p.981.  

Thursday, June 8, 2017

臨時出現的皮膚科醫學會南區月會報告

原本周末是到南投縣仁愛鄉跟賽德克族朋友學習的行程,但由於先前在植髮醫學會講用植髮治療白斑的講題大受歡迎,所以又應高雄醫學大學附設中和紀念醫院皮膚科與大同醫院皮膚科(如果寫錯請告訴我。)之邀到南區月會報告。

話說上次去高雄演講,也是在前一周臨時加場,所幸沒有影響去南投縣仁愛鄉的行程。


Friday, June 2, 2017

更換標頭圖片的原因

筆者的屬性是皮膚外科醫師,但因為很多個美麗的意外(理事長某次找大家吃飯時抓丁、國泰皮膚科一度缺師資...),迫使筆者除了開各種手術之外,還額外獲得了很多種技能,最後還要兼教皮膚病的臨床診斷學。

這個故事可以給大家一個啟示:

「人多的地方不要去,人少的地方也別去。(大誤)」

有鑑於「初戀總是最美,本業總是比較有趣。」,在太太的建議下,還是把標頭換成了自己在開刀的場景。

「看起來清爽多了~」