武漢肺炎(新冠肺炎、COVID-19)的成人皮膚表現

1. 武漢肺炎(新冠肺炎，COVID-19)的成人皮膚表現除了似肢端凍瘡病灶外，大多沒有特異性，很難當作診斷依據，只能用來解釋確診後的皮膚變化。
2. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了網狀青斑/壞死性病灶外都無明顯危險。
3. 如果懷疑您的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡1922專線，0800-001922，或各縣市篩檢站。
4. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，也沒有皮膚不適，請先在家觀察。
5. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，但有皮膚不適，請在適當保護下就醫。

最近台灣的武漢肺炎(COVID-19)疫情延燒，漸漸地門診也可能開始看得到武漢肺炎(COVID-19)產生的皮膚病灶。然而這些病灶多半沒有特異性，無法幫助診斷武漢肺炎(COVID-19)。因此本文主要目的是要讓醫師提高警覺，適時為民眾轉介篩檢。

如果民眾真的出現這些病灶，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡各縣市篩檢站(1)。

武漢肺炎(COVID-19)有哪些成人的皮膚表現？

武漢肺炎(COVID-19)的成人皮膚病灶與兒童不太一樣，最常見的是非肢端紅色斑丘疹(non-acral maculopapular rash) ，第二常見的則是肢端缺血性病灶(acroischemic lesions)，與兒童的一樣都是最特異的皮膚表現。第三、第四、第五常見的分別是 蕁麻疹(wheal)，似水痘發疹(varicella like exanthema)，網狀青斑/壞死性病灶(livedoid/necrotic lesions)。(2)
。其他像是薦椎潰瘍(sacral ulcer)、急性廣泛性發疹性膿皰症(acute generalized exanthematous pustulosis)都相對罕見。(3)大部分病灶在四週內都能自癒，但網狀青斑/壞死性病灶伴隨血栓與血管病變可能會伴隨皮膚以外的致命性全身性疾病。(3)

1. 非肢端紅色斑丘疹 Non-acral maculopapular rash

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，很密集時可能會融合。與一般藥物疹與其他病毒疹幾乎一樣，無明顯特色。(4)

武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹非常沒有特異性，與其他病毒造成的類似，都是會癢的紅色斑丘疹。軀幹先出現，之後漸漸蔓延到四肢。其他比較有特色的分布包括毛囊處分布、玫瑰糠疹分布(聖誕樹，Christmas tree)、以及皺褶處分布。這些紅色斑丘疹與較嚴重的武漢肺炎(COVID-19)感染相關，在某些研究中發現會有2%的死亡率。(5)

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，聖誕樹狀(請想像聖誕樹對稱下垂的樹葉)的皮疹分布(4)

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，毛囊分布(4)

武漢肺炎(COVID-19)的非肢端紅色斑丘疹，皺褶處分布(4)

大部分病灶多半與呼吸道症狀同時出現，少數案例則是出現呼吸道症狀幾日後出現。這些案例不排除是其他藥物引起過敏的疹子(藥物疹，臨床上與病毒診無法區分)。
如果現在出現這類病灶，病人有確診武漢肺炎(COVID-19)，排除其他藥物過敏，就可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的病毒疹不需治療，1-2週就會自行痊癒。如果搔癢症狀嚴重，可以給予外用類固醇，並且適度擦乳液/凡士林保濕(3)。如果分布面積更大、症狀更嚴重，可以考慮給予全身性(口服)類固醇治療。例如著名的口服類固醇地塞米松(dexamethasone)，對武漢肺炎本身與皮膚症狀都有幫助。

2. 肢端缺血性病灶 Acroischemic lesions

一般而言武漢肺炎(COVID-19)的肢端缺血性病灶多半在病程較後期出現，不需治療，1-2週就會自行痊癒。病人本身肺炎症狀往往輕微或是無症狀。(2)武漢肺炎(COVID-19)的肢端缺血性病灶 Acroischemic lesions分兩個部分。分別是：

• 偽凍瘡 (pseudochilblain)，>70%，在手指腳趾(一般凍瘡發於冬季)偽凍瘡病灶與一般的凍瘡很像，都是邊緣不清楚的紫紅色斑疹、丘疹與斑塊，少數有表淺水泡、膿泡或出血性結痂，此時看似多型性紅斑。好發於腳趾多於手指，多半只會延伸到手腳指基部。推 測是血栓塞住小血管所致。一般的凍瘡(chilblain)在台灣應出現於冬季，而且多半在手指。如果天氣不冷時出現凍瘡，就要考慮自體免疫疾病、雷諾氏症候群(Raynaud's phenomenon)、家族性凍瘡(familial chilblains)、以及武漢肺炎(COVID-19)。不過上述疾病大多有過去病史可循，如果是最近才突然出現，就要考慮武漢肺炎。(6)

武漢肺炎(COVID-19)的偽凍瘡 (pseudochilblain)：邊緣不清楚的紫紅色斑疹、丘疹與斑塊(4)

武漢肺炎(COVID-19)的偽凍瘡 (pseudochilblain)：紫紅色斑疹、丘疹與斑塊，少數(圖右)有表淺水泡(4)

• 似多型性紅斑(erythema multiforme-like)病灶，相對少見，國外統計<30%，大多會出現非典型似靶狀(二圈，內暗紅、外紅)病灶，少數為典型靶狀(三圈，內到外分別是暗紅、白、紅)病灶，多半發生於四肢的伸側(膝蓋或手肘那側)。推測是小血管附近的嚴重發炎與水腫所致。(7)

3. 蕁麻疹(Urticaria)

武漢肺炎(COVID-19)的蕁麻疹：紅色、表面平滑、邊緣清晰、頂部平坦的隆起丘疹或斑塊(4)

蕁麻疹會有搔癢感，為紅色、表面平滑、邊緣清晰、頂部平坦的隆起丘疹或斑塊。主要出現在軀幹，但常會影響到臉部與手部。出現的時間約略與武漢肺炎(COVID-19)的呼吸道症狀與全身性症狀(頭痛、發燒...)同時，大約7天會消退，有症狀可以口服抗組織胺治療。(6) 然而蕁麻疹並非很特異性的皮膚病灶，也有可能是其他抗病毒藥、抗生素、氯奎寧、抗凝血劑...等藥物所致，與武漢肺炎(COVID-19)病毒的關聯性有待商榷。

4. 似水痘發疹 Varicella like exanthema

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹會出現散布的紅色的丘疹與少數水泡。(4)

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹在成人相對少見。有搔癢與燒灼感，會出現散布的紅色丘疹與少數水泡，大小型態都一致，並有表淺水泡與結痂，少數會出現大水泡或血泡。分布主要在軀幹，有些人可能蔓延到四肢，很少數的人會出現在臉部與黏膜。上述特徵均與水痘的病灶類似。如果現在出現這類病灶，病人又有確診武漢肺炎(COVID-19)，可以考慮是武漢肺炎(COVID-19)造成的皮疹。然而台灣的成人有一部分並未得過水痘或接種水痘疫苗，還是不能完全排除水痘的可能性。一般而言似水痘發疹會在肺炎的呼吸道或全身性症狀(頭痛、發燒...)出現後約略3天才會出現。

武漢肺炎(COVID-19)的似水痘發疹不需治療，一般1-2週就會自行痊癒。(6)

5. 網狀青斑/壞死性病灶(livedoid/necrotic lesions)

武漢肺炎(COVID-19)的網狀青斑/壞死性病灶

網狀青斑/壞死性病灶會有疼痛或燒灼感，會出現網狀的紫斑。有些紫斑是暫時性的，只會維持數分鐘到數小時；有些則是持續性，甚至出現網狀的壞死。常會發生在有嚴重感染與併發症的年長者，往往是武漢肺炎(COVID-19)衍生凝血問題的後續反應。(6)

6. 點狀瘀斑病灶(purpuric/petechial lesions)

武漢肺炎(COVID-19)的下肢點狀瘀斑

另外武漢肺炎(COVID-19)還可能會出現一些相對少見的下肢點狀瘀斑(8)，往往是深紅到紫色，壓了不會退、略為凸起的丘疹，主要位於下肢。但也可能從頭部開始出現，向腿部蔓延。基本上與其他原因(其他感染、自體免疫疾病)造成的常見皮膚血管炎很像，也很難作出區分。(3)

如果出現上述皮膚表現要怎麼辦？

這是一個相當困難的問題，因為防疫不可能盡善盡美，政策也必須考量現有資源與科學證據做調整，依照現有證據與文獻，以及疾管署的網頁(9, 10)，有下列幾點建議：

1. 多數武漢肺炎(COVID-19)病灶除了網狀青斑/壞死性病灶之外，都無明顯危險，都不用特別治療。
2. 如果懷疑您的皮疹是武漢肺炎(COVID-19)所致，同時有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，請先聯絡1922或相關單位。
3. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，也沒有皮膚不適，請先在家觀察。因為去篩檢路上可能被感染，一次篩檢陰性也不表示沒事。
4. 沒有接觸史、活動史、或其他武漢肺炎(COVID-19)類似症狀，但有皮膚不適，請在適當保護下就醫。

疫情瞬息萬變，如中央防疫政策有改變，請趕快提醒作者，以便立即更新。

參考資料

1.https://www.cdc.gov.tw/Advocacy/SubIndex/2xHloQ6fXNagOKPnayrjgQ?diseaseId=N6XvFa1YP9CXYdB0kNSA9A (疾管署網頁)
2.Actas Dermosifiliogr. 2020 Nov;111(9):734-742. doi: 10.1016/j.adengl.2020.10.001. Epub 2020 Oct 15.
Cutaneous Manifestations in the Context of SARS-CoV-2 Infection (COVID-19)
3. Curr Allergy Asthma Rep. 2020; 20(12): 75. doi: 10.1007/s11882-020-00974-Cutaneous Manifestations in Adult Patients with COVID-19 and Dermatologic Conditions Related to the COVID-19 Pandemic in Health Care Workers

4. https://covidskinsigns.com/tag/viral-exanthem/#page-content-conatiner(英國皮膚科醫學會)
5. Br J Dermatol. 2020;183(1):71–7. https://doi.org/10.1111/bjd.19163. A large, prospective cohort analysis of patients with cutaneous manifestations and suspected or confirmed COVID-19.
6.  Br J Dermatol. 2020;183:71-7.Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. 

7.  J Am Acad Dermatol. 2020;83:e61-3. Characterization of acute acro-ischemic lesions in non-hospitalized patients: a case series of 132 patients during the COVID-19 outbreak. 

8. Dermatol Ther (Heidelb). 2021 Jun;11(3):695-705. doi: 10.1007/s13555-021-00526-8. Epub 2021 Apr 2.Time of Onset of Selected Skin Lesions Associated with COVID-19: A Systematic Review

9. https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=BD79A7DABFEC5993&topn=787128DAD5F71B1A(健保署各縣市篩檢站)

10. https://www.cdc.gov.tw/Uploads/Files/9e796cdd-5179-4efb-93c0-732aac3eb7f3.jpg(疾管署網頁：COVID-19確診及接觸者注意事項)

雄性禿朋友在武漢肺炎(新冠肺炎，COVID-19)疫情中的危機與轉機：趕快吃雄性禿的藥，降低重症率！

1. 武漢肺炎(COVID-19)的感染與雄性素關係匪淺：男性、雄性素過多的女性、與雄性禿都是重症的危險因子。

2. 目前finasteride與dutasteride可當作降低重症風險使用，但無法取代正規醫療與防疫措施。

武漢肺炎(COVID-19)與男性、雄性禿的關係匪淺！

武漢肺炎(COVID-19)全球爆發後，許多流行病學的研究開始發現男性有較高的盛行率(1)、重症率(2, 3)、以及死亡率(3)，根據台灣疾病管制署的統計也是如此(4)。此後更發現武漢肺炎(COVID-19)的感染與雄性素有關(5, 6)。

男性的重症率遠高於女性(2)。而且青春期前，雄性荷爾蒙尚未大量分泌，死亡率極低(3)。

台灣的死亡人數統計(截至2021/05/30)，可看出懸殊男女差異。

與雄性素最有關係的疾病之一就是雄性禿，研究也顯示雄性禿病人的武漢肺炎(COVID-19)盛行率較高(6)，重症率不意外地也較高(7, 8)。美國皮膚科醫學會的論文為了紀念全美第一位因武漢肺炎(COVID-19)過世的皮膚科醫師Dr. Frank Gabrin，還特別發明了「Gabrin徵象(Gabrin sign)」這個名詞來敘述雄性禿病人有較高風險出現武漢肺炎(COVID-19)重症的事實。(6)

Gabrin徵象：雄性禿病人有較高風險出現武漢肺炎(COVID-19)重症。武漢肺炎(COVID-19)重症的住院病人也有較高比例有雄性禿(住院男性79%，住院女性42%；一般男性最多53%，一般女性最多38%)(6)

同樣的狀況也發生在一些雄性素過高的女性身上，例如多囊性卵巢(polycystic ovary syndrome)的女性常有雄性素過剩的狀況，後續研究也證實這些病人的武漢肺炎(COVID-19)較一般女性更嚴重。(9)

為何武漢肺炎(COVID-19)的感染會與雄性素有關？

雄性素「啟動」武漢肺炎病毒棘蛋白的流程(6)

簡而言之，武漢肺炎(COVID-19)是用表面的棘蛋白(spike protein)經由肺部的ACE2受器感染人體。(6)

在人體中，雄性素睪固酮或二氫睪固酮(加強版睪固酮，比睪固酮作用更強)可以活化雄性素受器(AR)，促進TMPRSS2這種蛋白酶活化，進一步啟動棘蛋白。所以雄性素(尤其二氫睪固酮)的量如果較高，棘蛋白的活性也會較高。(6)

面對武漢肺炎(COVID-19)疫情，如何從雄性素著手？

現有抗雄性素藥物總覽，dutasteride、finasteride、spironolactone幾個藥有文獻支持用於武漢肺炎(COVID-19)治療。

從上表觀之，人類其實有很多藥物可以用來抑制睪固酮⇨二氫睪固酮⇨雄性素受器⇨TMPRSS2⇨棘蛋白這一連串反應。這些藥都歸屬於抗雄性素藥物治療(anti-androgenic therapies)。

既然雄性素確實是武漢肺炎(COVID-19)啟動的因子之一，抑制它是否真的能夠改變肺炎病程？

答案是肯定的！以下簡述幾個研究結果。由於目前最廣為使用的抗雄性素藥物是5α還原酶抑制劑(5α-reductase inhibitors)，大部分研究都與finasteride與dutasteride兩個5α還原酶抑制劑有關。

義大利研究發現得武漢肺炎(COVID-19)的421名男病人中，只有4.22%有服用finasteride或dutasteride，這比例遠低於正常比例14.97%，意味著服用finasteride或dutasteride較不容易成為肺炎患者。(10)

美國與多國合作的研究發現48名服用finasteride或dutasteride超過六個月的肺炎病人較沒服用的病人症狀少得多。(11)

巴西研究305名沒住院的肺炎病人，這些人使用azithromycin with nitazoxanide, hydroxychloroquine or ivermectin等藥物，但有些人服用dutasteride(開放式研究，病人知情)，有些沒有。發現大多數(82.7%)有服用dutasteride的病人都沒症狀，而有雄性禿又沒服用dutasteride的病人比沒雄性禿的病人症狀還嚴重。(12)

• 以包括嗅覺障礙的症狀緩解時間(Remission including anosmia)來比較，有雄性禿但有服用dutasteride的病人最短(0.9日)，其次是無雄性禿的病人(9.4日)，最長則是有雄性禿但沒服藥的病人(14.2日)。(12)
• 以RT-PCR陽性(會產生病毒，可能感染他人)的時間長度來比較，有雄性禿但有服用dutasteride的病人最短(8.2日)，其次是無雄性禿的病人(14.0日)，最長則是有雄性禿但沒服藥的病人(17.8日)。(12)

同樣巴西的團隊後來仿照上述實驗設計，進一步用沒住院的肺炎病人進行雙盲研究(13)，得到類似的結果：使用dutasteride的病人在病程、恢復程度、各項抽血指標都一面倒優於安慰劑組。再次證明抑制雄性素對於武漢肺炎(COVID-19)的治療有明顯助益。

綠色的dutasteride組在各個評估項目(完治率、康復程度、各種抽血指標)都優於棕色的安慰劑組。

由上述研究結果可知，抑制雄性素作用的藥物finasteride與dutasteride對武漢肺炎(COVID-19)居然有出乎意料的幫助。對於得到武漢肺炎(COVID-19)時重症率較高、症狀緩解時間較長的雄性禿患者更是救贖，平常使用這些藥品可以讓他們眾多不利的臨床數值頓時逆轉勝，甚至變得比沒雄性禿的人更好。

目前finasteride與dutasteride的適應症包括男性雄性禿與男性攝護腺肥大。根據上述結論，筆者建議：

• 目前finasteride與dutasteride的功能應該當作降低重症風險使用，並無法取代正規醫療與防疫措施。
• 雄性禿/攝護腺肥大的病人如果已經在使用finasteride或dutasteride，應該持續使用，不要給病毒任何機會！
• 雄性禿/攝護腺肥大的病人如果尚未使用finasteride或dutasteride，為了保護自己、家人、與頭髮，真的應該趕快開始使用！
• 沒有雄性禿/攝護腺肥大的男性或孕齡女性想要使用finasteride或dutasteride，請務必與您的醫師討論。基本上一般男性吃沒有大問題，但女性一定要審慎考慮懷孕問題。

參考資料

1. J Clin Med. 2020 Mar 30;9(4):941. doi: 10.3390/jcm9040941. Novel Coronavirus Infection (COVID-19) in Humans: A Scoping Review and Meta-Analysis(男性較高盛行率)
2. Front. Public Health, 29 April 2020 | https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00152(男性較高重症率)
3. Int J Heart Fail. 2020 Apr;2(2):111-114.Published online Apr 07, 2020. https://doi.org/10.36628/ijhf.2020.0015(男性較高重症率與死亡率)
4. https://www.cdc.gov.tw/(疾病管制署)
5. Cancers. 2020;12(8):2325. Sex hormones and hormone therapy during covid-19 pandemic: Implications for patients with cancer.
6. J Am Acad Dermatol. 2020 Aug;83(2):680-682. doi: 10.1016/j.jaad.2020.05.079. Epub 2020 May 22.Androgenetic alopecia present in the majority of patients hospitalized with COVID-19: The "Gabrin sign" (Gabrin徵象)
7. J Cosmet Dermatol. 2020 Jul;19(7):1545-1547. doi: 10.1111/jocd.13443. Epub 2020 Apr 23.A preliminary observation: Male pattern hair loss among hospitalized COVID-19 patients in Spain - A potential clue to the role of androgens in COVID-19 severity.(雄性禿重症率高)
8. J Am Acad Dermatol. 2020 Nov;83(5):e353-e354. doi: 10.1016/j.jaad.2020.07.062. Epub 2020 Jul 22. Male balding is a major risk factor for severe COVID-19(雄性禿重症率高)
9. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Feb;35(2):e101-e104. doi: 10.1111/jdv.17004. Epub 2020 Nov 8.Clinical symptoms of hyperandrogenic women diagnosed with COVID-19(高雄性素女性有較嚴重肺炎症狀)
10. Lazzeri M, Azzolini E, Buffi NM, Fasulo V, Persico F, Saita A, et al. Impact of anti-androgenic therapies on COVID-19: an observational study in male population from a COVID-19 regional centre of Lombardy (Italy).
11. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Apr;35(4):e243-e246. doi: 10.1111/jdv.17021. Epub 2020 Nov 22.5-alpha-reductase inhibitors are associated with reduced frequency of COVID-19 symptoms in males with androgenetic alopecia.(USA)
12. Azithromycin with nitazoxanide, hydroxychloroquine or ivermectin, with or without dutasteride, for early stage COVID-19: an open-label prospective observational study in males with mild-to-moderate COVID-19 (The Pre-AndroCoV Male Trial). 2020.
13. Cureus. 2021 Feb; 13(2): e13047.doi: 10.7759/cureus.13047 Early Antiandrogen Therapy With Dutasteride Reduces Viral Shedding, Inflammatory Responses, and Time-to-Remission in Males With COVID-19: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Interventional Trial (EAT-DUTA AndroCoV Trial – Biochemical)