Friday, May 28, 2021

武漢肺炎(新冠肺炎、COVID-19)的兒童皮膚表現

1. 武漢肺炎(新冠肺炎,COVID-19)的兒童皮膚表現除了似肢端凍瘡病灶外,大多沒有特異性,很難當作診斷依據,只能用來解釋確診後的皮膚變化

2. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了似川崎氏症表現之外,無明顯危險,且兒童的症狀與死亡率均輕微。

3. 有出現似川崎氏症表現,不論如何都要快到小兒科就醫。

4. 如果懷疑您或小孩的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致,同時接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀請先聯絡1922專線,0800-001922,或各縣市篩檢站

5. 接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀,也沒有皮膚不適,請先在家觀察

6. 接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀,但皮膚不適,請在適當保護下就醫。



最近台灣的武漢肺炎(COVID-19)疫情延燒,漸漸地門診也開始看得到武漢肺炎(COVID-19)產生的皮膚病灶。然而這些病灶多半沒有特異性,無法幫助診斷
武漢肺炎(COVID-19)。因此本文主要目的是要讓醫師提高警覺,適時為民眾轉介篩檢。

如果民眾真的出這些病灶,同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀,請先聯絡各縣市篩檢站

武漢肺炎(COVID-19)有哪些兒童的皮膚表現?

武漢肺炎(COVID-19)的兒童皮膚病灶與成人不太一樣,但是最常見、最特異的跟成人一樣都是似肢端凍瘡病灶。第二、第三常見的分別是多型性紅斑全身斑丘疹。其他似水痘發疹似川崎氏症表現都相對罕見。除了似川崎氏症表現會有較高死亡率與併發症外,其他四種在兩週內都能自癒。
            

1. 似肢端凍瘡病灶 Acral chilblain-like lesion

武漢肺炎(COVID-19)的似肢端凍瘡病灶常出現在腳趾,請注意白色箭頭指的紫紅色斑疹。https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner

武漢肺炎(COVID-19)的似肢端凍瘡病灶與一般的凍瘡很像,都是邊緣不清楚的紫紅色斑疹、丘疹與斑塊,少數有表淺水泡與出血性結痂,好發於腳趾。一般的凍瘡(chilblain)在台灣應出現於冬季,而且多半在手指,如果天氣不冷時出現凍瘡,就要考慮自體免疫疾病、雷諾氏症候群(Raynaud's phenomenon)、家族性凍瘡(familial chilblains)、以及武漢肺炎(COVID-19)。不過上述疾病大多有過去病史可循,如果是最近才突然出現,就要考慮武漢肺炎。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的似肢端凍瘡病灶不需治療,1-2週就會自行痊癒。

2. 多型性紅斑

武漢肺炎(COVID-19)的多型性紅斑,請注意中央的暗紅與外圍的紅斑之間有一圈較為蒼白。Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):442-446. doi: 10.1111/pde.14246.Erythema multiforme-like lesions in children and COVID-19

武漢肺炎(COVID-19)的多型性紅斑與其他原因造成的類似,都會有靶狀(三圈,內到外分別是暗紅、白、紅)或似靶狀(二圈,內暗紅、外紅)病灶與大小不一的融合斑疹、丘疹、與斑塊,有些中央會出血或結痂。好發位置包括腳、手、手肘/膝蓋、與嘴唇,也與其他原因造成的多型性紅斑類似。

但是武漢肺炎(
COVID-19)的多型性紅斑檢查不出單純皰疹病毒(Herpes Simplex Virus)與黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae)等傳統病原感染的證據,而會檢查出武漢肺炎病毒。如果現在出現這類病灶,病人又有確診武漢肺炎(COVID-19),可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。
一般而言武漢肺炎(COVID-19)的多型性紅斑不需治療,1週就會自行痊癒。但如果持續一週以上,就有就醫的必要,以防是其他藥物疹或感染。

3.非肢端紅色斑丘疹(病毒疹) Non acral erythematous maculopapular rash

武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹,是很沒特徵的紅色斑疹或丘疹,型態與分布和一般病毒疹無異。https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner


武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹非常沒有特異性,與其他原因造成的類似,都是會癢的紅色斑丘疹。從臉部先出現,之後漸漸蔓延到軀幹與四肢。然而武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹較容易蔓延到手腳,也較常合併水泡、破皮、與結痂

如果現在出現這類病灶,病人有確診武漢肺炎(COVID-19),排除其他藥物過敏,就可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹不需治療,1週就會自行痊癒。

4. 似水痘發疹 Varicella like exanthema

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹會出現散布的紅色的丘疹與少數水泡。Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):435-436. doi: 10.1111/pde.14201. Epub 2020 May 19.Varicella-like exanthem associated with COVID-19 in an 8-year-old girl: A diagnostic clue?

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹就非常少見了,軀幹會出現散布的紅色的丘疹與少數水泡,並有表淺水泡與結痂,與水痘的病灶類似。但是台灣的小孩已經全面接種水痘疫苗,如果現在出現這類病灶,病人又有確診武漢肺炎(COVID-19),可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。
一般而言武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹不需治療,1週就會自行痊癒。

5. 似川崎氏症表現 Kawasaki disease like presentation



武漢肺炎(COVID-19)的似川崎氏症表現,廣泛性發疹後,會伴隨廣泛脫屑。J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Oct;34(10):e539-e541. doi: 10.1111/jdv.16666. Epub 2020 Jul 6.Erythema multiforme and Kawasaki disease associated with COVID-19 infection in children.

武漢肺炎(COVID-19)的似川崎氏症表現也很罕見,會出現廣泛性發疹、手掌水腫、舌炎與頸部淋巴結腫大。這些皮疹之後會出現脫屑。但是川崎氏症的病原到現在還檢查不出,無法進一步排除。只能說如果病人有確診武漢肺炎(COVID-19),同時看到這種表現,可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

然而,武漢肺炎(COVID-19)的似川崎氏症表現不像其他幾種武漢肺炎(COVID-19)皮膚表現這麼無害,反而會導致較嚴重的後果,死亡率從2.1–18%都有人報告,遠大於典型川崎氏症(Kawasaki disease)的死亡率0.17%,所幸目前都是非洲裔與西班牙裔報告較多。
本文的重點都在此表中,歡迎在未修改情況下轉載。



如果出現上述皮膚表現要怎麼辦?

這是一個相當困難的問題,因為防疫不可能盡善盡美,政策也必須考量現有資源與科學證據做調整,依照現有證據與文獻,以及疾管署的網頁,有下列幾點建議:
  1. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了似川崎氏症表現之外,無明顯危險,且兒童的症狀與死亡率均輕微,都不用特別治療。
  2. 有出現似川崎氏症表現,不論如何都要快到小兒科就醫,很可能要用到很多小兒科的重裝備。
  3. 如果懷疑您或小孩的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致,同時接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀,請先聯絡1922或相關單位。
  4. 接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀,也沒有皮膚不適請先在家觀察。因為去篩檢路上可能被感染,快篩陰性也不表示沒事。
  5. 接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀,但皮膚不適,請在適當保護下就醫。
  6. 疫情瞬息萬變,如中央防疫政策有改變,請趕快提醒作者,以便立即更新。

參考資料

1.https://www.cdc.gov.tw/Advocacy/SubIndex/2xHloQ6fXNagOKPnayrjgQ?diseaseId=N6XvFa1YP9CXYdB0kNSA9A (疾管署網頁)
2. J Family Med Prim Care. 2021 Jan;10(1):93-101. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_1389_20. Epub 2021 Jan 30.Cutaneous manifestations associated with COVID-19 in children: A systematic review
3. https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner(英國皮膚科醫學會)
4. Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):442-446. doi: 10.1111/pde.14246.Erythema multiforme-like lesions in children and COVID-19 (武漢肺炎的多型性紅斑)
5. Dermatol Ther. 2020 Jul;33(4):e13594. doi: 10.1111/dth.13594. Epub 2020 May 25.
Appearance of skin rash in pediatric patients with COVID-19: Three case presentations (武漢肺炎的斑丘疹)
6. Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):435-436. doi: 10.1111/pde.14201. Epub 2020 May 19.Varicella-like exanthem associated with COVID-19 in an 8-year-old girl: A diagnostic clue?(武漢肺炎的似水痘發疹)
7. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Oct;34(10):e539-e541. doi: 10.1111/jdv.16666. Epub 2020 Jul 6.Erythema multiforme and Kawasaki disease associated with COVID-19 infection in children. (武漢肺炎與川崎氏症)
8. World J Pediatr. 2021 May 20 : 1–6. doi: 10.1007/s12519-021-00435-y Similarities and differences between multiple inflammatory syndrome in children associated with COVID-19 and Kawasaki disease: clinical presentations, diagnosis, and treatment (武漢肺炎多發性發炎症候群與川崎氏症)9. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):e445-e447. doi: 10.1111/jdv.16665. Epub 2020 Jun 15. Are chilblain-like acral skin lesions really indicative of COVID-19? A prospective study and literature review(認為chilblain無法診斷武漢肺炎)J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Sep;34(9):e440-e441. doi: 10.1111/jdv.16636. Epub 2020 Jun 8.Chilblain acral lesions in the COVID-19 era. Are they marker of infection in asymptomatic patients?(認為chilblain可以診斷武漢肺炎)
10. https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=BD79A7DABFEC5993&topn=787128DAD5F71B1A(健保署各縣市篩檢站)
11. Front Pediatr. 2021 Jan 14;8:600721. doi: 10.3389/fped.2020.600721. eCollection 2020.
COVID-19: Considerations for Children and Families During the Pandemic (兒童得武漢肺炎死亡率低,小心川崎氏症表現,隔離與因應)
12. https://www.cdc.gov.tw/Uploads/Files/9e796cdd-5179-4efb-93c0-732aac3eb7f3.jpg(疾管署網頁:COVID-19確診及接觸者注意事項)

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