國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(3) Purplish lesions(1): Magenta/Violaceous lesions 3.0

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作

時間：2018/12/22(六) 13:00-16:00
地點：國立交通大學光復校區工程五館309室(新竹市東區大學路1001號)
直播網址：另外寄信給各位皮膚科醫師。


簡介：平常大家口中的「帶紫色的(purplish)」病灶其實包括了好幾類不同的皮膚病，但過去的皮膚科訓練在這部分的定義卻相當模糊。這堂課要帶大家探究這些顏色的真實定義，用簡單的概念來將帶紫色的病灶做出明確定義，讓這些定義成為皮膚病診斷的利器。

• 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」，敬請期待。 
• 奉理事長指示，本課程只開放給皮膚科醫學會會員、準會員、或佔有皮膚科訓練容額的醫師參加。歡迎皮膚科的先進同好蒞臨指教！。 
• 為避免影響收音品質，會直接關閉線上參加者的麥克風，等課程結束再讓大家發問。 

本次因故暫時在新竹的國立交通大學進行，交大的校園網速亞洲第一，應不會出現影音遲滯的問題，但還是歡迎大家到現場觀看。

謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助！

台灣皮膚科醫學會2018年毛髮論壇演講：禿髮的另類治療與美髮原理簡介(Alternative Treatments & Hair Cosmetics)

時間：2018/10/21(日) 15:40-16:10 
地點：臺北市青少年發展處六樓國際會議廳（台北市中正區仁愛路一段17號）

禿髮治療的世界中除了醫學界的主流療法之外，更充斥著很多奇幻的另類療法，因此本次要來跟大家談談這些另類療法的實證效果，以及皮膚科醫師面對這類療法的正確態度。相較之下，美髮的原理就相當科學且合乎邏輯，雖然皮膚科醫師不一定會涉及美髮，但卻應該對這個領域有更多了解，讓這些技術成為解決毛髮問題的好幫手。

台灣皮膚科醫學會2018年毛髮論壇演講：圓禿治療的最新發展（Alopecia areata: treatment update）

時間：2018/10/21(日) 13:30-14:00 
地點：臺北市青少年發展處六樓國際會議廳（台北市中正區仁愛路一段17號）

近年來圓禿的治療有許多新的進展，有些過去無法治療的狀況開始有了新的轉機。本次會跟大家說明這些新治療的做法與花費，以及背後可能衍生的風險。

國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(2) 3.0 Hyperpigmented Lesions

時間：2018/10/20(六) 14:30-17:30 
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室 

簡介：皮膚黑色病灶是臨床上非常常見的問題，這類疾病往往靠臨床形態學就可以大致診斷，因為這類疾病多半都有明確的人為定義。本次要跟大家分享這些疾病在形態學上的定義與分類，讓大家系統性地了解黑色素增加的皮膚病全貌。

• 奉理事長指示，本課程只開放給皮膚科醫學會會員、準會員、或佔有皮膚科訓練容額的R1醫師參加。歡迎皮膚科的先進同好蒞臨指教！
• 為避免影響收音品質，會直接關閉參加者的麥克風，等課程結束再讓大家發問。本次課程的網路直播會寄到各位信箱，沒收到的皮膚科醫師請來信確認訂閱狀況。 
• 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」，本次重灌電腦後，應不會再發生錄音問題，敬請期待。 

謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助！

三本以地理/生態/流行病學顛覆過去史觀的歷史書：瘟疫與人/槍炮、病菌與鋼鐵/西方憑什麼?

筆者要不是高中時意外選了自然組，大概會走上歷史與水產研究的路。儘管目前已經很難回頭，歷史書籍倒成了筆者除了醫學專業書籍之外最愛閱讀的書種。

個人認為歷史書籍有兩大類：第一類告訴大家客觀事實，運用作者獨特的視角來剪裁史料，引讀者入勝。第二類則是用比較主觀的態度分析客觀事實，讓讀者除了知道歷史，還能進一步去思考「為什麼歷史會這樣形成？」

第一類書籍相當地硬，但如果剪裁得宜，就像小說一樣精彩。傑作例如羅傑．克勞利(Roger Crowley)的地中海三部曲(財富之城、一四五三、海洋帝國)。

由於上述三本書實在太精采，筆者居然在兩個月內陸續看完了，還忍不住推薦給另一位讀歷史系，給筆者做白斑色素移植的病人。這位病人大概難得遇到對歷史有興趣的人，跟筆者相談甚歡後，也推薦了一本同等精彩的「西方憑什麼?」給筆者。讀完之後，發現這本書與過去筆者讀過的「瘟疫與人」、「槍炮、病菌與鋼鐵」可說一脈相傳，相互影響(圖一)。

圖一：筆者讀完這三本書之後，覺得國內本國史與世界史的教育都過於強調少數人對歷史的影響，卻忽略了多數人與許多自然條件的強大力量。

這三本書都屬於筆者先前提到的第二類書籍，作者們「主觀地」運用地理與生物等自然科學來分析歷史的走向。雖然不一定所有人都認同，但相較於過去國立編譯館歷史課本的英雄/狗熊史觀，用地理、生態、流行病學這些具體、容易量化的學問來分析歷史，比起用「個人才華」來解釋歷史還是比較客觀一點。畢竟人的能力實在過於抽象，更是難以量化。大家只要想想我們的升學制度從聯考時代演變到現在的多元入學，始終爭議不斷大概就能理解這種困難。

言歸正傳，來談談這三本相互影響的書。

瘟疫與人(Plaques and Peoples)：不只討論瘟疫，也討論政府國家與宗教受到的影響。

瘟疫與人的作者是麥克尼爾(William H. McNeill)，初版於1976年，可能是史學家第一次認真地從流行病學配合地理學的觀點來分析全球歷史。作者認真地統計了各種人畜共通疾病後，發現了農牧業與人口聚集正是產生「瘟疫」的源頭(圖二)，也因此農民很常遭遇傳染病，但因為人口眾多，被疾病篩選之後還是可以留下很多有抵抗力的個體，還可以用傳染病把其他漁獵居民幹掉。這觀念也影響了槍炮、病菌與鋼鐵這本書(圖三)。

圖二：原來家禽家畜與文明附屬動物可能帶來的瘟疫那麼多，但幾個世代之後，這些麻煩反而變成征服其他民族的工具之一。

圖三：瘟疫與人的史觀影響了後續的兩本書。

也因此文明常疾病互相糾纏。作者因此把病菌/病毒對人民的影響稱為「微寄生」，把政府國家對人民的壓榨稱為「巨寄生」。微寄生越沉重，也會削弱政府國家的巨寄生，也因此炎熱而傳染病眾多的非洲在歷史上很難形成大型健全的國家。這本書很強調病菌/病毒的微寄生與政府/國家的巨寄生必須跟人民承受的能力達成平衡，不然人類社會就會崩潰，最後造成微生物與統治者也生存不下去。按照這個原則，很多歷史的結果不是少數人特別傑出或是失敗所造成，而是人類社會與疾病/環境互動之後必然的結果。例如拜占庭帝國的查士丁尼大帝因為鼠疫肆虐，無法收復西羅馬帝國舊地。或是中國的宋朝因為吏治、稅政與科技的改革，成功地突破了傳統上越往南傳染病越猖獗的限制，也使得南方的人口大增，因而能充分利用南方溫暖多穫的氣候，在疾病的微寄生與國家的巨寄生間取得平衡，讓這時候的東方明顯領先西方。

瘟疫的盛行也影響了宗教。基督教與佛教分別在西方(羅馬帝國後期)與東方(漢末與魏晉)瘟疫盛行時成為主流宗教，因為這兩個宗教花了很多力氣在解答人類突然死亡的哲學問題，並主張死後才能得到解脫，獲得大眾的歡迎。但在瘟疫緩解的年代，例如宋朝，就換成「不知生，焉知死？」的儒家變成主流。

隨著近代醫學進步，疫苗與公衛觀念出現，很多過去的致命瘟疫，例如天花、霍亂與白喉已經漸漸無法影響歷史，但這些病菌/病毒早已決定了很多個歷史的轉類點，也型塑了現代世界的樣貌。

這本書仍有一些缺點，個人認為由於作者的世代畢竟較早，無法像新進的作者能充分利用網路資訊以及電腦圖表工具，因此整本書都以文字敘述為主。很多地理上的關聯性與「瘟疫」的實際相貌只能留待讀者自行想像。

槍炮、病菌與鋼鐵(Guns, Germs, and Steel)：將流行病、地理、生態學鎔鑄成一個解釋歷史的完整體系。

槍炮、病菌與鋼鐵的作者是賈德．戴蒙(Jared．Diamond)，初版於1998年。這本書明顯受到瘟疫與人這本書的影響。但除了分析流行病與地理學，還進一步引入生態學的觀念。因為就算緯度、海陸關係等地理條件類似，生物相的分布還是可能有很大的差異，首先就會影響農業化的先後。

作者很認真地統計了各大洲可用的動植物物種，明顯可以發現歐亞大陸具有較多可能讓人類馴化的物種(圖四、五)，事實也顯示歐亞大陸上的人們真的馴化了最多的大型走獸，擁有最多可以支持農業文明的大型種子植物。這些生物相的利多加上地利環境的優勢直接決定了西方與中國在近世的人口暴增。人口一多，奇人異士與創意當然也跟著增加，因此歐亞大陸上陸續出現了槍砲跟很多提升文明程度的發明，因而成為人類文明的核心(但各民族的文化仍然各有所長，並無優劣之分)。

圖四：有大種子可供糧食的植物分布狀況，地中海區遙遙領先各大洲。

圖五：馴養動物的競賽，歐亞大陸海放其他大洲。

農業化的結果除了人口增加，也帶來了傳染病，很多農業動物會帶給人類傳染病(如果大家還記得豬流感與禽流感)。加上農業發達之後大量的人口面對傳染病時，部分有較強免疫力的人可以活下來，重新建立大量具免疫力的族群。歐亞大陸在這方面就佔盡了優勢，因此歷史上大多是歐亞大陸上的民族把嚴重的瘟疫傳給其他大陸上的民族(例如美洲的印地安人們)很少是其他大洲的民族用病菌逆襲。

類似的地理差異也出現在各大洲的走向與海岸線的曲折程度中。歐亞大陸因為是東西走向，人類在開疆拓土的過程中不需要克服太大的緯度氣溫差異，相較之下北美、南美、非洲都是南北走向，相對限制了人類擴展的速度與尺度(圖六)。至於歐亞大陸的東西爭霸，由於中國附近的海岸線相對平順，地形的變化相對較小，因此長期處於統一的狀態，一旦出現守舊封閉的統治者，就可能讓整個地理區停滯不前；相較之下海岸線曲折、大島/半島超多、地理變化更大的歐洲幾乎長期分裂，只要有一個國家願意接受新事物，就會很快領先，逼得鄰國也要跟著開放，因此造就了歐洲近世的進步。雖然中國最早發展出煉鋼的技術，後來被西方學走之後很快就被大幅超前。

圖六：連各大洲的陸軸都為社會發展提供了不同的立足點。

這本大作當然並非全無缺點，根據筆者的歷史系朋友蔡松伯先生(六都春秋，一個新媒體的總監)提到另一本著作「國家為什麼失敗」批評本書在解釋歷史變化時，太過依賴幾個變項，而忽略經濟發展模式對文明的影響。筆者大概能體會這種質疑，畢竟人類社會實在太過複雜，一定難以面面俱到地分析到所有的面向。不過至少比起國內歷史教育長期用少數人的表現解釋歷史走向，本書的觀念實在進步太多。

西方憑什麼？(Why the West Rules for Now)：客觀量化文明的發展，以人性為基礎，採用前兩書的觀點進一步分析西方領先的原因。

西方憑什麼？的作者是伊安．摩里士(Ian Morris)，初版於2010年，除了採納了前兩書的觀點(圖八)，將這些觀點整理成天啟五騎士的概念(氣候變化、飢荒、疫病、民族遷徙與統治失敗)，還加上了「貪懶懼」原則，認為正是這三種人類的天性動力促成歷史的演進，這樣就可以大致找出歷史演進的外在因素與人類本身提供的動力。

圖八：「西方憑什麼？」受到了槍炮、病菌與鋼鐵這本書影響。

作者還將文明發展程度評分量化。筆者不負責地推測作者可能也有在打「世紀帝國(Age of Empire)」，因為作者採用的評分模式，跟世紀帝國的玩家成就統計幾乎一模一樣(圖九)。

圖九：作者使用戰爭力、能量取用、資訊處理、城市規模來幫人類社會評分，這四點大致對應到世紀帝國的Military(軍事)、經濟(Economy)、科技(Technology)、社會(Society)四個評分項目(註：Shostakovich是筆者的帳號)。

由於客觀的評分標準，可以看出在歷史上大部分的時間裡，西方都有相當明顯的領先，只有在公元541至1773年期間，東方由於水稻的種植開始超前；同時間西方的查士丁尼大帝企圖重振羅馬帝國，卻意外把鼠疫帶到義大利等地，反而進一步摧毀了地中海的經濟。

到了北宋農業更發達，人口增加更多，燃料缺乏的狀況下中國被迫發現煤炭的用法，也大幅增加鋼鐵產量。同時間的飛快的經濟發展使得鑄造貨幣的速度趕不上，也強迫古代的中國人發明了紙鈔與飛錢。

由於上述的數個關鍵，東方超前了一千多年，但很不幸地到了公元1500年之後，西方著眼於東方的繁榮與珍貴貨品，努力要開創到達東方的新航路，意外發現了新大陸，也大幅度促進了經濟與工業需求。相較之下明朝雖然曾有過強大的鄭和寶船船隊，卻因為當時中國離美洲太遠，錯失了到達美洲的機會，加上當時其他國家不如中國繁榮，也沒有讓中國政府願意繼續發展海外事業的珍貴貨品，明朝後來就不再積極發展航海，到了清朝甚至開始鎖國，就造成了東西方的發展程度逆轉(圖十)。

圖十：東方曾在中世紀時領先了一千兩百多年，但一直沒突破西方在羅馬時代的天花板(43分)。

這本書既然只分析了幾個社會的指標，當然也會出現像槍炮、病菌與鋼鐵一書相同的缺點：是否沒有考慮到其他也很重要的因素。但作者就在內文直接承認他的評分方式一定不完備，只是希望提出一種新的方法學拋磚引玉，激發出更多相關的討論。身為一名世紀帝國的玩家，筆者還是要大大讚揚幫文明發展狀況評分的做法，至少比起過去憑感覺立論來得科學得多。

讀了這些說明西方優勢的歷史書籍，暫時落後的東方該如何因應？

台灣當然是東方的一部分，因此讀到強調西方優勢的言論，應該就要以後進國家的觀點來思考，尋找可以逆轉的契機。

瘟疫與人或許沒有強調西方優勢，但已經提出了農民與大型社會因傳染病獲得更多優勢的概念，但到了最後也強調近代醫學的發達已經讓這些民族間的差異消失。因此在瘟疫這部分，目前世界的各民族已經沒有太大的差距。

槍砲、病菌與鋼鐵就提到了西方的優勢，也拿了第二強大的中華文化圈來對比，兩相比較就會發現實力相近多國並立的西方在發展上贏過了大多為單一國家的宰制的東方，直到後來東方有日本與亞洲四小龍等實力相近的多國並立時，才讓東方又成為世界經濟的熱點。從這裡就會發現共產黨中國企圖將新疆、西藏、香港、澳門......甚至台灣這些民族、語言、政體歧異度甚大的政治實體拉進同一個相對極權的框架，根據歷史的經驗絕不是個長遠發展的好主意。

西方憑什麼？告訴大家東方到了近代落後西方是因為西方掌握了當時的後發優勢，又剛好遇到地理上的優勢發現新大陸，才一舉超越領先了一千兩百年的東方。但這些地理上的優勢隨著全球交通發達與開發日趨飽和，已經無法持續為西方帶來優勢，也讓東方與西方的差距大幅拉近。

東方有哪些可利用的「後發優勢」？

這幾本書並沒有告訴我們答案，但「西方憑什麼」有提到後發優勢的定義：「先進核心的技術被引介到落後邊陲，為了適應新環境所做的技術修正有時會青出於藍，把邊陲變成新核心。」因此筆者認為「覺得別人很好，想要好好學習」本身就是個優勢的源頭。如果不去學習先進國家的優點，每每用「國情」作為不施行民主，不讓官員財產公示的理由，動不動就在「厲害了我的國」，大概也難以引進良好的制度來改良。東方最早開始全盤西化的日本在十九世紀一開始還是落後國家，但很快就強過中國，至今仍不時有超越西方之舉。正由於持續、謙卑地學習先進者的優點，並試著根據本土環境進行改良，日本才能成為東方趕上西方的一個櫥窗。

國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(1) 3.0 Hypopigmented lesions

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作

時間：2018/09/29(六) 14:30-17:30
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室(台北市中正區中山南路七號)

簡介：黑色素減少與皮膚變白是皮膚病常見的表現，單獨病灶往往相當相似且難以靠切片辨別。但靠著病灶的分布與型態仍能協助皮膚科醫師分辨出不同的疾病。這堂課會告訴大家如何診斷各種看起來變白的皮膚病。

• 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」，敬請期待。 
• 奉理事長指示，本課程只開放給皮膚科醫學會會員、準會員、或佔有皮膚科訓練容額的醫師參加。歡迎皮膚科的先進同好蒞臨指教！。 
• 為避免影響收音品質，會直接關閉線上參加者的麥克風，等課程結束再讓大家發問。 

Clinical Patterns in Dermatology 3.0版的課程正式上線，未來上課地點可能移往國泰醫院皮膚科，以克服先前遭遇之錄音問題。

謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助！

白斑治療的最後一哩路：黑色素移植手術

白斑穩定之後，如果色素一直無法長回，可找皮膚外科進行色素移植。根據取得黑色素細胞的方式，可分為：水泡/取皮刀取皮移植、穿片/真皮移植、毛髮移植、與實驗中的幹細胞移植。(鄭煜彬醫師/紀秀華教授)

白斑的治療往往需仰賴外用藥、口服藥、紫外光治療、與外科移植相互配合才能有好的療效。皮膚科同時可以提供上述四種白斑治療的選擇，算是治療白斑最完整的臨床科別。

由於筆者的許多師長與朋友常常轉介白斑病人來給筆者移植，其中不乏相當困難的案例，也迫使筆者不得不嘗試各種想得到的方式來移植色素，幾年下來，每一種方式都累積了一些經驗。因此這次要來簡介一下目前理論上可行的四類色素移植方法。除了黑色素幹細胞移植礙於台灣的法規限制(1)，需要申請之後才『可能』進行。

色素移植的原理

色素移植的原理類似植皮手術，是從身體色素正常處（捐贈處，donor site）取皮，移植到白斑的位置（受贈處recipient site）。過一陣子黑色素細胞會長到白斑上，數月到數年後色素會均質化，變成跟周邊皮膚相似的膚色。取皮處因為還有黑色素細胞殘留，數個月後會漸漸恢復正常膚色。

相較於其他器官移植(腎臟、眼角膜)的捐贈處組織不會長回，色素移植捐贈處的色素都會完全恢復，捐贈處還可以重複使用。如果一次移植失敗請不要氣餒，再做一兩次，根據筆者經驗幾乎不曾出現色素長不上去的狀況。

水泡/取皮刀取皮移植

水泡移植是用針筒組裝成類似拔罐的工具，在捐贈處吸出水泡。將水泡皮剪下，貼到受贈處，用適當敷料覆蓋。經過一到兩週色素就會長上去，大約一到兩個月後色素就會浮現。單次健保給付一個水泡，每次如要多增加一個水泡則需另外自費，每次可移植的範圍視形成的水泡大小而定，一般而言一個水泡約可「收復」直徑1到2公分圓形範圍的白斑。水泡移植的效果甚佳(圖一、二)，且耗材不貴，健保也可以給付一部分，值得大部分病人嘗試。

圖一：22歲女性(分節型白斑)，從19歲時(2015)陸續接受水泡移植，到22歲(2018)大學畢業時，色素已經幾乎長滿左側額頭，與周遭膚色幾乎沒有色差。

圖二：27歲男性(分節型白斑)，從26歲時(2017)陸續接受水泡移植，大約一年後左眼眼皮與眼周的色素已經悉數長回，色差極不明顯。

另一個套裝的產品cellutome，可以直接創造出很多小水泡，用特殊敷料將水泡皮黏起之後貼到受贈處即可(圖三)。每次可治療的面積約為5x5公分，目前是還是全自費，費用比水泡移植高得多，也有不錯的效果。Cellutome移植取水泡的範圍較廣，但單一水泡較小，較不會出現明顯色素沉澱。

圖三：美國的新科技Cellutome，可在加溫與負壓的環境下產生大量小水泡來移植。

取皮刀則適用於更大面積的色素移植，每次可做到一兩個手掌大（甚至更大）的面積，但要一定要麻醉，病人的傷口照顧也較麻煩。費用為全自費，基本上又比水泡或Cellutome移植更高。

整體來說，水泡/Cellutome移植/取皮刀取皮移植在白斑接受移植處都不會產生疤痕，移植完的皮膚癒合之後相當平整，與正常皮膚無異。

• 水泡移植長出色素的速度快，單位面積的單價較低且有部分可健保給付。但有些接受水泡移植的病人在取水泡處可能出現色素沉澱等，要經過一段時間才會恢復正常膚色。
• Cellutome移植取水泡處不易產生色素沉澱，但因為水泡涵蓋範圍較小，色素要涵蓋到整塊白斑的時間較久，單位面積單價也較高。
• 取皮刀移植可處理更大範圍的白斑，但跟水泡移植一樣都可能在取皮處造成色素沉澱，一般也都需局部或全身麻醉，單位面積單價也較高。

穿片移植與真皮移植

穿片移植是用穿片器在白斑處與正常皮膚上各鑽一片圓形的皮膚，將這兩塊皮膚互換，這樣就可以讓黑色素細胞移到附近的白斑上。另一方面移植到正常皮膚的白斑皮膚過一陣子也會被同化，變成正常膚色(圖四)。

真皮移植則是切下一片正常皮膚，除去表皮與皮下組織後，將真皮部分植入白斑處的真皮，由於存在於真皮中的黑色素細胞會移行到表皮，也會讓表皮色素漸漸恢復。

圖四：31歲女性(非分節型白斑)，左眼外側經過水泡移植失敗，改用穿片移植，移植完六片皮膚，一年後色眼角的色素已經全部長回，因為病人是非分節型白斑，仍在接受紫外光療法，移植處稍有色素沉澱。

有時要移植的面積不大，但移植的皮膚很難固定，則可以考慮使用穿片移植或真皮移植。例如在眼睛與嘴巴附近由於眨眼張口的緣故，水泡皮蓋在上面容易產生皺摺而癒合不佳，用穿片或真皮移植的成功率較高。缺點是有些人移植後皮膚會有點凸起，可用進一步用雷射來修平。

毛髮移植

由於毛囊中蘊藏很多黑色素細胞，可以藉由植髮來移植色素。如果要移植嘴巴周圍會長鬍鬚的皮膚，利用水泡/取皮刀取皮覆蓋這裡的皮膚，幾天後就會被新生的鬍鬚推離表面導致失敗。如果改用穿片或真皮移植又可能造成移植處鬍鬚消失或變得凹凸不平。因此最好的方式是直接在這附近移植有色素的毛髮，過一段時間色素會從毛囊中擴散出來，成功率相當高，這些長出的毛髮也會跟附近的正常鬍鬚一模一樣(圖五)。缺點是價錢較昂貴，與植鬍的行情相似。

圖五：32歲男性(分節型白斑)，經過三次水泡移植失敗後，改用毛髮移植，共移植39株。經過半年後左側嘴角與下顎的大部分色素已經長回，與周遭幾乎沒有色差。多出的毛髮即為筆者移植的毛囊。

幹細胞移植

幹細胞移植是用上述幾種方式(主要是水泡)取得皮膚，在適當的培養環境中養出更多黑色素細胞，再將含黑色素細胞的培養液滴到受贈處。

台大醫院皮膚部過去曾以『臨床試驗』的方式做過這種移植，好處是不用取用很多組織就可完成移植，色素長上去後也相當均勻。主要的缺點在於國內幹細胞移植的法規尚未完全核准黑色素細胞(1)，醫療院所暫時無法常規提供這種治療。此外幹細胞移植的代價也不便宜，根據筆者與新竹工研院討論之經驗，勢必需要高額的費用。

白斑移植之前，務必要確認白斑是否穩定

有些病人到筆者門診被筆者勸退，主要是由於白斑還沒穩定。由於不穩定的白斑病人一旦在正常皮膚出現外傷，可能會演變為白斑。這些病人的移植處與取皮處都可能因此長出新的白斑，反而會越補面積越大。


一般如果是分節型(segmental)白斑，很快就會到達穩定可移植的狀態；非分節型(non-segmental)白斑則要經過一段時間的治療與觀察才能確定。目前要觀察多久眾說紛紜，從四個月到三年都有人提出。最近的研究建議可以用皮膚鏡觀察毛囊附近的白斑，可確定白斑是否穩定可做移植。然而如果在移植過程中發現白斑有擴大，都應該暫時停止移植。

參考資料

1. https://udn.com/news/story/7266/3187828

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從海邊帶回來的蟲蟲危機：幼蟲移行症(cutaneous larva migrans)

身上如果出現線狀、緩慢延伸、奇癢無比的紅疹，可能是幼蟲移行症。台灣本土傳播的幼蟲移行症案例並不多，多數病人都是出國遊玩被感染。根據筆者的臨床經驗，國內案例多半是到東南亞旅遊時赤腳在沙灘上行走所致。

有時後病人從國外渡假回來會發現足部或臀部出現很癢的線狀丘疹，這些丘疹往往非常曲折，不像其他常見的皮疹。有經驗的醫師看到大概就會立刻知道這是大名鼎鼎的「幼蟲移行症」。

幼蟲移行症的原因

上述幼蟲移行症常見的原因多半是由感染其他動物的鉤蟲(hookworm)所引起。(1, 2, 3, 4)

• 常見的種類包括感染貓狗的巴西鉤蟲(Ancylostoma braziliense)與犬鉤蟲(Ancylostoma caninum)兩種。
• 此外還包括感染歐洲狗狗的Uncinaria stenocephala與感染牛的Bunostomum phlebotomum。
• 感染人類的鉤蟲十二指腸鉤蟲(Ancylostoma duodenale)與美洲鉤蟲(Necator americanus)相較之下很少出現這種病灶，但偶爾會遇到零星案例。
• 鉤蟲以外的棘頷口線蟲(Gnathostoma spinigerum)也報告過幼蟲移行症，
• 其他少見的鉤蟲(Ancylostoma spp.)，也曾報告過幼蟲移行症(2)。但因臨床甚少見，相關考試也不會考。

如美國疾病管制局(CDC)圖示(1)，引發幼蟲移行症的巴西鉤蟲與犬鉤蟲都要在貓狗身上才能完成生活史，在人身上頂多以幼蟲狀態爬行幾週就會自然死亡，因此人只能算是保蚴宿主，不會被長期感染。

犬鉤蟲（左）與巴西鉤蟲（右）(Adapted from wikipedia)

根據筆者的臨床經驗，國內案例極少是在台灣國內被傳染，多半是到東南亞的海邊赤腳走路或是穿泳衣坐在沙灘上被感染，因為只有這種時候才會讓皮膚直接接觸到沙土中的蟲卵。其中又以到泰國的南部海邊(例如普吉島)旅遊的案例最多。除此之外，去所有熱帶國家（亞洲、非洲、中南美洲/加勒比海）的海邊都曾有案例報告。

泰國的暹羅灣沿岸，溫度高且野生/野化動物很多，是幼蟲移行症盛行的熱點。

幼蟲移行症的特徵

幼蟲移行症丘疹寬度大約0.3公分左右，似乎還會緩慢延長，以每天數公分的速度移動，有時可長達15-20公分，有時甚至會出現水泡或疼痛的症狀。(4)

棘頷口線蟲的病灶跟鉤蟲們類似，但移動速度稍快，每小時大約移動一公分。（4）

幼蟲引起較強的發炎反應時，有時可能形成水泡。

長在足部側邊的幼蟲移行症，病人由於穿著涼鞋，足底沒有被感染，但側邊仍被沙土沾汙而被感染。

幼蟲移行症的病程

大部分的病人都是在接觸幼蟲1-5天後發病，當然也有更晚發病的，不過基本上不會超過一個月。由於國內的病人到東南亞旅遊大多是5-7天的短期旅遊，因此多數的病人都在回國不久後跑出皮疹，也有少數人在國外就出現症狀。(4)

雖然曾有感染長達兩年的罕見案例被報告過，大部分的巴西/犬鉤蟲幼蟲在不治療的狀態下只能在體內存活5-6週就會自然死亡，病人會自然痊癒。但病程長短在不同病人身上差異很大，範圍從2到14週均有可能。(4)

幼蟲移行症的診斷

如果遇到的是有經驗的皮膚科醫師，只需要臨床觀察病灶就可以診斷，不需要切片或抽血檢查。在美國疾病管制署(CDC)的網頁也不推薦切片檢查。(1)

幼蟲移行症的治療

治療幼蟲移行症有幾種方法。由於在台灣要取得幼蟲移行症的人類用藥相對不容易，選擇治療時還是要考量醫療院所擁有的藥物品項。

1. 口服albendazole或mebendazole

最有效的選擇是使用口服albendazole，成人與兩歲以上幼童只需口服單次400mg(一顆)就可以完治，兩歲以下則建議減半為200mg（半顆）。(1, 2, 6, 7)有些病人經過口服藥治療後不一定能完治，要考慮加上液態氮冷凍。(3)由於albendazole在國內尚未取得藥證正式上市，目前均須向疾病管制署申請才可拿到藥品，相關流程可參酌疾病管制署的網頁，相對較麻煩。(6)平常用來驅除蟯蟲的mebendazole也可以使用，大人與小孩服用100mg(一顆)即可，是不錯的替代藥品。（3）

2. 外用albendazole或thiabendazole

在國外albendazole有出10%油膏劑型，以便用外用給藥(1, 4, 8)，也可使用外用的thiabendazole(4)，在嬰幼兒是不錯的選擇。(8)但兩者在台灣都只有動物用藥。

3. 口服ivermectin(絲每妥，Stromectol)

如果取得上述藥品有困難，也可以使用口服的ivermectin，超過15公斤的人才可服用，只要一次就可完治。劑量上超過15公斤者每次一顆，超過30公斤者每次2顆，超過45公斤者每次3顆...以此類推，每增加15公斤則增加一顆。這是一種安全而有效的藥物，只是目前藥商還沒有申請幼蟲移行症的適應症。(1, 4)Ivermectin(絲每妥，Stromectol)在台灣國內預計2018年8-9月之後會拿到藥證可正式上市，之後會比較容易取得。

4. 液態氮(liquid nitrogen)

如果完全不可能使用口服或外用藥，可考慮液態氮冷凍治療。由於液態氮的冷凍效果可以深及皮下組織，適當使用下可以凍死皮膚內的蟲體。對於某些不適合使用口服藥的病人(例如懷孕婦女)也是不錯的治療方法。(9)

幼蟲移行症的預防

避免去熱帶國家的海邊當然可以預防幼蟲移行症，但這些地方其實是相當熱門、安全、好玩的旅遊勝地，實在沒理由不去，因此建議到當地玩的時候要穿著包鞋(涼鞋側面仍會跑進砂土)，坐在沙灘時至少要墊一塊衣物或浴巾。(1)

參考資料

1. https://www.cdc.gov/parasites/zoonotichookworm/biology.html 
2. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/cutaneous-larva-migrans (美國CDC網頁)
3. https://www.dermnetnz.org/topics/cutaneous-larva-migrans/
4. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition, p. 2550-2560
5. J Coll Physicians Surg Pak. 2013 May;23(5):319-21. doi: 05.2013/JCPSP.319321. Use of liquid nitrogen and albendazole in successfully treating cutaneous larva migrans.
6. https://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=4621843cfaef5b69&tid=A098D1AA70C52241 (台灣疾管署網頁)
7. http://www.who.int/elena/titles/guidance_summaries/deworming-children/en/(WHO網頁)
8. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018 Jun 12. pii: S0213-005X(18)30188-5. doi: 10.1016/j.eimc.2018.05.001. [Epub ahead of print] Efficacy of albendazole ointment on cutaneous larva migrans in a 2 years child.
9. Dermatol Online J. 2015 Jan 15;21(1). pii: 13030/qt18q8t7gz. A case of cutaneous larva migrans presenting in a pregnant patient.

從臉部白班的分布了解白斑惡化的不同原因

非分節型白斑在臉部的分布可分為：中央臉(centrofacial)白斑、週邊臉(panfacial)白斑、與髮際線(hairline)白斑三大類。中央臉白斑要避免外傷；週邊臉白斑要避免日曬；髮際線白斑要避免染髮，並應適度攝取抗氧化物。

先前筆者談過了分節型(segmental)與非分節型(non-segmental)的分類在白斑治療上的重大差異(請參見筆者寫的分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！)。基本上分節型白斑發展完就不再擴大且很少復發，是色素移植手術的良好人選。非分節型往往會持續擴大且反覆發作，全身各處都可能出現新的白斑，因此要等到穩定數個月到數年之後才適合進行色素移植。(1)

由於大部分的病友都還是非分節型白斑，今天要來談談另一個臨床上也相當有價值的非分節型白斑分類：臉部白斑的分布型態。

在筆者多年的經驗中，總覺得有些病友一受傷就會跑出白斑，有些人卻是在某些日曬的地方比較容易變白班，似乎每個人的「罩門」都不太一樣。後來的一些研究果然證實了這些觀察，還發現似乎「位於臉部不同位置的白斑」會有不同的惡化原因與臨床病程。(2)

臉部的白斑可分成中央臉白斑(centrofacial vitiligo)、 週邊臉白斑(panfacial vitiligo)、與髮際線白斑(hairline vitiligo) 三大類。(2)

中央臉白斑(centrofacial vitiligo)

勇敢面對白斑且真實表現自我的Winnie Harlow是中央臉白斑的典型案例。

中央臉白斑(上圖)除了位於臉的中央外，更重要的特點是集中於眼、鼻、口附近。這些地方是日常常生活中我們很愛用手去揉的位置，意味著這一種白斑往往是外傷引起，也就是皮膚科常講的寇柏納現象(Koebner phenomenon，外傷的地方會出現相同的病灶)。(3)由於外傷之後會出現發炎反應，放出一些特定的細胞素(cytokine)引來會攻擊黑色素細胞的T細胞，就會讓這裡的黑色素細胞被毒殺。目前認為這種白斑也跟基因遺傳的傾向有關，因此病人發病的時間較早。

週邊臉白斑(panfacial vitiligo)

週邊臉白斑出現的位置主要在臉的週緣(上圖)，主要集中於額頭、臉頰、與顳部(太陽穴)，要到比較後期才會波及中間臉白斑的位置(眼、鼻、口附近)。這類白斑分布的位置是一般容易日曬的區域，意味著這一類白斑往往因日曬而惡化，跟外傷比較無關。這種反應的原因現在認為可能與heat shock protein 70這種蛋白質有關。(4)

髮際線白斑(hairline vitiligo)

髮際線白斑主要出現於髮際線附近(上圖)，出現的時間相對於另外兩種白斑晚，治療反應也較差。目前會出現這種白斑類型的原因仍不明，但可能與染髮習慣(5)或是白頭髮的體質(對氧化壓力的抵抗力較差)有關。(6)

中央臉白斑、週邊臉白斑、與髮際線白斑三者出現的比例大約是8:2:1，由此可知大多數的人都是中央臉白斑，也導致位居少數的週邊臉與髮際線白斑相對會被忽略。可是這在臨床上有很大的意義，因為如果是中央臉白斑，就應該避免受傷；如果是週邊臉白斑，就應該避免日曬；如果是髮際線白斑，就應該多攝取抗氧化物並減少染髮。

如果您是白斑病友的話，看到這裡建議先照一下鏡子，做個選擇題...

「您的白斑是哪一種？」

如果您很快可以找到自己所屬的類型，可以按照上表的建議來避免白斑惡化。

如果看了半天仍無法決定自己所屬的類型，就有三種可能性：

1. 您如果只有身體的一側有白斑，那屬於分節型白斑，大部分要接受色素移植等手術。不過這類白斑大多不會再擴大，如果移植得宜就可以根治，不須擔心復發。可以參考筆者寫的另一篇分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！。

2. 您的白斑沒有局限於某一側，也沒有明顯到可以分類到上述幾型，意味著您的白斑還不嚴重，只要跟醫師好好配合一定會有很好的效果。

3. 您的白斑沒有局限於某一側，但已經發展到很後期，同時出現中央臉白斑、週邊臉白斑、與髮際線白斑的特徵了，這樣表示可能已經很難治療。一般如果白斑面積已經明顯超過全身體表面積的二分之一以上，建議不一定要治療，不妨像Michael Jackson讓自己變成像白人，在美觀上反而較佳。但多數的白斑病人如果能及早就醫，大部分的白斑都還是能恢復正常膚色。

如果我是髮際線白斑怎麼辦？

如果您屬於最難治療的髮際線白斑，也不用太驚慌，因為目前這類病人還是有機會恢復頭皮的黑色素。不妨看看我的好朋友，使用了適當的口服藥/外用藥，加上照光治療之後，頭皮很快就有明顯的色素改善。

參考資料

1. http://shelltaiwan.blogspot.com/2016/07/vitiligo_49.html
2. Pigment Cell Melanoma Res. 2018 Mar 6. doi: 10.1111/pcmr.12699. [Epub ahead of print] Classification of facial vitiligo: A cluster analysis of 473 patients.
3. Pigment Cell Melanoma Res. 2011 Jun;24(3):564-73. doi: 10.1111/j.1755-148X.2011.00838.x. Epub 2011 Mar 7. Koebner's phenomenon in vitiligo: European position paper.
4. Exp Dermatol. 2013 Sep;22(9):566-9. doi: 10.1111/exd.12183. Epub 2013 Jun 20.A central role for inducible heat-shock protein 70 in autoimmune vitiligo.
5. Pigment Cell Melanoma Res. 2015 Nov;28(6):744-6. doi: 10.1111/pcmr.12402. Epub 2015 Aug 20. Use of permanent hair dyes and risk of vitiligo in women.
6. FASEB J. 2006 Jul;20(9):1567-9. Epub 2006 May 24. Towards a "free radical theory of graying": melanocyte apoptosis in the aging human hair follicleis an indicator of oxidative stress induced tissue damage.

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關於衣物的防曬係數UPF（Ultraviolet Protection Factor），許多魔鬼藏在細節中！

衣物防曬係數（UPF）是防曬衣物的標示方式。台灣尚無公定的防曬衣物的標準測定方法，目前國內產品可能是依照美國、中國、歐洲、紐澳、與日本的標準來標示。相同UPF數值時，防曬能力高低分別是美>中、歐>紐澳日。

防曬乳液/油雖然效果好，但往往要每兩個小時補擦一次，擦起難免會造成黏膩或刺激的問題，長期用下來也是一筆很大的開銷。如果有一部分能靠衣物來取代，就會省下很多麻煩。也因此皮膚癌盛行率高的紐澳等國早在1996年率先將衣物防曬的能力標準化，制訂了紫外光保護因子（Ultraviolet Protection Factor, UPF）的指標，讓民眾在選購衣物防曬時有科學化的標準可參考。（1）

什麼是衣物防曬係數（UPF）？

衣物防曬係數（UPF）其實跟防曬乳液/油標示的防曬係數（Sun  Protection Factor, SPF)在字面上相當類似，只是U（Ultraviolet）是指紫外光，S(Sun)是指日光。(1)

UPF與SPF光看名稱會覺得很像，但從定義來看，兩者規範的產品與阻隔的波長範圍大不相同：SPF是指防曬乳液/油阻隔紫外光B（280-320nm）的能力；UPF則是指衣物阻隔紫外光B與A（320-400nm）的能力。(1)

SPF中的「S」是Sun(日光)的意思，但只管到紫外光B的阻絕能力；UPF中的「U」是Ultraviolet(紫外光)，包含對紫外光A與B的阻絕能力。

衣物防曬係數（UPF）如何測定？

如果衣物防曬係數(UPF)數值為50，意味著過去可能曬太陽10分鐘皮膚會發紅，穿了這件衣服要曬到500分鐘才會發紅。

UPF的測定是這樣進行的：如果穿著防曬衣物前照了N分鐘會發紅，穿了要照M分鐘才會發紅。衣物的防曬係數就是M/N(M除以N，如下圖)。(1)

這樣看來，UPF的定義跟防曬乳液/油的SPF相當類似，都是一個倍數的概念（可參考筆者寫的防曬係數SPF的意義與迷思）。考量過去SPF只定義紫外光B，後來發現紫外光A對人體也有不良影響，也需要適度阻隔，因此最後還得另外制定一套針對紫外光A的防護力標準，徒增困擾。因此當時制定UPF標準時就直接將紫外光A與B一同考慮在內。

不過位於南半球的紐西蘭與澳洲在1996年時率先以墨爾本每年1月1日的日光強度制定了衣物防曬係數標準之後，北半球的國家卻不太買單，因為整體而言，南半球的紫外光比較強。（大家還記得臭氧層破洞在南極吧！）因此後來北半球國家們也用不同的日光強度（美國新墨西哥州的阿布奎基Albuquerque，每年7月3日）來制定自己的標準（如下表）。(2,3)

台灣目前還沒制定自己的標準，因此目前買得到的防曬產品可能會依照美國、中國、歐盟、紐澳、日本的不同標準來標示。但根據不同的標準，測出的數值會有差異：如果同一塊布料按照各國UPF定義實際測定，就會發現測出來的數值是美國標準最低，中國/歐盟標準次之，紐西蘭/澳洲/日本標準的數值最高。也就是說相同的UPF數值在美國標準下的防曬力較強，在紐西蘭/澳洲/日本標準下的防曬力較弱。（2）

除此之外，目前只有美國標準有考慮到布料的乾濕與拉伸程度，其他各國都只測量乾燥/鬆弛狀態的布料。（2）因此穿著防曬衣物時，最好也要考慮其他會影響防曬能力的因素。

衣物的防曬能力還會受到其他因素影響

就算是UPF數值相同的布料，還可能受到下列因素影響而使防曬能力降低。

• 褪色：由於淺色布料相較於深色布料吸收紫外光能力較差，因此如果衣服穿久了褪色，會降低阻絕紫外光的能力。
• 拉伸：穿太小的衣服導致衣服被撐開，會擴大衣物纖維間的空隙，會使紫外光較容易穿透衣物。
• 沾濕：衣物被汗水、雨水沾濕後，透光性會增加，會使衣物的防曬能力降低。

因此，如要確保衣物的防曬效果，就要盡量挑選深色、寬鬆的衣物，並且要盡可能讓衣物保持乾燥，就可以維持最佳的防曬效果。

參考資料

1. https://tainan.bsmi.gov.tw/wSite/public/Data/f1431916951386.PDF
2. http://myyj.168tex.com/2016/07/11/818918.html（各國UPF定義）
3. https://read01.com/nxaDEN.html#.W18cYdIzbrd

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圓禿（alopecia areata，鬼剃頭）真的跟壓力有關嗎？

壓力可能會造成落髮，但圓禿（鬼剃頭）與壓力關係不大。與其花很多力氣去降低心理壓力，倒不如好好配合醫師治療。

很多圓禿病人到筆者的門診都會問：「是不是壓力造成我的圓禿？」

確實，長久以來大家都認為圓禿跟壓力有很大的關係。但筆者發現很多人成天處心積慮率地只想著怎麼減少壓力，想到整個人變得神經兮兮，卻不願意好好配合治療，然後才跑回筆者門診抱怨頭髮一直掉，實在是本末倒置。

傳說：壓力大會導致圓禿惡化

過去大概只能從一些案例報告猜測圓禿與壓力可能有關。例如大家熟悉的伍子胥過昭關，一夜白髮的故事。然而這畢竟是將近三千年前的案例報告，又是太史公整理別人寫的第二手資訊。到了二十一世紀應該還是對要對壓力做出比較明確的定義，並納入較多病人的統計結果，才能做出比較科學的結論。

因此筆者觀察了這幾年來看過的大量圓禿病人，詢問圓禿與壓力的關係，發現多半沒有明顯相關。一方面壓力很難定量，另一方面大多數得圓禿的病人也覺得自己的心理壓力沒有明顯增加，壓力減少後症狀也沒改善。而一些壓力很大的人（例如筆者的一大堆外科、急診科、工程師、消防隊、警察朋友）也沒有比較容易得圓禿。

此外，很大一部分圓禿病人是學齡前的幼兒，甚至還有一歲多的案例。這些小病人要心理壓力很大實在不太可能，真正受虐的小孩大部分也沒圓禿。

圓禿的三歲女孩，媽媽想不到有什麼壓力來源。筆者也沒觀察到任何受虐的證據。

事實：圓禿跟壓力無明顯關係

到了2017年有更明確的研究可以釐清這個問題。(1)由於二十世紀後半已經發現壓力高的情況下，體內的「壓力荷爾蒙」可體松（cortisol）與α-黑色素細胞刺激素（alpha-melanocyte-stimulating hormone, α-MSH）濃度會增高。因此只要測量這些壓力荷爾蒙就可以知道病人的壓力狀況。

在這個研究中找了53名圓禿的病人與37名正常的病人，分別去測量他們血中的兩種壓力荷爾蒙(cortisol與α-MSH)。結果發現圓禿與正常病人的這兩個指標完全沒有統計上的差異(可參考下面兩個圖)，也就是圓禿與正常人承受的心理壓力其實差不多。(1)

研究結果發現圓禿病人的平均可體松(壓力荷爾蒙)較高，但因為這個指標的標準差很大，這種差距在統計上不算有意義。(一般P值越小，至少<0.05才有意義，這裡P值0.435非常大。)

研究結果發現圓禿病人的平均α-黑色素細胞刺激素(壓力荷爾蒙)反而比正常人低(壓力較小)，但這種差距很小，P值仍未<0.05，在統計上仍不算有意義。

這個結果跟筆者臨床上的觀察接近：大部分圓禿的病人確實找不到明顯的壓力來源，或許有些人找得到，但這些壓力的出現與消失對圓禿也沒有明顯影響。

面對圓禿的適當態度：直接治療，不需執著於因果關係仍不明顯的心理壓力。

或許單純分析幾個時間點的壓力荷爾蒙不一定能完全呈現每個人承受的精神壓力，也使得這些研究看不出壓力的差異。(1)但這也顯示就算圓禿病人與正常人承受的壓力就算真的有差，似乎也沒有差太多，才需要等待更敏感的檢測來證實。既然這樣，與其花很多力氣去降低心理壓力，倒不如好好配合醫師治療。依照筆者經驗，小面積圓禿使用每月局部類固醇注射，大面積圓禿使用每週局部免疫調節劑塗抹，大部分的圓禿病人經過兩個月都會開始長新毛。

關於圓禿的治療，會在另一篇文章詳述，敬請期待。

真正與壓力有關的頭髮問題：休止期落髮

雖然圓禿與壓力的關係有限，壓力造成的落髮在臨床上倒是很重要，真正對應的疾病是「休止期落髮(telogen effluvium)」。在許多研究中發現如果承受高度精神壓力(例如留學、移民)，可能在二到三個月後出現大量落髮。(2,3)好消息是生命會找出路，大部分的人都能漸漸找到調適的方法，再過幾個月就會自動緩解。如果沒有緩解的也可以用外用的落健(minoxidil)來治療。(3)

關於休止期落髮的細節，會在另一篇文章詳述，敬請期待。

參考資料

1. Alopecia areata - hyperactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis is a myth? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Sep;31(9):1555-1561. doi: 10.1111/jdv.14346. Epub 2017 Jun 14.
2. J Invest Dermatol. 2004 Sep;123(3):455-7. Burden of hair loss: stress and the underestimated psychosocial impact of telogen effluvium and androgenetic alopecia.
3. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Sep-Oct;79(5):591-603. doi: 10.4103/0378-6323.116731.Telogen effluvium.

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防曬陽傘的重要須知

陽傘有一定的防曬效果，但遠比防曬霜/乳液或防曬衣物還差。挑選陽傘要盡量考慮外層淺色、內層深色、多層不透光的產品，並適當搭配防曬霜/乳液與衣物保護。

陽光很強的時候很多人會撐陽傘來防曬。一支折傘收放自如，遠比防曬霜/乳液或防曬衣物方便得多，也沒有耗材的問題。但方便的物品不等於效果好，使用陽傘時還是有些需要注意的重點。

陽傘的效果遠不及防曬霜/乳液

美國曾經做過比較沙灘陽傘與防曬霜/乳液效果的研究。讓81名沙灘的遊客分別只使用陽傘與防曬霜/乳液，在日正當中時在沙灘上待上3.5個小時。結果發現使用陽傘的人曬傷嚴重度與曬完皮膚發紅的比例遠比使用防曬霜/乳液高得多。這個結果很好理解：因為防曬霜/乳液能把整個人包住，但陽傘只能擋住頂端照下來的紫外光，對於海面或地面反射的紫外光完全沒有保護能力。(1)因此陽傘只能當作防曬的輔助器材，不能因此就不用防曬霜/乳液。

如何選擇有效的陽傘?

陽傘雖然防曬效果相對不好，但用到有效與無效的還是會差很多。因此再挑選陽傘時還是根據陽傘防曬的原理來考慮。

1. 選擇外層呈淺色的陽傘。

陽傘遮蔽紫外線的第一招是使用淺色的表面或是銀層來反射紫外光。這樣的效率不錯，又可以避免傘面溫度過高。然而要注意淺色與銀色的那面要位於傘的外層，如果位於內層就會像下圖一樣將地面反射的紫外線聚焦到持傘的人附近，反而會增加曬傷機會。

 2. 選擇內層呈深色的陽傘

相對於淺色會反射紫外光，深色的布料則會吸收紫外光。如果無法完全用反射解決，用黑色來吸收掉紫外光也是好方法。不過這樣傘的顏色就會變得很暗沉，因此理想的做法是外層用淺色，內層用深色，不但可以同時享用到兩者的好處，還可以進一步可以吸收掉地面反射的紫外線。

3. 選用多層布料的陽傘

多層的布料一定會比層單更能阻絕紫外線，此外陽傘內外層的需求也不太相同(外層重反射，內層重吸收)，因此好的陽傘至少會使用兩層布料。此外也要直接對著陽光看一下，明顯會透光的，防曬效果一定較差。

因此理想的防曬陽傘應該長得像下圖這樣外層淺色內層深色(2)，才能達到理論上最好的遮陽效果。

參考資料

1. JAMA Dermatol. 2017 Mar 1;153(3):304-308. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.4922. Sun Protection by Beach Umbrella vs Sunscreen With a High Sun Protection Factor: A Randomized Clinical Trial.
2. https://tw.bid.yahoo.com/item/%E3%80%90%E5%BE%A9%E5%8F%A4%E9%A2%A8%C2%B7%E9%9D%A9%E3%80%91Pinocchio-41%E5%90%8B%E7%B2%BE%E5%93%81%E9%BB%91%E8%86%A0-%E8%87%AA%E5%8B%95%E5%85%A9%E7%94%A8-%E8%8E%93-100343621748

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