小孩指甲變黑，需要切片排除惡性黑色素瘤(melanoma)嗎？

小兒單指指甲變黑（黑甲症）往往長得很像黑色素瘤，但極少變成黑色素瘤（五十年來全世界只有十六例報告）。定期在皮膚科門診追蹤，避免過度診斷才是王道。

受到日本恐怖家庭醫學與許多媒體的渲染，很多人看到指甲跑出黑色條紋（黑指甲/黑甲症）就會很緊張地跑來筆者的門診要求切片手術。其中還包括了某些小孩。每次筆者看到這些家長驚恐的神情，又看到小孩比家長更驚恐的神情，都努力勸他們不要切片(虐待小孩)。

指甲黑色素瘤多半只有單指

不同手指同時出現黑色素瘤在國內外都很罕見。因此一般建議單指的病灶才要考慮黑色素瘤（參1）。如果是很多指都有黑色條紋的稱為功能型黑甲症（functional longitudinal melanonychia），保證不是黑色素瘤，更不用切片。

何況黑色素瘤在台灣是相當罕見的案例，一整年發生於全身各處的病灶大概只有兩百多例新診斷案例。全台灣每年統一發票兩百萬特獎的人數大約也是兩百多人（可以自行google財政部、統一發票兩百萬特獎）。如果只算手腳指甲的黑色素瘤，每年罹癌的機率比每年中一張兩百萬特獎的機率還低。

小孩的黑甲症往往「面惡心善」

過去的研究顯示兒童的黑甲症雖然大部分都是黑色素細胞痣（nevus）、黑色素細胞活化產生的黑斑（lentigo）、以及功能性黑甲症，但長相卻非常誇張，跟成人的指甲黑色素幾乎一模一樣：小孩的黑指甲往往較寬、顏色較深、並有多種顏色。除此之外還容易出現成人黑色素瘤常見的哈金森徵象（Hutchinson’s sign，指甲周圍皮膚變黑）、三角形徵象（triangular sign，黑指甲越長越寬）、顆粒狀的色斑（dots/ globules）、與指甲變形/失養（nail dystrophy）(參1、2)。不過這些黑指甲雖然看來惡形惡狀，卻會隨著時間漸漸變淡，在過去韓國與日本人的研究中，將近一半病人在未治療的情況下長大後都會變淡甚至消失，也沒有人因此變成黑色素瘤(參2、3)。

韓國人的研究，可看到很多小孩的黑指甲看起來雖然惡形惡狀，但最後都沒有變成黑色素瘤。除了有紅框的案例沒追蹤到，其他案例都有追蹤平均13.4個月。

不過，一樣的情形如果發生在成人，就真的可能是黑色素瘤了。（可參考本篇成人指甲變黑，什麼情況下需要切片排除黑色素瘤？）
為什麼盡量不幫小孩做指甲切片？

從上面研究可知，既然不會變黑色素瘤，而且長大大多會變淡或消失，何必多挨一刀，傷害年幼的心靈？雖然新的切片方式（tangential excision of  the matrix）已經可以大幅降低指甲留下傷疤的機會（參5、6），但是幫小孩的指甲做切片還是很有難度。根據筆者經驗，沒有六歲以下的小孩可以在不用鎮靜劑的情況下配合這種檢查，就算是十歲的孩子都不一定能配合，即使出動我們國泰皮膚科兩位猛男住院醫師幫忙壓制都很困難。

有的家長會覺得就算機率很低，也不能完全排除，還是會希望切片求個心安。不過事實是小孩的黑指甲真的極少、極少、極少、極少、極少變成黑色素瘤（因為太少，所以說五次）。少到什麼程度呢？在過去五十年來，全世界只有十六例報告（參7-11）。就算只計算已開發與開發中國家的人口（美加紐澳歐與東亞），意味著期間涵蓋的至少一二十億人口中，五十年來只有這十六例真的變黑色素瘤。相較之下，光是全台灣每兩個月就多出十多位統一發票千萬特獎得主，這個機率實在比小孩指甲長黑色素瘤的機率高多了，何況還只拿台灣人數跟全球人數比。為了這種比「億中選一」還低的機率來切片，實在應該好好考慮一下。

此外，過去被診斷黑色素瘤的這16個指甲病灶，有些甚至沒出現黑指甲，還有一些診斷的案例有爭議，可能是過度診斷的結果（根本就不是黑色素瘤）（參11）。

十四歲以下小孩的黑指甲都建議先在皮膚科門診觀察，不應例行性切片。如果真的非常可疑，也應該盡量使用新的切片方式。

由於小孩的黑色素瘤實在太罕見，目前建議十四歲以下的病人都應該先觀察，不要急著切片（參4）。如果臨床醫師覺得小孩的黑指甲真的長得很怪，不得已要做切片，也應該用新的切片方式（tangential excision of  the matrix），以免造成指甲的傷疤。

希望本文可以消除父母們的擔憂，讓很多小孩們省掉不必要的切片手術。

參考資料

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