人類最常見的癌症：皮膚的基底細胞癌

基底細胞癌是最常見的皮膚癌，會在皮膚表面造成型態特殊的丘疹或是潰瘍，多半只會造成局部的侵犯。只要能徹底將病灶移除，極少發展成遠處的轉移。

人類身上最常見的癌症是什麼？這答案不是很響亮，但很明確就是皮膚上面的「基底細胞癌(basal cell carcinoma)」。根據國外統計這種癌症的案例數佔了所有皮膚癌的75%，所有人類惡性腫瘤案例的25%(1)，在臺灣雖然比例不至於那麼誇張，但在皮膚癌中基底細胞癌還是占了所有案例的五成(2)。這種癌症雖然不太會四處轉移，卻會破壞附近皮膚的結構，在皮膚上面形成經久不癒的潰瘍。偏偏基底細胞癌又好發於頭頸部，容易造成顏面五官的一些傷害。

基底細胞癌的臨床特徵

一般臨床上看到的基底細胞癌多半是結節型(nodular)，是一個看起來略為透亮(半透明)、邊緣隆起的丘疹(圖1)，上面往往會出現黑色素斑點，乍看之下像一個黑痣，但卻黑得不是很完全。它們發展到最後中央會出現長久不癒的潰瘍(圖2)。

圖1：典型的結節型基底細胞癌，位於上嘴唇，上面會有一些黑色斑點，但往往不會擴及整個病灶，彷彿一個黑得不太完全的黑痣。

圖2：結節型基底細胞癌發展到最後變成一個長久不癒的潰瘍，位於鼻翼外側臉頰。

某些亞型（色素型 pigmented type，如圖3）會整個呈黑色。常伴隨血管擴張，中央有時也會出現潰瘍，常被以為是惡名昭彰的黑色素瘤。實際上黑色素瘤的黑色會有很多不同的層次，不會只有一兩種色階。

有種基底細胞癌是一塊邊緣清楚的紅色斑塊，表層稍微粗糙類似濕疹，但周圍沒有出現類似的病灶，擦濕疹的藥膏也不太會好，這就可能是表淺型（superficial type，圖4）的基底細胞癌。

圖3：色素型基底細胞癌，位於髮際線，看起來很黑又有潰瘍，常被誤以為為是黑色素瘤。但本例整個全黑且邊緣相對隆起，並非黑色素瘤特徵。

圖4：表淺型基底細胞癌，是一塊位於胸口，邊緣清楚的紅色斑塊，表面稍微粗糙類似濕疹但以濕疹方式治療無效。

另外有兩種比較侵略性的基底細胞癌，比起其他各型的基底細胞癌更容易復發。有些看起來是一塊偏白稍硬的斑塊，乍看之下很像一個疤痕或是自體免疫的硬斑症（morphea），這種稱為硬斑型/硬化型（morpheaform/sclerosing，圖4）基底細胞癌。還有一些看起來像是表層被抓破的小丘疹，切片之後發現雖然是基底細胞癌，但部分已經出現像鱗狀細胞癌的分化，稱為基底鱗狀癌(basosquamous carcinoma)，這兩種基底細胞癌的亞型有相對較高的轉移率，跟其他幾乎不轉移的亞型大不相同。

圖4：硬斑型基底細胞癌，看起來是一塊偏白稍硬的斑塊，常被誤認為是一個疤痕。

由於基底細胞癌跟紫外光曝曬有關，好發的區域常在頭頸部，但身體各處都可能出現。基底細胞癌的各種亞型好發於不同的位置，例如結節型、色素型與硬斑型在頭頸部較多，表淺型則常出現於軀幹。

基底細胞癌的型態變化很大，因此皮膚上如果出現任何不明的病灶，最好找皮膚科醫師確定。

基底細胞癌的好發族群與誘發因素

目前所知所有的基底細胞癌幾乎都是因為紫外光曝曬導致PTCH1基因突變，活化細胞中的一條訊息傳導路徑(Hedgehog signaling pathway)所致(1)。

基底細胞癌好發於老年人，大多發生於60歲以上的人，但近年來有年輕化的趨勢。男性的比例稍高於女性；膚色較白的人則比膚色較黑的人容易得基底細胞癌，都與紫外光的作用有關。

基底細胞癌的治療與預後

基底細胞癌如能及早治療，病人的壽命與都與正常人無異。目前最好的方式還是讓皮膚外科醫師把整個病灶都切下來進行病理化驗，才能確認是否有切乾淨(圖5)，這也是復發率最低的方式。(1, 3)

圖5：鼻子上的基底細胞癌，在其他醫院確診後轉給筆者治療。經手術廣泛切除達到安全距離(safe margin)後，考量直接縫合張力過大，以皮瓣手術關閉傷口。半年之後除了膚色稍白尚未完全恢復外，疤痕相當輕微，幾乎看不出來。

至於某些不適合手術的地方(例如眼皮)，則可以使用刮除加上電燒(curettage & desiccation)的方式來清除腫瘤，對於小於1公分的基底細胞癌有很高的治癒率(1, 3)。

此外液態氮冷凍治療、外用的5-fluorouracil藥膏、外用imiquimod(樂得美)藥膏、光動力療法、與放射治療(radiotherapy)都可以治療無法手術切除的基底細胞癌。其中最不影響外觀的是光動力療法(photodynamic therapy)，但復發率相對略高，治療之後最好規律追蹤二到三年(1)。但上述的5-fluorouracil藥膏與光動力療法的5-Aminolevulinic acid藥膏需要專案申請，使用上並不普及。筆者也是經過很多年的努力，才幫自己所屬的醫院收集到上述所有的治療。

當然，這些非外科的治療不能確認癌細胞有無徹底清除乾淨，因此未來還是需要長期追蹤，確保沒有殘存的癌細胞復發。不過基底細胞癌是相對溫和的皮膚癌，就算復發，只要進一步切除乾淨還是可以治癒，也不容易產生轉移。

一般除非是硬斑型與基底鱗狀癌等亞型、或是病理下出現侵犯神經的特徵、大於7.5公分、拖了很久都沒處理的病灶，才可能出現淋巴結、肺部、與骨頭的轉移。轉移的案例很稀少，轉移率遠小於1%。然而轉移的案例預後就很差，剩餘壽命的中位數僅10個月(1, 4)，與很早就進行手術切除根治的病例(壽命同正常人)相比可說是天壤之別。因此，早期診斷早期治療，依然是對於癌症最有效的處理方式。

降低基底細胞癌風險的方法

一般得過基底細胞癌的病人大約有40-50%在五年內會在其他地方出現基底細胞癌。目前發現每日早晚各服用一次500mg的菸鹼醯胺(nicotinamide，維生素B3的醯胺化合物)，或是服用關節痛使用的非類固醇抗發炎藥celecoxib(需醫師開立)能降低得基底細胞癌的風險(1)。考量菸鹼醯胺很安全且對皮膚有不少其他好處(5)，曾確診過基底細胞癌的病人可以適度補充。

參考資料

(1) Fitzpatrick's Dermatology, 9th edition, p. 1884-1897.

(2) 臺灣癌症登記中心年報 http://tcr.cph.ntu.edu.tw/uploadimages/Y98-ALL.pdf

McKee's Pathology of the Skin, 5th edition, p. 1192-1196.

(3) Surgery of the skin, 3rd edition, p. 718-719.

(4) Update on metastatic basal cell carcinoma: a summary of published cases from 1981 through 2011. JAMA Dermatol. 2013;149(5):615-616.
(5) http://www.skin168.net/2012/02/b3.html (皮膚科王修含醫師的網頁)