國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(19) 2.0 Reactive Dermatoses: Maculopapular rashes, Sheeting, Palmar erythema, & Subcutaneous nodules

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間：2017/12/09⇨12/23（六) 14:00-17:00 
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議（ID 839-834-369）

個人會議ID：839-834-369
個人會議網址：https://zoom.us/j/839834369?pwd=LGmmRivS2q8

簡介：本次要跟大家談談遇到全身性的反應或發炎導致的皮膚病時，除了要考量局部的病灶特徵，還要有哪些整體、系統性的視野。

• 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」，敬請期待。
• 歡迎皮膚科先進同好蒞臨指教！本次承蒙顏藝國際贊助，有五十名網路會議的名額，不會發生先前名額不足的問題。

• 為避免影響收音品質，會直接關閉參加者的麥克風，等課程結束再讓大家發問。

謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助Zoom流量！

善意鋪成的地獄之路：對parabens的無謂恐懼只會造成的接觸性皮膚炎大量增加！

皮膚保養品很難不用防腐劑。Parabens相較於其他防腐劑安全得多，較少造成刺激或過敏性接觸性皮膚炎，因此歐美日各國均未完全禁用。因為一些無謂的恐懼去改用其他防腐劑，只會徒增接觸性皮膚炎的危險。

保養/化妝品往往是很滋養的物質，當然細菌也很愛上去湊一腳。要完全不用防腐劑，在小包裝、使用特殊容器的狀態下或許可行，但CP值也會因此下降很多。因此這些產品幾乎都要使用防腐劑，才可以確保不易變質、保存方便、產品大罐、價格不貴的要求。

然而，防腐劑也是容易導致接觸性皮膚炎的物質。最近筆者參加2017年皮膚科醫學會，會中一位主講接觸性皮膚炎的瑞典醫師提到了MI/MCI(Methylisothiazolinone/Methylchloroisothiazolinone(with Methylisothiazolinone)造成的接觸性皮膚炎與paraben，她很直截了當地說：「Paraben is very safe! (Paraben非常安全！)」

雖然這跟目前皮膚科的共識相同，沒想到現場就立刻有外國醫師起來爭論paraben作為環境荷爾蒙的問題。原來全世界都有類似的爭議，連在皮膚科醫學會的都會遇到。儘管如此，這位瑞典醫師還是老神在在地說：「But, not for cosmetic use. (但是，在美妝上的使用不會。)」

為何要特別把這三樣東西放在一起講？

後來筆者回家查了一下資料，終於可以體會這位瑞典醫師的用心。因為近年來很多妖魔化paraben的理論，促使很多保養品、化妝品廠商避用paraben，改用像是MI/MCI類的防腐劑，結果就導致近年來MI/MCI導致的接觸性皮膚炎案例大增。（參1）

Paraben到底有什麼問題？

Paraben因為價格便宜、無色無臭無毒，很常被使用於保養/化妝品與食品。其中短鏈的methylparaben、ethylparaben比較親水性、長鏈的propylparaben、butylparaben則比較親油性。根據產品的油水比例，廠商也會選擇不同的paraben來添加。一般說來短鏈親水性的paraben被認為比較不會被人體吸收。

很多產品會標榜他們的產品沒有加paraben，彷彿paraben有很大問題似的。（請參考我很欽佩的5047先生寫的文章：網路謠言，胡說八道的文章：【請使用塊狀肥皂沐浴】）這就有點像先前大家對「矽靈」的獵巫行為。

筆者查了許多網路言論，發現最常提到的問題就是造成接觸性皮膚炎與環境荷爾蒙的考量。然而這兩個部分都不構成真正的問題。

Paraben造成接觸性皮膚炎比例極低

雖然曾有報告過ethylparaben接觸性皮膚炎的真實案例(參2)，但長久以來parabens造成敏感化的比例真的不高，大概只佔所有接觸性皮膚炎的1%左右（參3）。在北美長達12年的研究中，會導致敏感化的比例大約是0.6-1.4%，大約也是1%左右。但這些人多半是把含paraben的產品使用在皮膚表層受損的情況下才會敏感化（參4）。此外，就算已經對paraben敏感化的人，只要在皮膚健康的情況下使用含paraben的產品，也不太會出現接觸性皮膚炎（參5）。難怪那位瑞典醫師會強調paraben如果只是用作一般保養品或化妝品很安全。

Paraben有極弱的荷爾蒙活性，但這些成分在自然界中很常見，也無法證明當防腐劑用會致癌。

後來paraben被妖魔化的重要原因是因為1998年時有人發現它有具有很弱的雌激素作用。不過就算是裡面最強的butylparaben，也只有17A-estradiol萬分之一的強度（參6）。後續一位學者Philippa Darbre因為在乳癌切片中發現paraben，發表了外用含paraben的產品會導致乳癌的論文（參7），引起軒然大波與公眾的恐慌。只是媒體們報導完這個聳動的標題後，就不太有興趣再去報導後續很多學者打臉Philippa Darbre研究的回應。大家可以看一下打臉的理由，每一個都非常響：

• 只分析了少數乳癌案例，以偏概全。 
• 沒有提供病人的背景、乳癌的位置和類型（即雌激素受器陽性與否）、有無使用化妝品等等資訊 ，分析不周詳。
• 缺少對照組，搞不好非乳癌的切片中的paraben更高。 
• 空白（沒有組織）的切片中也有paraben，或許paraben根本就是切片處理過程中受污染的結果。（參8、9、10） 

後來也有人認真研究了人體內paraben的濃度，某些研究發現人體真的可以測出很低的paraben濃度（參11），但也有的發現測不出來(參12)，顯示實際被皮膚吸收的真的很少。而且自然界中有很多水果與穀類會含parabens，例如草莓，藍莓，葡萄，橄欖，酵母和大麥（參13），或許有一部分是吃這些自然食品來的，況且我們吃了千百年，也沒發生什麼事情。更重要的是，後續有人用含有法規限制五倍劑量高濃度paraben的保養/化妝品來做臨床測試，發現體內雖然可以測到paraben，但體內包括雄雌激素、甲狀腺素等荷爾蒙的濃度卻完全不受影響（參14）。意味著使用合乎法規濃度的paraben保養/化妝品，根本不會影響體內的荷爾蒙。

Paraben導致男性精蟲下降、女性青春期提早，根本沒有明確的人體證據！

有些文章則說使用paraben的保養/化妝品會導致精蟲下降，講得好像證據很充分。事實上，如果我們到美國國家圖書館（Google查pubmed）查一下paraben與semen（精液）或paraben與sperm(精蟲)，就會發現文獻沒有很多，分別只有11與29篇。大多數有關人體的文章還是2010年才發表的。



在這些文獻中只有2017年Jurewicz J發的幾篇提到尿液中的paraben會影響精蟲（參15、16），但這是不孕症門診收案做的研究，而且做出來的55個項目也只有4個項目有統計差異，P值最小也才0.03，比起其他研究動輒<0.001的數值只能算「稍微」有差異。至於methylparaben與ethylparaben兩種較安全的小分子的paraben，這個研究也顯示完全不會影響精蟲。

來自美國（參17）、日本(參18)、西班牙(參19)的大部分研究則顯示paraben完全不影響精液。值得一提的是，那個西班牙的研究是找健康大學生來做，比較能代表一般人的狀況。



至於女性青春期提早的爭議，筆者一樣查了美國國家圖書館（pubmed），只查到少少的8篇。唯二兩篇人類有關的研究都顯示paraben不會影響女生的初經/青春期（參20、21）。

選擇不用paraben，我們同時也選擇了一條更容易造成接觸性皮膚炎的路！

講了這麼多，只是要說明目前的眾多證據顯示paraben真的很安全。不過筆者相信有的人還是會說：「阿我就是看paraben不順眼，就是不想用這類產品。」這些人就應該來看一下不用paraben的其他選擇與後果：

• 甲醛釋放劑 Formaldehyde releasers (7%會敏感化) 
• 鹵化物 MI/MCI (Methylisothiazolinone/Methylchloroisothiazolinone(with Methylisothiazolinone) (6.4-10.8%會敏感化) 
• Methyldibromo glutaronitrile (2.5-3.8%會敏感化) 
• Iodopropynyl butylcarbamate (4.2%會敏感化，而且比較刺激)
• 多元醇，例如phenoxylethanol（不太會敏感化，但還是會刺激皮膚）
• 不用防腐劑（要冒著細菌滋生、產品很快變質的風險，以及產品小罐單價貴的後果） （參22）

Formaldehyde與MI/MCI都是著名的接觸性皮膚炎過敏原，都當過美國接觸性皮膚炎學會（American Contact Dermatitis Society)的年度過敏原，另外幾個選擇也比敏感化比例只有1%左右的paraben危險得多。（參22）而多元醇（例如有香味的phenoxylethanol）雖然相對安全，但很多人會覺得刺激性很強。由於目前多元醇在法規上不算防腐劑，很多號稱無防腐劑的產品會用這些物質來取代防腐劑，雖然過敏比例甚低，卻會付出刺激皮膚的代價。至於充滿養分的保養/化妝品要完全不用防腐劑，大家可以想像煮了一鍋營養的雞湯，花幾個月慢慢喝完那種噁心的感覺。

因此選擇不用paraben，意味著只好選擇其他更容易過敏的防腐劑，不然就要付出刺激皮膚或是使用變質產品的風險，也大幅增加了接觸性皮膚炎的盛行率。雖然在法規的保護下，大多數濃度適當的產品不一定會導致過敏，但由於使用保養品時皮膚不一定完整，保養品濃度也可能因為溫度與濕度有所變動，相較於相當安全的paraben，其他選項造成的接觸性皮膚炎機會還是較高（參1）。

無奈的是，迫於群眾與政客們的恐慌，鋪天蓋地的謠言與耳語，很多廠商也開始少用paraben，改用其他「大眾以為比較安全」的防腐劑，於是接觸性皮膚炎門診遇到MI/MCI過敏的人就此多了起來...(參1)。這讓筆者想到一句讓人怵目驚心的格言：「通往地獄的路，都是由善意鋪成的。」

參考資料

1. "Parabenoia" Debunked, or "Who's Afraid of Parabens?". Dermatitis. 2015 Nov-Dec;26(6):254-9. doi: 10.1097/DER.0000000000000147. Review.  最後一句話值得一看：The consequences for dermatologists are obvious: we are facing an epidemic of allergic contact dermatitis to methylisothiazolinone and subsequently more work in the patch test clinic.
2. Øverfolsomhed for aetylparaoxybenzoat (Mycocten). Nord Med 1940;6:684-685.
3. Follow-up of the monitored levels of preservative sensitivity in Europe: overview of the years 2001-2008. Contact Dermatitis 2012;67:312-314.
4. North American Contact Dermatitis Group patch test results: 2011-2012.Dermatitis 2015;26(1):49-59.
5. Parabens: a review of epidemiology, structure, allergenicity, and hormonal properties. Dermatitis 2005;16(2):57-66.
6. Some alkyl hydroxy benzoate preservatives (parabens) are estrogenic. Toxicol Appl Pharmacol 1998; 153:12-19.
7. Underarm cosmetics and breast cancer. J Appl Toxicol 2003;2(2):89-95.

8. Comment on the publication by Darbre et al. (2004). J Appl Toxicol 2004;24(4):297-299.
9. Jeffrey AM, Williams GM. The paper by Darbre et al. (2004) reports the measurement of parabens in 20 human breast tumors. J Appl Toxicol 2004;24(4):301-303.
10. Flower C. Observations on the paper by Darbre et al. (2204). J Appl Toxicol 2004;24(4):304-305
11. Parabens in urine, serum and seminal plasma from healthy Danish men determined by liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS). J Expo Sci Environ Epidemiol 2011;21(3):262-271.
12. Plasma concentrations of parabens in postmenopausal women and self-reported use of personal care products: the NOWAC postgenome study. J Expo Sci Environ Epidemiol 2011;21(6): 595-600
13. Phenolic compounds and antioxidant capacity of Georgia-grown blueberries and blackberries. J Agric Food Chem 2002;50(8):2432-2438.
14. Systemic uptake of diethyl phthalate, dibutyl phthalate, and butyl paraben following whole-body topical application and reproductive and thyroid hormone levels in humans. Environ Sci Technol 2007;41:5564-5570.
15.Human Semen Quality, Sperm DNA Damage, and the Level of Reproductive Hormones in Relation to Urinary Concentrations of Parabens. J Occup Environ Med. 2017 Nov;59(11):1034-1040. doi: 10.1097/JOM.0000000000001106.
16. Environmental exposure to parabens and sperm chromosome disomy. Int J Environ Health Res. 2017 Oct;27(5):332-343. doi: 10.1080/09603123.2017.1339784. Epub 2017 Jun 17.Urinary concentrations of parabens and serum hormone levels, semen quality parameters, and sperm DNA damage.Environ Health Perspect. 2011 Feb;119(2):252-7. doi: 10.1289/ehp.1002238. Epub 2010 Sep 28.
18. Paraben exposure and semen quality of Japanese male partners of subfertile couples. Environ Health Prev Med. 2017 Mar 15;22(1):5. doi: 10.1186/s12199-017-0618-7.
19. Urinary concentrations of parabens and reproductive parameters in young men. Sci Total Environ. 2017 Nov 24;621:201-209. doi: 10.1016/j.scitotenv.2017.11.256. [Epub ahead of print]
20. Environmental phenols and pubertal development in girls.Environ Int. 2015 Nov;84:174-80. doi: 10.1016/j.envint.2015.08.008. Epub 2015 Aug 31.
21. Exposures to endocrine-disrupting chemicals and age of menarche in adolescent girls in NHANES (2003-2008).Environ Health Perspect. 2012 Nov;120(11):1613-8. doi: 10.1289/ehp.1104748. 

22. Allergic contact dermatitis in preservatives: current standing and future options. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Aug;17(4):263-268. doi: 10.1097/ACI.0000000000000373.

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國泰醫院皮膚科線上教室開張的奇幻漂流

因為許多意外累加在一起，導致國泰醫院皮膚科線上教室也意外開張了！我覺得過程還蠻歡樂的，就分享給大家一起同樂了。

意外，又意外！

筆者原本要在2017年11月25日借台大醫院皮膚部會議室舉辦的皮膚科臨床形態學講座（Clinical Patterns in Dermatology）因為太太那天要去公會上課，筆者被迫要在家帶小孩（看看下圖那個干擾工作的厭嬰），因此臨時改成線上開講。

由於今年三四月時曾有在家用相同軟體與設備視訊上課成功的經驗，因此一開始打的如意算盤是在家翹腳稔嘴鬚，很愜意地一手把兒子推開，一手捧著電腦演講就好了。

但沒想到這次家裡網速太慢（還是連線的人太多？），很多住院醫師反映音訊不時中斷，筆者改用手機的胎哥大4G連線也改善不多，付費的線上會議的軟體也不太好用，找個錄影鍵找了二十分鐘還是找不到。最後弄了將近一個小時，既無法解決音訊斷斷續續的問題，也無法錄影，導致那天直播失敗，提前宣告結束。

蝸牛爬久一點，還是爬得到終點...

當天下午筆者痛定思痛，想了很多種解決方法之後，發現除非我直接打電話去中華電信加碼（ㄎㄞ  ㄇㄚˋ），不然網速很難有所突破。但如果先將上課過程錄好，慢慢傳到Google Classroom上面，再開放給住院醫師們上去觀看，這樣應該就不會有網速的問題了。

反正就算每秒只有10kb，傳完整個週休二日應該還是有傳完的一天。

當天從五點多開始錄影，在猛烈的咳嗽中錄完影片已經七點多。因為大象比較懶，老電腦比較慢，轉MP4的速度也超慢，只好先去吃晚餐再回來工作。果然在冷雨中走了一個多小時吃飯回來就轉好了。

平常很忠實的交大Google帳號，此時卻鬧脾氣了！

轉完MP4與PDF檔，晚上九點多上傳到筆者交大Google帳號裡的Classroom，封面圖片與Facebook介紹文字都打好準備要開張時，卻發現無法邀請我們醫院的住院醫師加入。

試了很多種方法解決仍無進展，後來上網查了資料，發現筆者用的學校Google帳號無法使用這種功能，除非所有人都去當交通大學的學生。心一橫只好捨棄已經架好的Classroom，把以前的另一個私人帳號翻出來重新架站。因此，除了影片沒重錄，其他都要重新來過，所幸這次終於沒問題了。

這就是那天從下午兩點直播狀況不斷，搞到最後晚上十一點多會跑出一個「國泰醫院皮膚科線上教室」的過程，真是有夠曲折離奇的奇幻漂流。

政令宣導：本教室限皮膚科醫學會會員、準會員或佔有訓練容額的醫師參加

很多友科醫師向筆者提出申請，也有提到付費參加的模式。但這部分筆者先前曾親自問過皮膚科醫學會     王莉芳理事長。理事長認為這是皮膚專科醫師訓練的核心課程，應該只限皮專醫師/準皮專醫師參加。且根據衛福部管制訓練容額的精神，全台灣皮膚科訓練出的每一名醫師都要擁有衛福部允許的容額，因此不應讓容額以外的醫師參加。在此只好跟友科醫師說聲抱歉了。

況且，筆者覺得這個課其實很粗製濫造，也沒有高顏值的講師、充滿設計感的介面、印刷精美的講義與現場記錄的攝影師， 問卷填得好更不會送禮券。唯一贏的就是沒有強制收費、可以穿著睡衣在家看（還不怕有時穿吊嘎被另一端連線者看到...），友科醫師沒上到真的損失不大。

國泰皮膚科/台大皮膚部Reactive and Inflammatory Dermatoses: Figurate erythema & Toxic erythema (18)

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間：2017/11/25（六) 14:00-17:00 
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議（ID 
597-207-151）
個人會議ID：597-207-151

個人會議網址：https://zoom.us/j/597207151

簡介：本次要跟大家談談遇到全身性的反應或發炎導致的皮膚病時，除了要考量局部的病灶特徵，還要有哪些整體、系統性的視野。

• 歡迎各界先進同好蒞臨指教！本次承蒙顏藝國際贊助，有五十名網路會議的名額，不會發生先前名額不足的問題。

• 為避免影響收音品質，會直接關閉參加者的麥克風，等課程結束再讓大家發問。

謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助Zoom流量！

成人指甲變黑，什麼情況下需要切片排除惡性黑色素瘤（melanoma）？

成人單指指甲變黑，合併棕/黑/灰色變化、寬度超過3mm、紋路隨時間變化、指甲邊緣表皮變黑（哈金森徵象，Hutchinson’s sign）、不規則的黑線、指甲變形、色素顆粒，並有黑色素瘤家族史的人，就可能是黑色素瘤，要考慮安排切片。

受到日本恐怖家庭醫學的影響與許多媒體的渲染，很多人看到指甲跑出黑色條紋就會很緊張地跑來筆者的門診要求切片。雖然很多人光用看的就知道絕對不可能是黑色素瘤，但很多時候病人的恐懼感會壓過醫師的理智與所有的教科書，最後還是變成挨刀求心安。

另一種極端則是明明已經很明顯了，但因為黑色素瘤幾乎不會痛，這些病人都覺得只是外傷沒好，甚至拒絕切片。

這兩種過與不及的狀況其實都不太好，為此筆者只好來敘述一下指甲黑色素瘤的診斷，希望可以讓這些明顯不是黑色素瘤的人可以省掉一刀；有些黑色素瘤的人可以早期發現治療，獲得最好的治療成效。

成人指甲長黑色素瘤的臨床/巨觀特徵(參1、2)

成人黑色素瘤的診斷規則有ABCDEF六項：

A 單一指/趾，年長（四十歲以上），亞洲/非洲/印第安人
A: A strand, Aged, African Americans, Asians, & native Americans

B 棕色到黑色的條紋（同時有不同顏色），寬度超過3mm，邊界顏色混雜
B stands for Brown to Black and with Breadth of 3 mm or more and variegated borders.

C 黑色條紋隨時間變化(一般會變寬，變成像梯形或三角形的形狀)
C stands for Change in the nail band

D 長在最常發生黑色素瘤的手指/腳趾（多半為第一指/趾）
D the Digit most commonly involved (thumb > big toe > index finger > single digit > multiple digit)

E 色素延伸到指甲附近的皮膚（哈金森徵象）
E Extension of the pigment onto the proximal and/or lateral nail folds (Hutchinson's sign)

F  自己或家族有黑色素瘤或再生不良性痣（請找醫師診斷）的病史
F  Family or personal history of dysplastic nevus or melanoma.

成人指甲長黑色素瘤的皮膚鏡特徵(參3)

皮膚鏡是一種有特定光源與足夠倍率的放大鏡。如果您手邊有這種儀器，不妨可以注意一下下列特徵：

1 指甲條紋的寬度大於整片指甲寬度的2/3
Width of the pigmented band of more than two-thirds of the nail plate

2 顏色有灰色與黑色（同時有不同顏色）
Gray and black coloration

3 不規則的色素線條
Irregularly pigmented lines

4 哈金森徵象與微觀的哈金森徵象（有色素跑到指甲周圍的皮膚）
Hutchinson’s and micro-Hutchinson’s signs

5 指甲變形
Nail dystrophy

6 色素顆粒
Granular pigmentation

由於黑色素瘤的診斷沒有那麼絕對，只能說合乎越多項的人越可能是黑色素瘤。當然，如果一項都沒有，那大概不太可能是黑色素瘤。

像上圖的案例雖然是棕色，但只有一種顏色、寬度很窄、不隨時間變化、沒延伸到附近皮膚、沒家族史、沒不規則線條、沒指甲變形、沒色素顆粒...，像這種程度的朋友，應該可以大大放心了。

況且，黑色素瘤在台灣其實很稀少，每年中的機會跟得統一發票兩百萬特獎差不多。（可參考這篇小孩指甲變黑，需要切片排除惡性黑色素瘤嗎？）實在不需要過度恐慌。

參考資料

1. J Am Acad Dermatol. 2000 Feb;42(2 Pt 1):269-74. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma.
2. Frequency of Subungual Melanoma in Longitudinal Melanonychia: A Single-Center Experience. Decker A, Connolly KL, Lee EH, Busam KJ, Nehal KS.
3. Dermoscopic evaluation of melanonychia. J Dermatol. 2017 May;44(5):515-517. doi: 10.1111/1346-8138.13863. Review.

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小孩指甲變黑，需要切片排除惡性黑色素瘤(melanoma)嗎？

小兒單指指甲變黑（黑甲症）往往長得很像黑色素瘤，但極少變成黑色素瘤（五十年來全世界只有十六例報告）。定期在皮膚科門診追蹤，避免過度診斷才是王道。

受到日本恐怖家庭醫學與許多媒體的渲染，很多人看到指甲跑出黑色條紋（黑指甲/黑甲症）就會很緊張地跑來筆者的門診要求切片手術。其中還包括了某些小孩。每次筆者看到這些家長驚恐的神情，又看到小孩比家長更驚恐的神情，都努力勸他們不要切片(虐待小孩)。

指甲黑色素瘤多半只有單指

不同手指同時出現黑色素瘤在國內外都很罕見。因此一般建議單指的病灶才要考慮黑色素瘤（參1）。如果是很多指都有黑色條紋的稱為功能型黑甲症（functional longitudinal melanonychia），保證不是黑色素瘤，更不用切片。

何況黑色素瘤在台灣是相當罕見的案例，一整年發生於全身各處的病灶大概只有兩百多例新診斷案例。全台灣每年統一發票兩百萬特獎的人數大約也是兩百多人（可以自行google財政部、統一發票兩百萬特獎）。如果只算手腳指甲的黑色素瘤，每年罹癌的機率比每年中一張兩百萬特獎的機率還低。

小孩的黑甲症往往「面惡心善」

過去的研究顯示兒童的黑甲症雖然大部分都是黑色素細胞痣（nevus）、黑色素細胞活化產生的黑斑（lentigo）、以及功能性黑甲症，但長相卻非常誇張，跟成人的指甲黑色素幾乎一模一樣：小孩的黑指甲往往較寬、顏色較深、並有多種顏色。除此之外還容易出現成人黑色素瘤常見的哈金森徵象（Hutchinson’s sign，指甲周圍皮膚變黑）、三角形徵象（triangular sign，黑指甲越長越寬）、顆粒狀的色斑（dots/ globules）、與指甲變形/失養（nail dystrophy）(參1、2)。不過這些黑指甲雖然看來惡形惡狀，卻會隨著時間漸漸變淡，在過去韓國與日本人的研究中，將近一半病人在未治療的情況下長大後都會變淡甚至消失，也沒有人因此變成黑色素瘤(參2、3)。

韓國人的研究，可看到很多小孩的黑指甲看起來雖然惡形惡狀，但最後都沒有變成黑色素瘤。除了有紅框的案例沒追蹤到，其他案例都有追蹤平均13.4個月。

不過，一樣的情形如果發生在成人，就真的可能是黑色素瘤了。（可參考本篇成人指甲變黑，什麼情況下需要切片排除黑色素瘤？）
為什麼盡量不幫小孩做指甲切片？

從上面研究可知，既然不會變黑色素瘤，而且長大大多會變淡或消失，何必多挨一刀，傷害年幼的心靈？雖然新的切片方式（tangential excision of  the matrix）已經可以大幅降低指甲留下傷疤的機會（參5、6），但是幫小孩的指甲做切片還是很有難度。根據筆者經驗，沒有六歲以下的小孩可以在不用鎮靜劑的情況下配合這種檢查，就算是十歲的孩子都不一定能配合，即使出動我們國泰皮膚科兩位猛男住院醫師幫忙壓制都很困難。

有的家長會覺得就算機率很低，也不能完全排除，還是會希望切片求個心安。不過事實是小孩的黑指甲真的極少、極少、極少、極少、極少變成黑色素瘤（因為太少，所以說五次）。少到什麼程度呢？在過去五十年來，全世界只有十六例報告（參7-11）。就算只計算已開發與開發中國家的人口（美加紐澳歐與東亞），意味著期間涵蓋的至少一二十億人口中，五十年來只有這十六例真的變黑色素瘤。相較之下，光是全台灣每兩個月就多出十多位統一發票千萬特獎得主，這個機率實在比小孩指甲長黑色素瘤的機率高多了，何況還只拿台灣人數跟全球人數比。為了這種比「億中選一」還低的機率來切片，實在應該好好考慮一下。

此外，過去被診斷黑色素瘤的這16個指甲病灶，有些甚至沒出現黑指甲，還有一些診斷的案例有爭議，可能是過度診斷的結果（根本就不是黑色素瘤）（參11）。

十四歲以下小孩的黑指甲都建議先在皮膚科門診觀察，不應例行性切片。如果真的非常可疑，也應該盡量使用新的切片方式。

由於小孩的黑色素瘤實在太罕見，目前建議十四歲以下的病人都應該先觀察，不要急著切片（參4）。如果臨床醫師覺得小孩的黑指甲真的長得很怪，不得已要做切片，也應該用新的切片方式（tangential excision of  the matrix），以免造成指甲的傷疤。

希望本文可以消除父母們的擔憂，讓很多小孩們省掉不必要的切片手術。

參考資料

1. Dermoscopic evaluation of melanonychia. J Dermatol. 2017 May;44(5):515-517. doi: 10.1111/1346-8138.13863. Review.
2. Clinicopathologic features of 28 cases of nail matrix nevi (NMNs) in Asians: Comparison between children and adults. J Am Acad Dermatol. 2017 Oct 26. pii: S0190-9622(17)32317-4. doi: 10.1016/j.jaad.2017.08.052.
3. Dots and lines: a dermoscopic sign of regression of longitudinal melanonychia in children. Cutis 2012;90:293–296, 301.
4. Spontaneous Regression of a Nail Matrix Melanocytic Nevus in a Child. Pediatr Dermatol. 2017 Sep;34(5):e254-e256. doi: 10.1111/pde.13231. Epub 2017 Aug 14.
5. Operative und onkologische dermatologie. Fortschritte der operativen und onkologischen Dermatologie 15. Berlin: Springer; 1999.210-214. 14.
6. Melanonychia longitudinalis und andere braune Nagelpigmentierungen. In: Koller J, Hintner H, eds. Fortschritte der operativen und onkologischen Dermatologie 16. Berlin–Wien: Blackwell Wissenschaftsverlag; 2000. 19-26.
7. Limitations and challenges of nail unit dermoscopy in longitudinal melanonychia. J Am Acad Dermatol 2017; 76: e71–e72.
8. In situ melanoma of the nail unit presenting as a rapid growing longitudinal melanonychia in a 9-year-old white boy. Dermatol Surg 2014; 40: 1154–1157.
9. In situ melanoma of the nail unit in children: report of two cases in fair-skinned Caucasian children. Pediatr Dermatol 2012; 29: 79–83.
10. Melanonychia: the importance of dermatoscopic examination and of nail matrix/bed observation. An Bras Dermatol 2009; 84: 185–189.
11. Nail melanoma in children: differential diagnosis and management. Dermatol Surg 2008; 34: 974–978.

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哪些皮膚病會因空氣污染惡化？如何減少空氣污染對皮膚的衝擊？

空氣污染已經確定與皮膚老化、異位性皮膚炎、蕁麻疹、接觸性皮膚炎、乾癬、青春痘與皮膚癌有關。要減少空氣污染對皮膚的影響，積極防曬、戒菸禁菸、空氣清凈機、回家快沐浴是可行的做法。

最近幾年台灣的空氣品質日益惡化，動不動就出現紫爆，讓社會漸漸開始注意到空氣污染衍生的健康問題。人體首當其衝的當然是呼吸系統，會增加肺癌與氣喘等疾病的風險。心血管、腦血管、甚至精神方面也可能受到影響。

空氣污染對皮膚的影響雖然比較少提到，但由於皮膚絕對是人體直接接觸空氣污染的器官之一，當然也會有負面影響。出乎意料地，這些會導致的皮膚病還是大家平常很在意、會造成很大困擾的一群疾病。因此本篇就要稍微來談一下那些疾病會因為空氣污染而惡化。

皮膚面對空氣污染時遭受的傷害

正常的皮膚雖然對於大多數的細菌與病毒都有很好的保護力，對於空氣污染中的分子就沒這麼有辦法了。由於體表有很多毛囊、汗腺、皮脂腺，這都會成為污染分子進入的途徑。目前會影響皮膚的污染物包括多環芳香烴（Polycyclic aromatic hydrocarbons）、揮發性有機化合物（volatile organic compounds）、氮氧化物（nitrogen oxides）、懸浮微粒（particulate matter）、臭氧（ozone）香菸煙霧（cigarette smoke）、重金屬、砷（arsenic）、以及空氣污染破壞臭氧層導致的紫外光增加。

這些物質會增加皮膚的氧化壓力，減少一些分解氧化物的酵素（glutathione peroxidase, glutathione reductase, superoxide dismutase and catalase）與抗氧化物（Vitamin E, Vitamin C and glutathione），除此之外也會引來一些會放出自由基的中性球或吞噬細胞，不但會破壞正常組織，還會加重過敏與發炎的反應。

會因空氣污染惡化或產生的皮膚疾病

很多文獻已經證實空氣污染與皮膚老化、異位性皮膚炎、蕁麻疹、接觸性皮膚炎、乾癬、青春痘與皮膚癌有關。

由於許多空氣污染物都會增加皮膚的氧化壓力，紫外線還會導致基因的突變，會使得皮膚更容易老化。抽菸會導致老化的證據也非常明確(參1、2)。

異位性皮膚炎、蕁麻疹、接觸性皮膚炎與空氣中的臭氧（ozone）有關。臭氧在平流層可以吸收致癌的紫外光C（UVC），但地面的臭氧卻會增加生物體遇到的氧化壓力，使皮膚中的維生素C與E減少，另一方面還會導致發炎變嚴重(參3)。

乾癬與抽菸有關。男性抽菸者比較容易得乾癬，且幼年接觸香菸會增加未來得乾癬的機會(參4、5、6)。

青春痘大多與抽煙有關，目前發現尼古丁會刺激角質細胞上面的尼古丁受器（nicotinic receptor）導致角質增生阻塞毛孔(參7)。臭氧由於會氧化角鯊烯（squalene），也會導致粉刺的形成與發炎（參8）。含有鹵素（氟氯溴碘）的多環芳香烴也會造成類似青春痘的病灶（參9）。

皮膚癌與香菸煙霧、多環芳香烴、揮發性有機化合物、以及空氣污染導致的紫外光增加有關。這幾樣向來都被認為是有致癌危險。當皮膚累積到一定的傷害時，就有可能產生皮膚癌(參10、11)。

如果各位有上述皮膚病，又覺得常常復發惡化，或許也跟空氣污染有關！

如果各位不幸是上述疾病的患者，意味著各位面對空氣污染時必須採取一些比較積極的態度。由於污染的來源不太相同，造成傷害的方式與防治的方法也不太一樣，大概可以從三個方向來討論：香菸、紫外線、與工業/交通污染物。

紫外線的防治比較單純，只要適當使用防曬油(霜)就能解決，算是最簡單的部分。

香菸造成的問題超多，幾乎上述的所有問題都有它的份，而且不論是一手、二手（別人抽菸呼出的煙霧）、三手（菸熄滅後在環境中殘留的污染物）都會造成皮膚的傷害。因此根本之道就是自己戒菸、勸家人戒菸、並且少出入有人抽菸的場所。

工業/交通污染物就是個比較難防治的問題，偏偏這又占了很大一部分。要防治除了要處理國內的污染源，也要考慮境外移入的污染。

消極面可以使用空氣清淨機，只要有開著就會有一定的成效。由於每個人一天有至少三分之一到二分之一在家中，只要人在家中的時候開著空氣清淨機，就可以確保三分之一到二分之一的人生處於空氣相對乾淨的狀況。除此之外，如果當天空氣品質不好，回家之後趕快將全身洗乾淨（皮膚乾燥的人最好洗完要擦乳液），盡量將這些黏在皮膚上的空氣污染物洗掉，也是個減少空氣污染危害皮膚的方法。

積極面就要從產業界與交通來著手。因此當社會上開始討論關於空氣污染的問題時，大家應該一起來貢獻心力，因為這絕對是跟每個人切身相關的重要問題！

如果要知道目前空氣污染的程度，不妨可參考空氣盒子，相較於某些資料來源會延遲，這個app倒是很即時。

參考資料

1. Smoker's wrinkles. A study in the epidemiology of “crow's feet”. Ann Intern Med 1971;75:873-80.
2. Cutaneous effects of smoking. J Cutan Med Surg 2004;8:415-23.
3. Ambient ozone pollution as a risk factor for skin disorders. Br J Dermatol 2011;165:224-5
4. Smokers report more psoriasis, but not atopic dermatitis or hand eczema: Results from a Norwegian population survey among adults. Dermatology 2008;216:40-5.
5. Psoriasis and smoking: A systematic literature review and meta-analysis with qualitative analysis of effect of smoking on psoriasis severity. J Cutan Med Surg 2016;20:221-7.
6. Smoking and risk for psoriasis: A population-based twin study. Int J Dermatol 2016;55:e72-8.
7. Underestimated clinical features of postadolescent acne. J Am Acad Dermatol 2010;63:782-8.
8. UV-light-induced signal cascades and skin aging. Ageing Res Rev 2002;1:705-20.
9. Environmental pollutants and skin cancer. Cell Biol Toxicol 2002;18:341-8.
10. Cutaneous responses to environmental stressors. Ann N Y Acad Sci 2012;1271:75-81.
11. Tumorigenesis by short-wave ultraviolet A: Papillomas versus squamous cell carcinomas. Carcinogenesis 1991;12:1377-82.

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異位性皮膚炎病人穿細軟的羊毛衣料反而比較不會癢！

纖維超細的美麗奴(merino)羊毛衣不會造成搔癢加重，相較於棉布衣物更適合成為異位性皮膚炎病人的衣料。

早期的很多資料都認為羊毛會加重異位性皮膚炎，甚至於早期的異位性皮膚炎診斷準則（Hanifin & Rajka）也曾經將穿羊毛會癢視為診斷要件之一（參1）。影響所及，很多病人與皮膚科醫師都會避免使用羊毛紡織品。

但是這個想法已經漸漸被顛覆！

羊毛已非異位性皮膚炎病人的禁忌！

像是前幾天筆者貼的控制異位性皮膚炎的良好生活習慣(2)：如何減少癢感與清洗衣物，就沒有建議病人完全不穿羊毛紡織品，只建議避穿「纖維較粗」(纖維直徑> 30–32 μm)的衣著，就是因為後來發現穿著纖維較細的羊毛紡織品，對異位性皮膚炎反而有好處！

目前沒有證據顯示羊毛會導致過敏，羊毛本身與其添加物都不會。

目前沒有有力的證據顯示羊毛會導致跟接觸相關的第一型與第四型過敏反應。過去數十年間雖然有很多篇文獻顯示接觸羊毛會導致過敏，但這些報告往往沒有嚴謹的測試過程，導致很多過敏反應只是羊毛刺激皮膚導致的搔癢(參1)。至於一些處理羊毛紡織品時會添加，可能導致過敏的物質，例如甲醛、染料、鉻等物質，以現代紡織業的高標準，會出現在商品中的濃度甚低，幾乎不容易造成過敏（參2）。
或許未來會發現跟羊毛相關的抗原決定簇（epitopes，也有人譯為抗原表位），或是與羊毛相關的特異型E型抗體（specific IgE），可作為羊毛導致過敏的鐵證。但至少到目前為止都沒有發現這些分子存在。

纖維的粗細與長短才與紡織品刺激皮膚的程度有關

目前反而發現衣服的質地才是造成搔癢的關鍵。纖維的粗細與長度會影響刺激皮膚的程度。較粗的纖維（>30–32 μm）與較短的纖維會容易刺激皮膚，引起癢感。這個原則適用於所有紡織品，跟是否使用羊毛沒有關係(參3)。
實務上當然不需要去測量纖維的粗細與長短再來決定能不能讓小孩穿這件衣服，只要用脖子或手臂內側接觸衣料，如果覺得刺刺扎扎的，就表示這件衣服會刺激皮膚，當然就不適合穿。

穿超細纖維羊毛衣的病人反而比穿棉布的病人更不會搔癢！

我們大可直接把羊毛打入冷宮，完全用其他紡織品來取代。但羊毛確實有一些別人沒有的優點，讓人很難無視其存在！畢竟羊毛原本就是動物的「天然外衣」，與其他天然/人造纖維相比有優越的絕緣性、吸水性、耐火性和疏水性（像荷葉一樣讓水在上面形成圓形水珠，跟吸水性不衝突）。它的溫度調節與排汗能力對於異位性皮膚炎因皮膚屏障受損導致的水分與溫度失調有幫助。如果穿的是超細的美麗奴羊毛(superfine merino wool)，除去纖維粗硬的效應之後，照理說羊毛衣對於異位性皮膚炎病人應該是很好的衣服才是（參4、5）。

2017年發表於英國皮膚科期刊（British Journal of Dermatology，皮膚科排行前十名的優良期刊）的研究就證明了這個想法。他們讓39名有輕中度異位性皮膚炎的小孩先後穿標準棉布衣與超細美麗奴羊毛衣。結果發現病人穿超細美麗奴羊毛衣的時候，所有異位性皮膚炎的指標（SCORAD、ADSI&IDQOL）都比穿棉布衣的時期還低，類固醇使用量也明顯較低。一旦換穿棉布後，上述指標（疾病嚴重度）都明顯上升(參4)。

經過了多年的研究，是該還羊毛一個公道了！

雖然確實有些異位性皮膚炎的病人穿羊毛衣會感到搔癢，但這只限於纖維較粗的衣料。如果穿的是纖維超細的美麗奴羊毛衣，不但不會造成搔癢加重，其優異的溫控與排汗能力相較於棉布衣物更適合成為異位性皮膚炎病人的衣料。

目前美麗奴羊毛的產地主要以紐澳為主，台灣、南非、阿根廷、烏拉圭、美國及中國也有引進飼養。
（剪取羊毛是否人道的考量非本文討論範圍，請勿畫錯重點。）

參考資料

1. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; Suppl. 92: 44–47.
2. Textile dye allergic contact dermatitis prevalence. Contact Dermatitis 2000; 42: 187–195.
3. The role of coarse fibres in fabric prickle using blended acrylic fibres of different diameters. Wool Tech Sheep Breeding 1992; 40: 14–18.
4. Determining Effects of Superfine Sheep wool in INfantile Eczema (DESSINE): a randomized paediatric crossover study. Br J Dermatol. 2017 Jul;177(1):125-133. doi: 10.1111/bjd.15376. Epub 2017 Jun 12.
5. Debunking the Myth of Wool Allergy: Reviewing the Evidence for Immune and Non-immune Cutaneous Reactions. Acta Derm Venereol. 2017 Aug 31;97(8):906-915. doi: 10.2340/00015555-2655.

6. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%BE%8E%E5%88%A9%E5%A5%B4%E7%BE%8A（wikipedia對美麗奴羊的說明。）

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控制異位性皮膚炎的良好生活習慣(2)：如何減少癢感與清洗衣物

每天使用兩次乳液、適當使用止癢藥膏與濕敷療法、維持是當溫度、拍乾汗水、避免穿著質地較粗糙的衣物可減緩搔癢。並要適當剪指甲或是夜間戴手套以免搔抓。選用適當、適量的洗衣精、用大量水沖洗、剪掉標籤、新衣洗過再穿可避免異位性皮膚炎惡化。

建議本文可配合控制異位性皮膚炎的良好生活習慣(1)：關於洗澡與乳液的使用一同閱讀。

減輕不適的技巧

• 每天至少應用兩次保濕劑（乳液）。
• 如果小孩有嚴重的癢感和搔抓，可以使用一些緩解搔癢的藥膏，並向皮膚科醫師詢問濕敷療法（wet wrap therapy）。
• 將小孩的指甲剪短並保持光滑的狀態，晚上讓小孩戴手套。
• 保持舒適溫度和濕度。可在室內放一盆水避免空氣過度乾燥；天氣熱時要使用開電扇/冷氣/機能型衣物，避免過熱出汗；出汗要拿手帕/毛巾拍乾，並適時更換衣服。
• 避穿較粗糙（纖維較粗）的衣物。（參1、2、3）

每天至少應用兩次保濕劑（乳液）。

一天使用一次可能不夠，目前各國經驗都建議每天至少應用兩次保濕劑（乳液）以獲得最佳效果。這樣可以防止皮膚乾燥和龜裂，讓皮膚保護層保持完整，可以減少對濕疹藥物的需求。

如果小孩有嚴重的癢感和搔抓，可以使用一些緩解搔癢的藥膏，並向皮膚科醫師詢問濕敷療法（wet wrap therapy）

像是強力施美（C.B. Strong）這類的止癢藥膏擦完不會太乾，多次塗抹也不會造成傷害，可以多加使用。

濕敷療法是目前最有效、速度最快，但不會太難進行的異位性皮膚炎治療方法。根據筆者經驗，就算是超嚴重、全身皮膚又乾又粗的病人只要在塗抹藥膏後適當使用，一周內不但癢感與想抓的慾望完全消失，且皮膚會恢復細嫩。目前有專門為濕敷療法設計的敷料特比舒Tubifast（管型繃帶），經過醫師教導後，病人可以在家中自行進行濕敷療法。

將小孩的指甲剪短並保持光滑的狀態，晚上讓小孩戴手套。

如果可以的話，最好每週修剪一次手指甲，修完之後可用銼刀把邊緣磨圓。倘若真的太忙，也可以考慮晚上讓小孩戴手套有助於防止睡眠時抓傷。

保持舒適溫度和濕度。可在室內放一盆水避免空氣過度乾燥；天氣熱時要使用電扇/冷氣/機能型衣物，避免過熱出汗；出汗要拿手帕/毛巾拍乾，並適時更換衣服。

空氣過度乾燥或過熱出汗的情況是癢感/搔抓惡性循環最常見的觸發因素。太乾會影響皮膚保護層的完整。台灣由於是海島，過度乾燥多半出現在開冷氣/空調的狀況下，此時只要在房間裡放一盆水就可以避免太乾。過熱會增加對癢的敏感度，連帶造成的出汗也會刺激皮膚、破壞保護層，因此要適時使用電扇/冷氣/機能型衣物。台灣有不少國產的排汗、涼感衣物，是很好的選擇。

避穿較粗糙（纖維較粗）的衣物。

過去認為羊毛衣會增加癢感，但目前新的研究結論認為它跟其他衣料沒有差異。但較粗糙（纖維較粗）的衣料確實比較會引發搔癢，應避免穿著。相較之下，纖維較細的美麗奴羊毛紡織品就沒有這種問題(參4)。

洗衣服的技巧

• 使用為敏感性皮膚特製的洗衣精會有幫助。有香味的衣物柔軟精或乾燥袋可能會引起刺激。
• 只使用建議劑量的洗衣精。
• 用足夠的水充分沖洗。
• 除去衣服的標籤。
• 在穿新衣服之前先洗過一次。（參1、2、3）

使用為敏感性皮膚特製的洗衣精會有幫助。有香味的衣物柔軟精或乾燥袋可能會引起刺激。

雖然很多號稱為敏感性皮膚特製的洗衣精不一定真的那麼神，但至少會少加很多不必要的成分。香味、蘆薈、果酸、殺菌劑、酵素（木瓜素）這些成分對於異位性皮膚炎的小孩沒有太多好處，由於他們的皮膚保護層較差，這些物質會增加接觸性皮膚炎的風險。

只使用建議劑量的洗衣精。

使用過多洗衣精容易殘留，造成刺激或過敏，因此使用適量就好。

用足夠的水充分沖洗。

盡量將衣物用水多沖洗幾次，也可以減少洗衣精殘留。

除去衣服的標籤。

很多衣服的領口後方有標籤，筆者小時候最討厭那個地方，常常造成一種不癢不痛但就是很不舒服的感覺。這裡確實會擦傷皮膚並造成不必要的刺激，也會造成搔抓。應該在穿衣服前全部剪除。

在穿新衣服之前先洗過一次。

新衣服會沾有一些加工過程中的附著物、織物整理劑（讓衣服不容易皺）、多餘的染料等等。因此先用水洗掉可以減少這些物質導致過敏的機會。

良好的保養是控制小孩異位性皮膚炎的關鍵。應該讓這些保養成為日常生活的一部分。

不然，就該去找皮膚科醫師了。

參考資料

1.https://www.ntuh.gov.tw/derm/healthcareCenter/healthCenter/%E7%95%B0%E4%BD%8D%E6%80%A7%E7%9A%AE%E8%86%9A%E7%82%8E%E7%9A%84%E6%B2%BB%E7%99%82%E5%8E%9F%E5%89%87.aspx （台大醫院皮膚部的衛教資料）2. https://www.cgh.org.tw/tw/content/article/healthy/032.pdf (國泰醫院皮膚科的衛教資料）
3. https://www.aad.org/public/diseases/eczema/atopic-dermatitis#tips（美國皮膚科醫學會的衛教資料）
4. Debunking the Myth of Wool Allergy: Reviewing the Evidence for Immune and Non-immune Cutaneous Reactions. Acta Derm Venereol. 2017 Aug 31;97(8):906-915. doi: 10.2340/00015555-2655.

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