『免拆的線，不是這樣用的！』醫師不幫你用可吸收線縫外線的理由

辛苦切下一塊檢體後，開始縫傷口。因為傷口不大，筆者決定直接縫外線。不過剛縫完幾針尼龍線（不可吸收線），病人提出了疑問：

『醫生啊，你們不是有一種免拆的線嗎？』

『是啊！我們有一種可吸收線，會直接被人體吸收。』

『那就用那種線縫傷口就好了啊？不就不用拆了。』

這時筆者立刻察覺到，這又是一位誤解可吸收線（肉線）用途的病人。

為什麼一定要縫表皮？

一般在縫合傷口時為了美觀，就算縫完內線的傷口已經幾乎密合，也會再用外線把表皮對好，過1-2週再把線拆掉，就可確保傷口絕對平整。過去有人曾試不縫外線，或是只用特殊黏膠外敷，由於大部分這樣處理得傷口不甚美觀，最後還是捐棄了這些企圖不拆線的作法。（資料來源：國泰醫院整形外科醫師們的經驗）

醫師不用『可吸收線』縫表皮的理由

簡單說來，可吸收線是用在不好拆線，或是不需要拆線的地方。例如陰部（我太太剛體驗過），或是傷口的內層（不可能再把傷口打開來拆）。用可吸收線來當外線更是一個不太聰明的手法，因為可吸收線被吸收時會發炎，造成疤痕增生。如用Catgut系列與Monocryl的線，不到兩週就被吸收大半，怕傷口會裂開。使用Polyglactin 910(Vicryl)與Polyglycolic acid(Dexon)這些多股的編織線，則有毛細現象吸入髒水的危險。至於Polyglyconate與PDS兩種不吸水的單股線沒有上述問題，但要一兩個月以上才會被吸收，會在皮膚形成嚴重的勒痕。而且等線吸收的這幾個月一直有線孔存在，會增加感染危險與病人不便。因此乾脆兩週內拆掉，既簡單又可兼顧美觀。

可吸收線	類型	記憶性 (可塑性的相反)	組織反應性 （發炎性）	半衰期
Catgut（羊腸，不是貓喔）, 快速吸收/mild chromic	Twisted	Very high	High	2 days
Catgut	Twisted	Very high	High	4 days
Catgut, 緩慢吸收/chromic	Twisted	Very high	High	1 wk
Polyglactin 910（Vicryl）	Braided（多股）	Very low	Low	2 wk
Polyglycolic acid(Dexon)	Braided（多股）	Very low	Low	2 wk
Poliglecaprone 25（Monocryl）	Monofilament（單股）	Low	Very low	1 wk
Polyglyconate	Monofilament（單股）	Low	Very low	1 mo
Polydioxanone(PDS)	Monofilament（單股）	High	Very low	1 mo

Principles and Techniques of Cutaneous Surgery, edited by GP Lask, RL Moy. New York, McGraw-Hill, 1996, p. 77; and Garrett AB: Wound closure materials. In: Cutaneous Surgery, edited by RG Wheel. Philadelphia, Saunders, 1994, p. 199.

既然這些線放了一兩週就要拆除，當然就不用價格較高的可吸收線，直接拿不可吸收的尼龍線縫一縫，不但好縫強度又高。這也是醫師們不用可吸收線縫表皮的理由。

如何讓病人迅速理解醫師不用可吸收線縫表皮的理由？

筆者過去試圖從頭解釋事情的原委給病人聽，後來覺得真是費時費力。最後發現用下列說詞，幾乎所有病人都可以秒懂醫師們的苦心。

『當然可以用可吸收線幫你縫表皮。不過一兩個月後線才會被吸收。所以這兩個月之內，你每天都要好好換藥、避免碰水、避免感染...』

然後幾乎百分之百的病人都會驚訝地大叫：『蛤～!要這麼久啊！』

『所以你乾脆用一般線縫一縫，一兩週後回來看病理報告時拆掉，就可以放心地洗澡了。』

這幾年下來，沒有任何一個病人會反對這個做法。

妊娠紋/肥胖紋/生長紋（striae distensae）預防與治療的真相

妊娠紋/肥胖紋/生長紋是一種相當常見的皮膚病，舉凡快速成長、增肥的狀況都可能造成這種問題。這種皮膚病急性期會可能形成紅色紋路，產生嚴重搔癢，稱為紅色妊娠紋/肥胖紋/生長紋(striae rubra); 到了晚期則會便成白色萎縮的紋路，稱為白色妊娠紋/肥胖紋/生長紋(striae alba)，也不甚美觀。目前有些研究顯示妊娠紋/肥胖紋/生長紋可能增加子宮破裂的危險性，但實際案例很少。

筆者的太太小時候就有生長紋，所以是懷孕時容易出現妊娠紋的高危險群，有些太太的朋友則送給太太一些號稱能減緩妊娠紋的外用油劑，告訴她每天塗抹可以減少妊娠紋形成。

不過筆者從很多年前就聽說這個產品，一直不認為會有太大效果，建議她不要浪費時間。太太當然不太相信，為此，筆者查遍了所有相關的研究，大致得到了一些結論：

1. 大部分外用保養品或藥品都沒有足夠證據顯示可預防或治療妊娠紋/肥胖紋/生長紋。只有Trofolastin(雷公根)與Alphastria的乳膏有預防效果。

2. 年輕、有妊娠紋/肥胖紋/生長紋家族史、體重增加幅度大的孕婦，都是高危險群。

3. 雷射或注射性的治療對妊娠紋/肥胖紋/生長紋比較有效。報告過有效的治療包括各種雷射與紫外光（如下表）、微針、磨皮，以及血小板生長因子。

雷射/光源	波長 (nm)
UVB	290–320
Excimer	308
UVA	360–370
Intense pulsed light	565, 590, 645, 650
Copper bromide	577
Pulsed dye laser	585, 595
Infrared	800–1800
Nd:YAG	1064
Diode	1450
Er:Glass	1540, 1550, 1565
Er:YAG	2940
CO2	10,600

果然，儘管每天很認真幫太太抹油，最後還是產生了一大堆妊娠紋。

認清真相之後，縱然有擋人財路的危險，筆者還是要跟大家說明一下目前醫學界看待妊娠紋/肥胖紋/生長紋預防與治療的正確觀念，那就是：『兩種成分可預防，擦藥無療效，考慮雷射微針磨皮血小板。』

參考資料

1. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Feb;30(2):211-22. doi: 10.1111/jdv.13223. Epub 2015 Oct 20.Topical management of striae distensae (stretch marks): prevention and therapy of striae rubrae and albae. Ud-Din S1,2, McGeorge D3, Bayat A1,2.

2. Laser and Light Treatments for Striae Distensae: A Comprehensive Review of the Literature.Aldahan AS, Shah VV, Mlacker S, Samarkandy S, Alsaidan M, Nouri K.

Am J Clin Dermatol. 2016 Jun;17(3):239-56. doi: 10.1007/s40257-016-0182-8. Review.

3. Incidence and risk factors for striae gravidarum.Picard D, Sellier S, Houivet E, Marpeau L, Fournet P, Thobois B, Bénichou J, Joly P.J Am Acad Dermatol. 2015 Oct;73(4):699-700. doi: 10.1016/j.jaad.2015.06.037. No abstract available.
4. Comparison between the efficacy and safety of platelet-rich plasma vs microdermabrasion in the treatment of striae distensae: clinical and histopathological study.Hersant B, Niddam J, Meningaud JP.J Cosmet Dermatol. 2016 Jun 20. doi: 10.1111/jocd.12246. [Epub ahead of print]

新生兒/胎兒尿布疹（Diaper Dermatitis）的診斷與治療

最近筆者的兒子出生，過沒幾天就出現了尿布疹。

身為皮膚科醫師的中堅，這當然是我要挺身而出的時刻。不過這種疾病並不是單一種疾病，其中還包括了刺激性接觸性皮膚炎、過敏性接觸性皮膚炎、以及念珠菌感染。

刺激性接觸性皮膚炎是最常見的尿布疹，還可以細分為兩種原因

一種是摩擦性皮膚炎（frictional dermatitis），是因為尿布摩擦所造成。這種皮膚炎分布最廣泛，會出現在大腿、臀部、腹部、與生殖器凸面這些直接與尿布摩擦處。這種多半輕微，往往只有邊界不明顯的紅斑(poor-defined erythematous macules and/or patches）。治療包括反覆換尿布、避免尿布包太緊，都可以迅速改善疾病。反應較差時可適度使用低強度類固醇，但務必見好就收，以免類固醇吸收過量。

另一種則是糞尿接觸造成的皮膚炎。新生兒與胎兒的皮膚相當嬌嫩，就算只是一般的水，長期接觸都會造成刺激性接觸性皮膚炎，因此臀部容易持續接觸糞尿的位置，包括臀部凸處、肛門附近、股溝、陰部就成了容易皮膚炎的位置。這種從輕微脫屑的紅斑到嚴重的丘疹、膿皰、或破皮都可能出現。治療可以外用凡士林質地的低強度類固醇，例如皮質醇（Cort. S, hydrocortisone），一樣也要見好就收。

念珠菌感染的特徵最顯著，治療也與其他幾種不太一樣

念珠菌感染(cutaneous candidiasis)往往要等新生兒喝了一陣子奶之後，在腸胃道形成菌落後才會產生(目前筆者查不到平均的出現年紀，希望能有資料補足)，除了有常接觸的部位有邊緣稍微凸起的牛肉色紅斑之外，大片紅斑附近會有很多像要散布出去的衛星狀的小紅點或膿皰，是本種尿布疹的主要特徵。治療可以用較不刺激皮膚的外用抗黴菌劑，例如溫和的sulconazole或非水溶性的nystatin。

過敏性接觸性皮膚炎最少，但如果治療一直效果不佳，就要考慮這種相對罕見的尿布疹

過敏性接觸性皮膚炎算是最少見的尿布疹，往往跟尿布中的香料、鬆緊帶、染料有關，因此常出現在腰部與大腿（鬆緊帶接觸的地方），但因為過敏物質可能隨著汗液與糞尿流動，所有地方都可能出現。此時除了可用皮質醇（Cort. S, hydrocortisone）等低強度類固醇治療外，更換不過敏的尿布更為重要。

由於小犬是出生不足兩周的新生兒，也沒有散布出去的小紅點。先排除念珠菌後，其他幾種都可以先用低強度類固醇處理。所以筆者就買了一罐先前提過的皮質醇，擦了幾天果然就好了，當然立刻見好就收。

在預防尿布疹方面，學者們建議用遵循ABCDE的五個原則。

A(Air，空氣)是指要讓臀部多與空氣接觸，增加不包尿布的時間。

B(Barrier，屏障）是指可以用凡士林、氧化鋅（例如美膚可樂、金貝比等產品）、或一些特殊保護膜（例如3M出的一種『無痛保護膜』）塗抹在臀部，避免被糞尿或尿布本身刺激。部分人認為凡士林會阻塞毛孔，其實完全沒有根據。

C(Cleansing，清洗)是指適度用清水與軟布在每次換尿布時輕柔地清洗臀部。

D(Diaper)是指使用吸力較好的尿布，少用吸力較差的布尿布。而且日間每1-3小時就換一次，夜間至少換一次。

E(Education)是給予父母適度教育。

參考資料

Prevention, Treatment and Parent Education for Diaper Dermatitis. Nurs Womens Health. 2015 Aug-Sep;19(4):324-36; quiz 337. doi: 10.1111/1751-486X.12218.

我的臨床診斷學系列講座：台大皮膚部/國泰皮膚科Clinical Patterns in Dermatology講座

皮膚的臨床診斷學是皮膚治療的基礎，有正確的診斷才可能有合適的治療，也一直是筆者的的興趣之一。

然而這種知識雖然被認為是基本功，內容卻相當繁雜，縱然在台大皮膚部這麼一個指標性的學術殿堂，擁有像台大邱顯清醫師這麼見多識廣的醫師，還是沒有發展出一個有效率性的學習系統。相較之下，皮膚病理就發展得相當完備，相關課程、書籍都非常完整，令筆者一直覺得很遺憾。

大概由於筆者父親是國考補習班老師的家學淵源，隨著筆者成為台大的主治醫師後，應國泰皮膚科詹融怡主任之邀開始在國泰皮膚科開設一些課程，意外獲得良好的迴響。後來擔任台大皮膚部主任的王莉芳理事長聽說了此事，就找我去說：『你是台大的主治醫師，也要幫自己的醫院上個課。』於是就直接給了筆者一個講座時間，內容就隨我自由發揮。

於是筆者就做了一個很大膽的嘗試：把所有的皮膚病的臨床診斷依照邱顯清醫師的診斷方式，用系統化的方式來教學。還煞有其事地編了二十四堂課的課程表。原本很怕這種課很無聊，上完兩三堂可能就沒人要聽了。沒想到講完第一堂Hypopigmentation(色素低下)之後，王主任就跑來告訴我：『你的課真的是叫好又叫座，每個住院醫師都反應很好，你一定要繼續上完接下來的課。』就這樣，這堂課就一直跟定我了。

原本只有台大皮膚部與國泰皮膚科的住院醫師知道這門課，然而當時有位台大畢業，後來到長庚皮膚科上班的蔡岳霖醫師聽說有這堂課，跑來聽之後也覺得很好，就建議長庚的住院醫師都要來聽，經過這些人的爭相走告，加上有好幾次上課內容居然猜中皮膚專科醫師考試的題目（像筆者這種年輕主治醫師是不可能擔任出題/審題委員的），最後就變成各院的住院醫師，甚至主治醫師都會跑來聽課，有時看到台下陣容都會嚇一跳。也因為聽眾漸多，受到的重視也日益增加，目前筆者每次準備總是戰戰兢兢，因此後來王主任建議筆者盡量多與執皮膚醫學界臨床診斷學牛耳的邱顯清醫師討論，必然會讓課程更加扎實，更有說服力。

經過了兩年多的努力，到2016年6月底完成最後一堂指甲與腫瘤的課程後，就完整講完了第一輪課程。能夠完成這個浩大的工程，到目前想起都覺得很不可思議。

在課程最後一哩路即將完成之際，筆者也整合了王主任建議與南北各方意見，最近重新修訂課表，希望能切合皮膚科臨床實務與皮專考試。

台大皮膚部/國泰皮膚科Clinical Patterns in Dermatology講座最新版本(3.0)

濕疹為什麼叫『濕』疹？

『大概是我們家濕氣太重，才會跑出濕疹...』

『明明我家都很認真除濕，怎麼會跑出濕疹？』

在筆者的診間常常有病人一聽到『濕疹』，就直接把濕疹的原因歸到濕氣了。很多人因此努力去除濕，儘量把室內濕度降低，結果反而跑出更多濕疹，究竟發生了什麼問題？

原來很多疾病（包括濕疹）的名稱只是在描述長相，而不是在描述疾病的原因。就像我們絕對不會聽到皮膚長蕁麻疹就覺得是蕁麻造成；聽到眼睛長麥粒腫就覺得是麥粒所引發。

濕疹的命名原由與正名

台灣很常使用的『濕疹』名稱，其實是直接來自日文的『湿疹』，這個字固然是來自英文『eczema』或德文『ekzem』，實際卻是因為這種皮膚發炎在急性期會起水泡或滲出組織液（流湯）才這樣稱呼。從病理上來看，這時候表皮層會有特徵性的海綿狀水腫（spongiosis），就像吸飽了水一樣。不過濕疹的病灶到了慢性期卻會變得又乾又粗，並出現鱗屑脫落（desquamation)，一點也沒有『濕』的感覺。因此更好的名稱應該叫做皮膚炎（dermatitis），才能涵蓋急性、亞急性、慢性的所有變化。

急性期的濕疹，劇癢之外還會出現水泡，這也是命名的由來。（本案例為接觸性皮膚炎。）

慢性期的濕疹：乾燥、粗糙而有脫屑，但還是稱為濕疹。（本案例為乾燥性皮膚炎。）

                                          
濕疹的原因，絕對沒那麼簡單

濕疹的原因很難直接鐵口直斷，因為要考慮的層面相當廣泛，有些人甚至要動用到貼膚測試去找到接觸的過敏原。外在環境（外因性）的原因包括過敏原、過度的刺激(太乾或太濕)、持續的搔抓（會破壞皮膚表層）...等原因。自身（內因性）的原因包括異位性體質（易癢）、年齡增加表皮防水層變差（易乾）...等原因。值得注意的是，乾燥遠較潮濕更容易誘發濕疹，因此在容易乾燥的空調或冬季環境下，更須注意保濕，而不是一味地去降低室內濕度。