如何去除電子書檔案的DRM，放到其他閱讀器使用？

如果要在自己最習慣的載具/閱讀器上面閱讀電子書，就必須使用去除DRM的epub檔

最近適逢2019年國際書展，筆者卻因工作與家庭忙到無法親臨現場。所幸許多書局與書商都因應書展推出了「線上書展」，在午夜夢迴之際，還可以稍稍獲得一些精神食糧......

只是參加了好幾年的書展，家裡已經堆滿了無數的書，書架也買了好幾個，眼看又要滿了。因此筆者閱讀的主力也漸漸轉往電子書。姑且不論閱讀習慣的改變，對於家中空間的節約與查閱的方便性還真的居功厥偉。

為何要下載電子書？

買了電子書後，很多人不能適應的點在於：(1)要在手機或是特定的電子書閱讀器上面閱讀，眼睛有時不太舒服。(2)往往要搭配書商的特定閱讀平台才能使用。雖然目前幾間書商好像都大到不能倒，但在這個連MSN與無名小站都會消失的年代，誰能保證存放在平台上的電子書不會消失？

因此，最理想的方式就是把電子書下載下來，一方面可以在各種自己習慣的載具(平板、尺寸較大的電子書閱讀器、甚至紙張)上閱讀，另一方面可以永久保存。

目前臺灣市面上的許多電子書商(例如Readmoo的大部分書與博客來(圖一))暫時沒有下載服務，但少數的Readmoo書籍可以直接下載去除DRM的epub檔，這種就可以直接在各式場合使用。

國外的Kobo、Amazon、Google Play的電子書大多可以下載，不過這些書並必須要用Adobe Digital Edition閱讀。因為Kobo等廠商下載的檔案其實叫做Adobe content server message(acsm)，本身還是有DRM保護，必須用Adobe Digital Edition來開。筆者曾經買過Kobo的書卻無法在自己的平板開啟，寫信去Kobo問才知道那本書沒有Adobe授權，只好另外下載Kobo的電腦版閱讀軟體來用。

圖一：很多電子書商還沒有提供電子書下載服務

在此做個小結論：如果可以直接取得去除DRM的epub檔，就可以直接用於各式場合。但如果下載的是有DRM的epub或其他檔案，就得另外用Adobe Digital Edition來開。

下載Adobe Digital Edition(請直接點連結)。

為何要去除DRM？

下載的電子書檔案很多都有DRM保護，意味著如果要轉檔用其他載具閱讀就不行。舉例來說Kobo下載的電子書可以直接在Adobe Digital Edition閱讀，但要如果要拿到Readmoo的閱讀器(mooInk)上面讀就不行了。去除DRM也不是為了佔書商便宜，而是我手上就只有一個mooInk閱讀器，買了Kobo的電子書卻完全無法在上面看，總不可能再去買一台Kobo的閱讀器吧。

從Readmoo網頁(圖二)上可以知道，主要問題還是在於大部分出版社對於下載的電子書(一般是可以自由變換版面與字體大小的epub檔)都會加上DRM保護。這時候可以使用一些軟體來去除epub的DRM。這裡不能不提Readmoo有提供一些已經DRM-free(沒有DRM)的電子書，下載後可直接使用。

圖二：DRM是影響電子書運用的主要原因。

以下就介紹筆者這一兩年來用來去除DRM大致可行的辦法。

一、下載calibre電子書管理軟體(請直接點連結)

按進去這個網頁會有安裝的選擇，請選擇自己電腦作業系統對應的種類，直接下載安裝。如果是用window系統的朋友，請確定一下自己電腦是32還是64-bit的(圖三)，並點選適當的檔案。

圖三：請安裝適合自己作業系統的檔案。

接著到Github這個外掛程式協作平台上下載DeDRM tools這個去除DRM的外掛。請先google搜尋"Github DeDRM"，就可以看到Github，請直接點下面releases的地方(圖四)，就會看到DeDRM_tools(版本可能會持續更新)的zip檔(圖五)，請點擊下載。

圖四：到Github平台上搜尋去除DRM的外掛

圖五：點選DeDRM_tools_x.x.x

下載完，記好DeDRM_tools的位置。接著打開calibre，點選右上角的「偏好設定」，選擇最下面的進階裡的「外掛」(圖六)。

圖六：點選右上角的「偏好設定」，選擇最下面的進階裡的「外掛」。

接著選擇「從檔案載入外掛」(圖七)。

圖七：點擊「從檔案載入外掛」。

到下載的DeDRM_tools資料夾中選擇DeDRM_calibre_plugin>DeDRM_plugin.zip(圖八，重點就是找到DeDRM_plugin.zip這個壓縮檔)，不用解壓縮calibre就會自行安裝，大致上就完成了。

圖八：到剛剛下載的DeDRM_tools資料夾中選擇DeDRM_calibre_plugin>DeDRM_plugin.zip

如何實際執行去除DRM？

這裡以Kobo的URLLink檔為例。首先先用Adobe Digital Edition開啟URLLink檔案，可以在URLLink檔上直接按滑鼠右鍵>開啟檔案，選擇Adobe Digital Edition(圖九)。這會花一點時間。

圖九：用Adobe Digital Edition開啟URLLink檔案

然後開啟calibre，點擊最左上角的「加入書籍」，然後到文件>My Digital Edition(不同電腦可能有不同的位置)找Adobe Digital Edition開出來的epub檔(圖十)。

圖十：到文件>My Digital Edition(不同電腦可能有不同的位置)找Adobe Digital Edition開出來的epub檔

(請注意，Adobe Digital Edition開出來的epub檔還完全不能用，大家如果有興趣點看看就會發現完全不能開(圖十一)。要用calibre處理過才能開。)

圖十一：用Adobe Digital Edition開出的epub檔完全打不開。

用calibre加入書籍後，就可以在下面看到去除DRM的書籍名稱，在上面按滑鼠右鍵，選擇「儲存到硬碟(圖十二)」(有很多選項，筆者建議直接只存epub就好了)，存出來的epub檔就可以在各種載具上面閱讀了。

圖十二：在calibre開出的書檔上按右鍵，選擇「儲存到硬碟」，就可以存出可自由運用的epub檔了。

最後叮嚀：請尊重智慧財產權！

最後這點非常、非常、非常重要：轉出來的epub檔務必自己使用就好，切莫到處流傳，因為智慧財產權是人類文化進步的基礎。寫了好書卻無法回收成本，以後就沒人認真寫書了。

武漢肺炎(COVID-19)疫苗的皮膚副作用

• 武漢肺炎(COVID-19)疫苗難免有副作用，但對預防疾病、保護家人的價值遠超過於副作用的不適。

• 阿斯特捷利康(AstraZeneca)疫苗沒有明顯的皮膚副作用，頂多造成注射部位的觸痛、疼痛、腫脹與紅斑。

• mRNA疫苗們(莫德納Moderna、輝瑞Pfizer)的皮膚副作用較多，最常見的包括遲發性大範圍反應(Delayed large local reactions)、局部反應(Local site reaction)、蕁麻疹(Urticaria)、麻疹狀發疹(Morbilliform eruptions)、以及肢端紅痛症(Erythromelalgia)。

• 所有武漢肺炎(COVID-19)疫苗的皮膚副作用不治療也會自動消退。施打四小時後才出現副作用的人，依然可以再打第二劑疫苗。

隨著台灣的疫苗施打數量越來越多，皮膚科醫師也漸漸觀察到一些武漢肺炎(COVID-19)疫苗的皮膚副作用。基本上如果是施打四小時後才出現的副作用，都不算嚴重過敏反應。這些皮膚的副作用除了造成一點不舒服，對人體健康完全無害，在可以忍受的前提下可以完全不治療，也不影響第二劑疫苗的接種。(1)然而，這些副作用對於過去的疫苗並不常見，對全人類可說是全新的體驗，因此值得在這裡向所有讀者簡單介紹一下。

目前在台灣廣為施打的疫苗有兩支，分別是屬於腺病毒疫苗的阿斯特捷利康(AstraZeneca)疫苗與屬於mRNA疫苗的莫德納(Moderna)疫苗，都是有國際認證，實證效果卓著的好疫苗。(1)

腺病毒武漢肺炎(COVID-19)疫苗的皮膚副作用

AstraZeneca疫苗所屬的腺病毒武漢肺炎(COVID-19)疫苗比較不會有直接與疫苗相關的皮膚副作用。到目前為止，幾乎沒有文獻特別針對這部分作探討。因此目前唯一的皮膚副作用就是施打處的發熱、癢、痛、與壓痛。(1, 2)

筆者打完阿斯特捷利康(AstraZeneca)疫苗後，除了腫脹壓痛持續約一星期外，並無任何皮膚副作用。發燒了一兩天，但吃了普拿疼(acetaminophen)還是可以正常工作。

但如果是有乾癬、酒糟、其他皮膚免疫疾病(白斑)的病人，就有可能造成這類疾病惡化。(3)在筆者的臨床經驗中，確實也有幾位乾癬的病人在施打AZ疫苗後明顯感覺乾癬病灶惡化。但由於這些病人在施打疫苗前後都停用照光治療、生物製劑、與相關的免疫抑制藥物，是否真的是AZ疫苗引起，其實有待商榷。所幸這幾位病人重新接受生物製劑與相關的免疫抑制藥物後，症狀都很快獲得緩解。

筆者的病人打完阿斯特捷利康(AstraZeneca)疫苗後，乾癬有些微惡化，但後來還是逐漸恢復正常。

mRNA武漢肺炎(COVID-19)疫苗的皮膚副作用  

莫德納(Moderna)與輝瑞(Pfizer)疫苗所屬的mRNA武漢肺炎(COVID-19)疫苗就有較多皮膚副作用。常見的有遲發性大範圍反應(Delayed large local reactions)、局部反應(Local site reaction)、蕁麻疹(Urticaria)、麻疹狀發疹(Morbilliform eruptions)、以及肢端紅痛症(Erythromelalgia)五大類：(4)

筆者的病人接種Moderna疫苗第九天後就診，表示接種後第七天開始出現大片的紅斑，正是遲發性大範圍反應(Delayed large local reactions)

遲發性大範圍反應(Delayed large local reactions)是最常見的皮膚副作用，第一次注射時往往要到第八天才出現，約維持四日。第二次注射時第三天就會出現，但只維持三日。型態是出現寬達9-10公分以上的大片紅斑，往往伴隨癢感。這種反應本質上類似過敏反應，但只限於局部，並不用特別治療。如果真有不適，可使用冰敷、口服抗組織胺、外用或口服類固醇治療。(5)

局部反應出現的時間較早，往往第二天就會出現，範圍也較小。(6)

局部反應(Local site reaction)是第二常見的皮膚副作用。第一次注射時第二天就出現，約維持四日。第二次注射時一樣第二天就會出現，但只維持三日。注射處會出現紅斑、腫脹、壓痛，原則上不用治療。

筆者的病人出現蕁麻疹，治療後很快就消退了。

蕁麻疹(Urticaria)是第三常見的副作用，第一次注射時第四天就出現，約維持五日。第二次注射時第三天就會出現，但只維持三日。型態是外表平滑，頂端平坦的斑塊，與一般病毒或藥物引起的蕁麻疹外觀上完全相同。可以用口服抗組織胺治療。

麻疹狀發疹(Morbilliform eruptions)的型態與一般病毒疹與藥物疹幾乎一樣。此案例是施打輝瑞(Pfizer=BNT)疫苗的案例(7)

麻疹狀發疹(Morbilliform eruptions)是第四常見的副作用，第一次注射時第四天就出現，約維持五日。第二次注射時第三天就會出現，但只維持三日。型態是遍布全身的紅色小丘疹，軀幹較多四肢較少。原則上不用治療。

肢端紅痛症(Erythromelalgia)：某些人接受mRNA疫苗注射後可能短暫出現。(8)

肢端紅痛症(Erythromelalgia)是第五常見的副作用，第一次注射時第八天就出現，約維持六日。第二次注射時第二天就會出現，但只維持三日。型態是間歇或持續性的肢端紅斑，常常有強烈的燒灼、疼痛感，溫度也會偏高。原則上不用治療。

第一次注射mRNA疫苗可能會在第二、四、八天陸續出現副作用，都會在四到六日內消退

第二次注射mRNA疫苗幾乎在第二到三天內就可能出現副作用，都會在三日內消退

另外還有些比較少見的反應，包括：

偽凍瘡(pernio/chilblains)：可能於注射後1-2週出現，與真正武漢肺炎(COVID-19)的偽凍瘡很類似，也與一般的凍瘡很像，位於手指腳趾，都是邊緣不清楚的紫紅色斑疹、丘疹與斑塊。多半不用治療，1-2週就會自動痊癒。

打完疫苗之後，唇部打過玻尿酸等填充物的位置出現明顯的血管水腫(angioedema)(8)

填充物反應(filler reactions)：可能發生於注射疫苗48-72小時之後，但也可能數週到數個月後才出現。過去(案例報告可追溯到六個月前)打過玻尿酸等填充物的位置會腫起來，被視為是一種遲發性過敏反應，過去施打流感疫苗時也出現過這種狀況，如果沒有症狀並不用特別處理，但如果症狀明顯，可以口服小於兩星期的類固醇，有助於緩解症狀而且不影響疫苗效果。(8)要避免這類副作用有幾個建議：

1. 施打玻尿酸等填充劑後等4-8個星期再施打疫苗，但如果疫情危急就不在此限(命比較重要)。

2. 盡量改用玻尿酸以外的填充劑型，例如晶亮瓷(calcium hydroxyapatite)與舒顏粹(聚左旋乳酸，poly-L-lactic acid)，或是用雷射來取代(如果有類似效果的話)。

玫瑰糠疹狀發疹( pityriasis-rosea-like eruptions)：與真正武漢肺炎(COVID-19)的玫瑰糠疹狀斑丘疹很類似，紅疹會有輕微脫屑，並有聖誕樹狀(請想像聖誕樹對稱下垂的樹葉)的皮疹分布。原則上不用治療。

參考資料

1. Dermatol Clin. 2021 May 31 doi: 10.1016/j.det.2021.05.016 COVID-19 Vaccines and the Skin: The landscape of cutaneous vaccine reactions worldwide
2. https://extranet.who.int/pqweb/sites/default/files/documents/pl-azd1222-en.pdf
3. Lancet. 2021;397:99–111. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK.
4. J Am Acad Dermatol. 2021 Jul;85(1):46-55. doi: 10.1016/j.jaad.2021.03.092. Epub 2021 Apr 7.Cutaneous reactions reported after Moderna and Pfizer COVID-19 vaccination: A registry-based study of 414 cases
5. N Engl J Med. 2021;384(13):1273-1277. Delayed large local reactions to mRNA-1273 vaccine against SARS-CoV-2.
6. Int J Womens Dermatol. 2021 Mar; 7(2): 209–212.Published online 2021 Jan 12. doi: 10.1016/j.ijwd.2021.01.007 The art of prevention: COVID-19 vaccine preparedness for the dermatologist
7. Dermatol Online J. 2021 Jan 15;27(1):13030/qt4xs486zg.Morbilliform rash after administration of Pfizer-BioNTech COVID-19 mRNA vaccine
8. N Engl J Med. 2010 Oct 7;363(15):1463. doi: 10.1056/NEJMicm0901376.Images in clinical medicine. A white hand and a red hand—erythromelalgia

武漢肺炎(新冠肺炎、COVID-19)的成人皮膚表現

1. 武漢肺炎(新冠肺炎，COVID-19)的成人皮膚表現除了似肢端凍瘡病灶外，大多沒有特異性，很難當作診斷依據，只能用來解釋確診後的皮膚變化。
2. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了網狀青斑/壞死性病灶外都無明顯危險。
3. 如果懷疑您的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡1922專線，0800-001922，或各縣市篩檢站。
4. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，也沒有皮膚不適，請先在家觀察。
5. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，但有皮膚不適，請在適當保護下就醫。

最近台灣的武漢肺炎(COVID-19)疫情延燒，漸漸地門診也可能開始看得到武漢肺炎(COVID-19)產生的皮膚病灶。然而這些病灶多半沒有特異性，無法幫助診斷武漢肺炎(COVID-19)。因此本文主要目的是要讓醫師提高警覺，適時為民眾轉介篩檢。

如果民眾真的出現這些病灶，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡各縣市篩檢站(1)。

武漢肺炎(COVID-19)有哪些成人的皮膚表現？

武漢肺炎(COVID-19)的成人皮膚病灶與兒童不太一樣，最常見的是非肢端紅色斑丘疹(non-acral maculopapular rash) ，第二常見的則是肢端缺血性病灶(acroischemic lesions)，與兒童的一樣都是最特異的皮膚表現。第三、第四、第五常見的分別是 蕁麻疹(wheal)，似水痘發疹(varicella like exanthema)，網狀青斑/壞死性病灶(livedoid/necrotic lesions)。(2)
。其他像是薦椎潰瘍(sacral ulcer)、急性廣泛性發疹性膿皰症(acute generalized exanthematous pustulosis)都相對罕見。(3)大部分病灶在四週內都能自癒，但網狀青斑/壞死性病灶伴隨血栓與血管病變可能會伴隨皮膚以外的致命性全身性疾病。(3)

1. 非肢端紅色斑丘疹 Non-acral maculopapular rash

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，很密集時可能會融合。與一般藥物疹與其他病毒疹幾乎一樣，無明顯特色。(4)

武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹非常沒有特異性，與其他病毒造成的類似，都是會癢的紅色斑丘疹。軀幹先出現，之後漸漸蔓延到四肢。其他比較有特色的分布包括毛囊處分布、玫瑰糠疹分布(聖誕樹，Christmas tree)、以及皺褶處分布。這些紅色斑丘疹與較嚴重的武漢肺炎(COVID-19)感染相關，在某些研究中發現會有2%的死亡率。(5)

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，聖誕樹狀(請想像聖誕樹對稱下垂的樹葉)的皮疹分布(4)

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，毛囊分布(4)

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，皺褶處分布(4)

大部分病灶多半與呼吸道症狀同時出現，少數案例則是出現呼吸道症狀幾日後出現。這些案例不排除是其他藥物引起過敏的疹子(藥物疹，臨床上與病毒診無法區分)。
如果現在出現這類病灶，病人有確診武漢肺炎(COVID-19)，排除其他藥物過敏，就可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹不需治療，1-2週就會自行痊癒。如果搔癢症狀嚴重，可以給予外用類固醇，並且適度擦乳液/凡士林保濕(3)。如果分布面積更大、症狀更嚴重，可以考慮給予全身性(口服)類固醇治療。例如著名的口服類固醇地塞米松(dexamethasone)，對武漢肺炎本身與皮膚症狀都有幫助。

2. 肢端缺血性病灶 Acroischemic lesions

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的肢端缺血性病灶多半在病程較後期出現，不需治療，1-2週就會自行痊癒。病人本身肺炎症狀往往輕微或是無症狀。(2)武漢肺炎(COVID-19)的肢端缺血性病灶 Acroischemic lesions分兩個部分。分別是：

• 偽凍瘡 (pseudochilblain)，>70%，在手指腳趾(一般凍瘡發於冬季)偽凍瘡病灶與一般的凍瘡很像，都是邊緣不清楚的紫紅色斑疹、丘疹與斑塊，少數有表淺水泡、膿泡或出血性結痂，此時看似多型性紅斑。好發於腳趾多於手指，多半只會延伸到手腳指基部。推 測是血栓塞住小血管所致。一般的凍瘡(chilblain)在台灣應出現於冬季，而且多半在手指。如果天氣不冷時出現凍瘡，就要考慮自體免疫疾病、雷諾氏症候群(Raynaud's phenomenon)、家族性凍瘡(familial chilblains)、以及武漢肺炎(COVID-19)。不過上述疾病大多有過去病史可循，如果是最近才突然出現，就要考慮武漢肺炎。(6)

武漢肺炎(COVID-19)的偽凍瘡 (pseudochilblain)：邊緣不清楚的紫紅色斑疹、丘疹與斑塊(4)

武漢肺炎(COVID-19)的偽凍瘡 (pseudochilblain)：紫紅色斑疹、丘疹與斑塊，少數(圖右)有表淺水泡(4)

• 似多型性紅斑(erythema multiforme-like)病灶，相對少見，國外統計<30%，大多會出現非典型似靶狀(二圈，內暗紅、外紅)病灶，少數為典型靶狀(三圈，內到外分別是暗紅、白、紅)病灶，多半發生於四肢的伸側(膝蓋或手肘那側)。推測是小血管附近的嚴重發炎與水腫所致。(7)

3. 蕁麻疹(Urticaria)

武漢肺炎(COVID-19)的蕁麻疹：紅色、表面平滑、邊緣清晰、頂部平坦的隆起丘疹或斑塊(4)

蕁麻疹會有搔癢感，為紅色、表面平滑、邊緣清晰、頂部平坦的隆起丘疹或斑塊。主要出現在軀幹，但常會影響到臉部與手部。出現的時間約略與武漢肺炎(COVID-19)的呼吸道症狀與全身性症狀(頭痛、發燒...)同時，大約7天會消退，有症狀可以口服抗組織胺治療。(6) 然而蕁麻疹並非很特異性的皮膚病灶，也有可能是其他抗病毒藥、抗生素、氯奎寧、抗凝血劑...等藥物所致，與武漢肺炎(COVID-19)病毒的關聯性有待商榷。

4. 似水痘發疹 Varicella like exanthema

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹會出現散布的紅色的丘疹與少數水泡。(4)

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹在成人相對少見。有搔癢與燒灼感，會出現散布的紅色丘疹與少數水泡，大小型態都一致，並有表淺水泡與結痂，少數會出現大水泡或血泡。分布主要在軀幹，有些人可能蔓延到四肢，很少數的人會出現在臉部與黏膜。上述特徵均與水痘的病灶類似。如果現在出現這類病灶，病人又有確診武漢肺炎(COVID-19)，可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。然而台灣的成人有一部分並未得過水痘或接種水痘疫苗，還是不能完全排除水痘的可能性。一般而言似水痘發疹會在肺炎的呼吸道或全身性症狀(頭痛、發燒...)出現後約略3天才會出現。

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹不需治療，一般1-2週就會自行痊癒。(6)

5. 網狀青斑/壞死性病灶(livedoid/necrotic lesions)

武漢肺炎(COVID-19)的網狀青斑/壞死性病灶

網狀青斑/壞死性病灶會有疼痛或燒灼感，會出現網狀的紫斑。有些紫斑是暫時性的，只會維持數分鐘到數小時；有些則是持續性，甚至出現網狀的壞死。常會發生在有嚴重感染與併發症的年長者，往往是武漢肺炎(COVID-19)衍生凝血問題的後續反應。(6)

6. 點狀瘀斑病灶(purpuric/petechial lesions)

武漢肺炎(COVID-19)的下肢點狀瘀斑

另外武漢肺炎(COVID-19)還可能會出現一些相對少見的下肢點狀瘀斑(8)，往往是深紅到紫色，壓了不會退、略為凸起的丘疹，主要位於下肢。但也可能從頭部開始出現，向腿部蔓延。基本上與其他原因(其他感染、自體免疫疾病)造成的常見皮膚血管炎很像，也很難作出區分。(3)

如果出現上述皮膚表現要怎麼辦？

這是一個相當困難的問題，因為防疫不可能盡善盡美，政策也必須考量現有資源與科學證據做調整，依照現有證據與文獻，以及疾管署的網頁(9, 10)，有下列幾點建議：

1. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了網狀青斑/壞死性病灶之外，都無明顯危險，都不用特別治療。
2. 如果懷疑您的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡1922或相關單位。
3. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，也沒有皮膚不適，請先在家觀察。因為去篩檢路上可能被感染，一次篩檢陰性也不表示沒事。
4. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，但有皮膚不適，請在適當保護下就醫。

疫情瞬息萬變，如中央防疫政策有改變，請趕快提醒作者，以便立即更新。

參考資料

1.https://www.cdc.gov.tw/Advocacy/SubIndex/2xHloQ6fXNagOKPnayrjgQ?diseaseId=N6XvFa1YP9CXYdB0kNSA9A (疾管署網頁)
2.Actas Dermosifiliogr. 2020 Nov;111(9):734-742. doi: 10.1016/j.adengl.2020.10.001. Epub 2020 Oct 15.
Cutaneous Manifestations in the Context of SARS-CoV-2 Infection (COVID-19)
3. Curr Allergy Asthma Rep. 2020; 20(12): 75. doi: 10.1007/s11882-020-00974-Cutaneous Manifestations in Adult Patients with COVID-19 and Dermatologic Conditions Related to the COVID-19 Pandemic in Health Care Workers

4. https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner(英國皮膚科醫學會)
5. Br J Dermatol. 2020;183(1):71–7. https://doi.org/10.1111/bjd.19163. A large, prospective cohort analysis of patients with cutaneous manifestations and suspected or confirmed COVID-19.
6.  Br J Dermatol. 2020;183:71-7.Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. 

7.  J Am Acad Dermatol. 2020;83:e61-3. Characterization of acute acro-ischemic lesions in non-hospitalized patients: a case series of 132 patients during the COVID-19 outbreak. 

8. Dermatol Ther (Heidelb). 2021 Jun;11(3):695-705. doi: 10.1007/s13555-021-00526-8. Epub 2021 Apr 2.Time of Onset of Selected Skin Lesions Associated with COVID-19: A Systematic Review

9. https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=BD79A7DABFEC5993&topn=787128DAD5F71B1A(健保署各縣市篩檢站)

10. https://www.cdc.gov.tw/Uploads/Files/9e796cdd-5179-4efb-93c0-732aac3eb7f3.jpg(疾管署網頁：COVID-19確診及接觸者注意事項)

雄性禿朋友在武漢肺炎(新冠肺炎，COVID-19)疫情中的危機與轉機：趕快吃雄性禿的藥，降低重症率！

1. 武漢肺炎(COVID-19)的感染與雄性素關係匪淺：男性、雄性素過多的女性、與雄性禿都是重症的危險因子。

2. 目前finasteride與dutasteride可當作降低重症風險使用，但無法取代正規醫療與防疫措施。

武漢肺炎(COVID-19)與男性、雄性禿的關係匪淺！

武漢肺炎(COVID-19)全球爆發後，許多流行病學的研究開始發現男性有較高的盛行率(1)、重症率(2, 3)、以及死亡率(3)，根據台灣疾病管制署的統計也是如此(4)。此後更發現武漢肺炎(COVID-19)的感染與雄性素有關(5, 6)。

男性的重症率遠高於女性(2)。而且青春期前，雄性荷爾蒙尚未大量分泌，死亡率極低(3)。

台灣的死亡人數統計(截至2021/05/30)，可看出懸殊男女差異。

與雄性素最有關係的疾病之一就是雄性禿，研究也顯示雄性禿病人的武漢肺炎(COVID-19)盛行率較高(6)，重症率不意外地也較高(7, 8)。美國皮膚科醫學會的論文為了紀念全美第一位因武漢肺炎(COVID-19)過世的皮膚科醫師Dr. Frank Gabrin，還特別發明了「Gabrin徵象(Gabrin sign)」這個名詞來敘述雄性禿病人有較高風險出現武漢肺炎(COVID-19)重症的事實。(6)

Gabrin徵象：雄性禿病人有較高風險出現武漢肺炎(COVID-19)重症。武漢肺炎(COVID-19)重症的住院病人也有較高比例有雄性禿(住院男性79%，住院女性42%；一般男性最多53%，一般女性最多38%)(6)

同樣的狀況也發生在一些雄性素過高的女性身上，例如多囊性卵巢(polycystic ovary syndrome)的女性常有雄性素過剩的狀況，後續研究也證實這些病人的武漢肺炎(COVID-19)較一般女性更嚴重。(9)

為何武漢肺炎(COVID-19)的感染會與雄性素有關？

雄性素「啟動」武漢肺炎病毒棘蛋白的流程(6)

簡而言之，武漢肺炎(COVID-19)是用表面的棘蛋白(spike protein)經由肺部的ACE2受器感染人體。(6)

在人體中，雄性素睪固酮或二氫睪固酮(加強版睪固酮，比睪固酮作用更強)可以活化雄性素受器(AR)，促進TMPRSS2這種蛋白酶活化，進一步啟動棘蛋白。所以雄性素(尤其二氫睪固酮)的量如果較高，棘蛋白的活性也會較高。(6)

面對武漢肺炎(COVID-19)疫情，如何從雄性素著手？

現有抗雄性素藥物總覽，dutasteride、finasteride、spironolactone幾個藥有文獻支持用於武漢肺炎(COVID-19)治療。

從上表觀之，人類其實有很多藥物可以用來抑制睪固酮⇨二氫睪固酮⇨雄性素受器⇨TMPRSS2⇨棘蛋白這一連串反應。這些藥都歸屬於抗雄性素藥物治療(anti-androgenic therapies)。

既然雄性素確實是武漢肺炎(COVID-19)啟動的因子之一，抑制它是否真的能夠改變肺炎病程？

答案是肯定的！以下簡述幾個研究結果。由於目前最廣為使用的抗雄性素藥物是5α還原酶抑制劑(5α-reductase inhibitors)，大部分研究都與finasteride與dutasteride兩個5α還原酶抑制劑有關。

義大利研究發現得武漢肺炎(COVID-19)的421名男病人中，只有4.22%有服用finasteride或dutasteride，這比例遠低於正常比例14.97%，意味著服用finasteride或dutasteride較不容易成為肺炎患者。(10)

美國與多國合作的研究發現48名服用finasteride或dutasteride超過六個月的肺炎病人較沒服用的病人症狀少得多。(11)

巴西研究305名沒住院的肺炎病人，這些人使用azithromycin with nitazoxanide, hydroxychloroquine or ivermectin等藥物，但有些人服用dutasteride(開放式研究，病人知情)，有些沒有。發現大多數(82.7%)有服用dutasteride的病人都沒症狀，而有雄性禿又沒服用dutasteride的病人比沒雄性禿的病人症狀還嚴重。(12)

• 以包括嗅覺障礙的症狀緩解時間(Remission including anosmia)來比較，有雄性禿但有服用dutasteride的病人最短(0.9日)，其次是無雄性禿的病人(9.4日)，最長則是有雄性禿但沒服藥的病人(14.2日)。(12)
• 以RT-PCR陽性(會產生病毒，可能感染他人)的時間長度來比較，有雄性禿但有服用dutasteride的病人最短(8.2日)，其次是無雄性禿的病人(14.0日)，最長則是有雄性禿但沒服藥的病人(17.8日)。(12)

同樣巴西的團隊後來仿照上述實驗設計，進一步用沒住院的肺炎病人進行雙盲研究(13)，得到類似的結果：使用dutasteride的病人在病程、恢復程度、各項抽血指標都一面倒優於安慰劑組。再次證明抑制雄性素對於武漢肺炎(COVID-19)的治療有明顯助益。

綠色的dutasteride組在各個評估項目(完治率、康復程度、各種抽血指標)都優於棕色的安慰劑組。

由上述研究結果可知，抑制雄性素作用的藥物finasteride與dutasteride對武漢肺炎(COVID-19)居然有出乎意料的幫助。對於得到武漢肺炎(COVID-19)時重症率較高、症狀緩解時間較長的雄性禿患者更是救贖，平常使用這些藥品可以讓他們眾多不利的臨床數值頓時逆轉勝，甚至變得比沒雄性禿的人更好。

目前finasteride與dutasteride的適應症包括男性雄性禿與男性攝護腺肥大。根據上述結論，筆者建議：

• 目前finasteride與dutasteride的功能應該當作降低重症風險使用，並無法取代正規醫療與防疫措施。
• 雄性禿/攝護腺肥大的病人如果已經在使用finasteride或dutasteride，應該持續使用，不要給病毒任何機會！
• 雄性禿/攝護腺肥大的病人如果尚未使用finasteride或dutasteride，為了保護自己、家人、與頭髮，真的應該趕快開始使用！
• 沒有雄性禿/攝護腺肥大的男性或孕齡女性想要使用finasteride或dutasteride，請務必與您的醫師討論。基本上一般男性吃沒有大問題，但女性一定要審慎考慮懷孕問題。

參考資料

1. J Clin Med. 2020 Mar 30;9(4):941. doi: 10.3390/jcm9040941. Novel Coronavirus Infection (COVID-19) in Humans: A Scoping Review and Meta-Analysis(男性較高盛行率)
2. Front. Public Health, 29 April 2020 | https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00152(男性較高重症率)
3. Int J Heart Fail. 2020 Apr;2(2):111-114.Published online Apr 07, 2020. https://doi.org/10.36628/ijhf.2020.0015(男性較高重症率與死亡率)
4. https://www.cdc.gov.tw/(疾病管制署)
5. Cancers. 2020;12(8):2325. Sex hormones and hormone therapy during covid-19 pandemic: Implications for patients with cancer.
6. J Am Acad Dermatol. 2020 Aug;83(2):680-682. doi: 10.1016/j.jaad.2020.05.079. Epub 2020 May 22.Androgenetic alopecia present in the majority of patients hospitalized with COVID-19: The "Gabrin sign" (Gabrin徵象)
7. J Cosmet Dermatol. 2020 Jul;19(7):1545-1547. doi: 10.1111/jocd.13443. Epub 2020 Apr 23.A preliminary observation: Male pattern hair loss among hospitalized COVID-19 patients in Spain - A potential clue to the role of androgens in COVID-19 severity.(雄性禿重症率高)
8. J Am Acad Dermatol. 2020 Nov;83(5):e353-e354. doi: 10.1016/j.jaad.2020.07.062. Epub 2020 Jul 22. Male balding is a major risk factor for severe COVID-19(雄性禿重症率高)
9. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Feb;35(2):e101-e104. doi: 10.1111/jdv.17004. Epub 2020 Nov 8.Clinical symptoms of hyperandrogenic women diagnosed with COVID-19(高雄性素女性有較嚴重肺炎症狀)
10. Lazzeri M, Azzolini E, Buffi NM, Fasulo V, Persico F, Saita A, et al. Impact of anti-androgenic therapies on COVID-19: an observational study in male population from a COVID-19 regional centre of Lombardy (Italy).
11. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Apr;35(4):e243-e246. doi: 10.1111/jdv.17021. Epub 2020 Nov 22.5-alpha-reductase inhibitors are associated with reduced frequency of COVID-19 symptoms in males with androgenetic alopecia.(USA)
12. Azithromycin with nitazoxanide, hydroxychloroquine or ivermectin, with or without dutasteride, for early stage COVID-19: an open-label prospective observational study in males with mild-to-moderate COVID-19 (The Pre-AndroCoV Male Trial). 2020.
13. Cureus. 2021 Feb; 13(2): e13047.doi: 10.7759/cureus.13047 Early Antiandrogen Therapy With Dutasteride Reduces Viral Shedding, Inflammatory Responses, and Time-to-Remission in Males With COVID-19: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Interventional Trial (EAT-DUTA AndroCoV Trial – Biochemical)

武漢肺炎(新冠肺炎、COVID-19)的兒童皮膚表現

1. 武漢肺炎(新冠肺炎，COVID-19)的兒童皮膚表現除了似肢端凍瘡病灶外，大多沒有特異性，很難當作診斷依據，只能用來解釋確診後的皮膚變化。

2. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了似川崎氏症表現之外，都無明顯危險，且兒童的症狀與死亡率均輕微。

3. 有出現似川崎氏症表現，不論如何都要快到小兒科就醫。

4. 如果懷疑您或小孩的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡1922專線，0800-001922，或各縣市篩檢站。

5. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，也沒有皮膚不適，請先在家觀察。

6. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，但有皮膚不適，請在適當保護下就醫。

最近台灣的武漢肺炎(COVID-19)疫情延燒，漸漸地門診也開始看得到武漢肺炎(COVID-19)產生的皮膚病灶。然而這些病灶多半沒有特異性，無法幫助診斷武漢肺炎(COVID-19)。因此本文主要目的是要讓醫師提高警覺，適時為民眾轉介篩檢。

如果民眾真的出現這些病灶，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡各縣市篩檢站。

武漢肺炎(COVID-19)有哪些兒童的皮膚表現？

武漢肺炎(COVID-19)的兒童皮膚病灶與成人不太一樣，但是最常見、最特異的跟成人一樣都是似肢端凍瘡病灶。第二、第三常見的分別是多型性紅斑與全身斑丘疹。其他似水痘發疹與似川崎氏症表現都相對罕見。除了似川崎氏症表現會有較高死亡率與併發症外，其他四種在兩週內都能自癒。
            

1. 似肢端凍瘡病灶 Acral chilblain-like lesion

武漢肺炎(COVID-19)的似肢端凍瘡病灶常出現在腳趾，請注意白色箭頭指的紫紅色斑疹。https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner

武漢肺炎(COVID-19)的似肢端凍瘡病灶與一般的凍瘡很像，都是邊緣不清楚的紫紅色斑疹、丘疹與斑塊，少數有表淺水泡與出血性結痂，好發於腳趾。一般的凍瘡(chilblain)在台灣應出現於冬季，而且多半在手指，如果天氣不冷時出現凍瘡，就要考慮自體免疫疾病、雷諾氏症候群(Raynaud's phenomenon)、家族性凍瘡(familial chilblains)、以及武漢肺炎(COVID-19)。不過上述疾病大多有過去病史可循，如果是最近才突然出現，就要考慮武漢肺炎。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的似肢端凍瘡病灶不需治療，1-2週就會自行痊癒。

2. 多型性紅斑

武漢肺炎(COVID-19)的多型性紅斑，請注意中央的暗紅與外圍的紅斑之間有一圈較為蒼白。Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):442-446. doi: 10.1111/pde.14246.Erythema multiforme-like lesions in children and COVID-19

武漢肺炎(COVID-19)的多型性紅斑與其他原因造成的類似，都會有靶狀(三圈，內到外分別是暗紅、白、紅)或似靶狀(二圈，內暗紅、外紅)病灶與大小不一的融合斑疹、丘疹、與斑塊，有些中央會出血或結痂。好發位置包括腳、手、手肘/膝蓋、與嘴唇，也與其他原因造成的多型性紅斑類似。

但是武漢肺炎(COVID-19)的多型性紅斑檢查不出單純皰疹病毒(Herpes Simplex Virus)與黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae)等傳統病原感染的證據，而會檢查出武漢肺炎病毒。如果現在出現這類病灶，病人又有確診武漢肺炎(COVID-19)，可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的多型性紅斑不需治療，1週就會自行痊癒。但如果持續一週以上，就有就醫的必要，以防是其他藥物疹或感染。

3.非肢端紅色斑丘疹(病毒疹) Non acral erythematous maculopapular rash

武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹，是很沒特徵的紅色斑疹或丘疹，型態與分布和一般病毒疹無異。https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner

武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹非常沒有特異性，與其他原因造成的類似，都是會癢的紅色斑丘疹。從臉部先出現，之後漸漸蔓延到軀幹與四肢。然而武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹較容易蔓延到手腳，也較常合併水泡、破皮、與結痂。

如果現在出現這類病灶，病人有確診武漢肺炎(COVID-19)，排除其他藥物過敏，就可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹不需治療，1週就會自行痊癒。

4. 似水痘發疹 Varicella like exanthema

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹會出現散布的紅色的丘疹與少數水泡。Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):435-436. doi: 10.1111/pde.14201. Epub 2020 May 19.Varicella-like exanthem associated with COVID-19 in an 8-year-old girl: A diagnostic clue?

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹就非常少見了，軀幹會出現散布的紅色的丘疹與少數水泡，並有表淺水泡與結痂，與水痘的病灶類似。但是台灣的小孩已經全面接種水痘疫苗，如果現在出現這類病灶，病人又有確診武漢肺炎(COVID-19)，可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹不需治療，1週就會自行痊癒。

5. 似川崎氏症表現 Kawasaki disease like presentation

武漢肺炎(COVID-19)的似川崎氏症表現，廣泛性發疹後，會伴隨廣泛脫屑。J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Oct;34(10):e539-e541. doi: 10.1111/jdv.16666. Epub 2020 Jul 6.Erythema multiforme and Kawasaki disease associated with COVID-19 infection in children.

武漢肺炎(COVID-19)的似川崎氏症表現也很罕見，會出現廣泛性發疹、手掌水腫、舌炎與頸部淋巴結腫大。這些皮疹之後會出現脫屑。但是川崎氏症的病原到現在還檢查不出，無法進一步排除。只能說如果病人有確診武漢肺炎(COVID-19)，同時看到這種表現，可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

然而，武漢肺炎(COVID-19)的似川崎氏症表現不像其他幾種武漢肺炎(COVID-19)皮膚表現這麼無害，反而會導致較嚴重的後果，死亡率從2.1–18%都有人報告，遠大於典型川崎氏症(Kawasaki disease)的死亡率0.17%，所幸目前都是非洲裔與西班牙裔報告較多。

本文的重點都在此表中，歡迎在未修改情況下轉載。

如果出現上述皮膚表現要怎麼辦？

這是一個相當困難的問題，因為防疫不可能盡善盡美，政策也必須考量現有資源與科學證據做調整，依照現有證據與文獻，以及疾管署的網頁，有下列幾點建議：

1. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了似川崎氏症表現之外，都無明顯危險，且兒童的症狀與死亡率均輕微，都不用特別治療。
2. 有出現似川崎氏症表現，不論如何都要快到小兒科就醫，很可能要用到很多小兒科的重裝備。
3. 如果懷疑您或小孩的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡1922或相關單位。
4. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，也沒有皮膚不適，請先在家觀察。因為去篩檢路上可能被感染，快篩陰性也不表示沒事。
5. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，但有皮膚不適，請在適當保護下就醫。
   
6. 疫情瞬息萬變，如中央防疫政策有改變，請趕快提醒作者，以便立即更新。

參考資料

1.https://www.cdc.gov.tw/Advocacy/SubIndex/2xHloQ6fXNagOKPnayrjgQ?diseaseId=N6XvFa1YP9CXYdB0kNSA9A (疾管署網頁)
2. J Family Med Prim Care. 2021 Jan;10(1):93-101. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_1389_20. Epub 2021 Jan 30.Cutaneous manifestations associated with COVID-19 in children: A systematic review
3. https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner(英國皮膚科醫學會)
4. Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):442-446. doi: 10.1111/pde.14246.Erythema multiforme-like lesions in children and COVID-19 (武漢肺炎的多型性紅斑)
5. Dermatol Ther. 2020 Jul;33(4):e13594. doi: 10.1111/dth.13594. Epub 2020 May 25.
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6. Pediatr Dermatol. 2020 May;37(3):435-436. doi: 10.1111/pde.14201. Epub 2020 May 19.Varicella-like exanthem associated with COVID-19 in an 8-year-old girl: A diagnostic clue?(武漢肺炎的似水痘發疹)
7. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Oct;34(10):e539-e541. doi: 10.1111/jdv.16666. Epub 2020 Jul 6.Erythema multiforme and Kawasaki disease associated with COVID-19 infection in children. (武漢肺炎與川崎氏症)
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10. https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=BD79A7DABFEC5993&topn=787128DAD5F71B1A(健保署各縣市篩檢站)
11. Front Pediatr. 2021 Jan 14;8:600721. doi: 10.3389/fped.2020.600721. eCollection 2020.
COVID-19: Considerations for Children and Families During the Pandemic (兒童得武漢肺炎死亡率低，小心川崎氏症表現，隔離與因應)
12. https://www.cdc.gov.tw/Uploads/Files/9e796cdd-5179-4efb-93c0-732aac3eb7f3.jpg(疾管署網頁：COVID-19確診及接觸者注意事項)