從海邊帶回來的蟲蟲危機：幼蟲移行症(cutaneous larva migrans)

身上如果出現線狀、緩慢延伸、奇癢無比的紅疹，可能是幼蟲移行症。台灣本土傳播的幼蟲移行症案例並不多，多數病人都是出國遊玩被感染。根據筆者的臨床經驗，國內案例多半是到東南亞旅遊時赤腳在沙灘上行走所致。

有時後病人從國外渡假回來會發現足部或臀部出現很癢的線狀丘疹，這些丘疹往往非常曲折，不像其他常見的皮疹。有經驗的醫師看到大概就會立刻知道這是大名鼎鼎的「幼蟲移行症」。

幼蟲移行症的原因

上述幼蟲移行症常見的原因多半是由感染其他動物的鉤蟲(hookworm)所引起。(1, 2, 3, 4)

• 常見的種類包括感染貓狗的巴西鉤蟲(Ancylostoma braziliense)與犬鉤蟲(Ancylostoma caninum)兩種。
• 此外還包括感染歐洲狗狗的Uncinaria stenocephala與感染牛的Bunostomum phlebotomum。
• 感染人類的鉤蟲十二指腸鉤蟲(Ancylostoma duodenale)與美洲鉤蟲(Necator americanus)相較之下很少出現這種病灶，但偶爾會遇到零星案例。
• 鉤蟲以外的棘頷口線蟲(Gnathostoma spinigerum)也報告過幼蟲移行症，
• 其他少見的鉤蟲(Ancylostoma spp.)，也曾報告過幼蟲移行症(2)。但因臨床甚少見，相關考試也不會考。

如美國疾病管制局(CDC)圖示(1)，引發幼蟲移行症的巴西鉤蟲與犬鉤蟲都要在貓狗身上才能完成生活史，在人身上頂多以幼蟲狀態爬行幾週就會自然死亡，因此人只能算是保蚴宿主，不會被長期感染。

犬鉤蟲（左）與巴西鉤蟲（右）(Adapted from wikipedia)

根據筆者的臨床經驗，國內案例極少是在台灣國內被傳染，多半是到東南亞的海邊赤腳走路或是穿泳衣坐在沙灘上被感染，因為只有這種時候才會讓皮膚直接接觸到沙土中的蟲卵。其中又以到泰國的南部海邊(例如普吉島)旅遊的案例最多。除此之外，去所有熱帶國家（亞洲、非洲、中南美洲/加勒比海）的海邊都曾有案例報告。

泰國的暹羅灣沿岸，溫度高且野生/野化動物很多，是幼蟲移行症盛行的熱點。

幼蟲移行症的特徵

幼蟲移行症丘疹寬度大約0.3公分左右，似乎還會緩慢延長，以每天數公分的速度移動，有時可長達15-20公分，有時甚至會出現水泡或疼痛的症狀。(4)

棘頷口線蟲的病灶跟鉤蟲們類似，但移動速度稍快，每小時大約移動一公分。（4）

幼蟲引起較強的發炎反應時，有時可能形成水泡。

長在足部側邊的幼蟲移行症，病人由於穿著涼鞋，足底沒有被感染，但側邊仍被沙土沾汙而被感染。

幼蟲移行症的病程

大部分的病人都是在接觸幼蟲1-5天後發病，當然也有更晚發病的，不過基本上不會超過一個月。由於國內的病人到東南亞旅遊大多是5-7天的短期旅遊，因此多數的病人都在回國不久後跑出皮疹，也有少數人在國外就出現症狀。(4)

雖然曾有感染長達兩年的罕見案例被報告過，大部分的巴西/犬鉤蟲幼蟲在不治療的狀態下只能在體內存活5-6週就會自然死亡，病人會自然痊癒。但病程長短在不同病人身上差異很大，範圍從2到14週均有可能。(4)

幼蟲移行症的診斷

如果遇到的是有經驗的皮膚科醫師，只需要臨床觀察病灶就可以診斷，不需要切片或抽血檢查。在美國疾病管制署(CDC)的網頁也不推薦切片檢查。(1)

幼蟲移行症的治療

治療幼蟲移行症有幾種方法。由於在台灣要取得幼蟲移行症的人類用藥相對不容易，選擇治療時還是要考量醫療院所擁有的藥物品項。

1. 口服albendazole或mebendazole

最有效的選擇是使用口服albendazole，成人與兩歲以上幼童只需口服單次400mg(一顆)就可以完治，兩歲以下則建議減半為200mg（半顆）。(1, 2, 6, 7)有些病人經過口服藥治療後不一定能完治，要考慮加上液態氮冷凍。(3)由於albendazole在國內尚未取得藥證正式上市，目前均須向疾病管制署申請才可拿到藥品，相關流程可參酌疾病管制署的網頁，相對較麻煩。(6)平常用來驅除蟯蟲的mebendazole也可以使用，大人與小孩服用100mg(一顆)即可，是不錯的替代藥品。（3）

2. 外用albendazole或thiabendazole

在國外albendazole有出10%油膏劑型，以便用外用給藥(1, 4, 8)，也可使用外用的thiabendazole(4)，在嬰幼兒是不錯的選擇。(8)但兩者在台灣都只有動物用藥。

3. 口服ivermectin(絲每妥，Stromectol)

如果取得上述藥品有困難，也可以使用口服的ivermectin，超過15公斤的人才可服用，只要一次就可完治。劑量上超過15公斤者每次一顆，超過30公斤者每次2顆，超過45公斤者每次3顆...以此類推，每增加15公斤則增加一顆。這是一種安全而有效的藥物，只是目前藥商還沒有申請幼蟲移行症的適應症。(1, 4)Ivermectin(絲每妥，Stromectol)在台灣國內預計2018年8-9月之後會拿到藥證可正式上市，之後會比較容易取得。

4. 液態氮(liquid nitrogen)

如果完全不可能使用口服或外用藥，可考慮液態氮冷凍治療。由於液態氮的冷凍效果可以深及皮下組織，適當使用下可以凍死皮膚內的蟲體。對於某些不適合使用口服藥的病人(例如懷孕婦女)也是不錯的治療方法。(9)

幼蟲移行症的預防

避免去熱帶國家的海邊當然可以預防幼蟲移行症，但這些地方其實是相當熱門、安全、好玩的旅遊勝地，實在沒理由不去，因此建議到當地玩的時候要穿著包鞋(涼鞋側面仍會跑進砂土)，坐在沙灘時至少要墊一塊衣物或浴巾。(1)

參考資料

1. https://www.cdc.gov/parasites/zoonotichookworm/biology.html 
2. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/cutaneous-larva-migrans (美國CDC網頁)
3. https://www.dermnetnz.org/topics/cutaneous-larva-migrans/
4. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition, p. 2550-2560
5. J Coll Physicians Surg Pak. 2013 May;23(5):319-21. doi: 05.2013/JCPSP.319321. Use of liquid nitrogen and albendazole in successfully treating cutaneous larva migrans.
6. https://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=4621843cfaef5b69&tid=A098D1AA70C52241 (台灣疾管署網頁)
7. http://www.who.int/elena/titles/guidance_summaries/deworming-children/en/(WHO網頁)
8. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018 Jun 12. pii: S0213-005X(18)30188-5. doi: 10.1016/j.eimc.2018.05.001. [Epub ahead of print] Efficacy of albendazole ointment on cutaneous larva migrans in a 2 years child.
9. Dermatol Online J. 2015 Jan 15;21(1). pii: 13030/qt18q8t7gz. A case of cutaneous larva migrans presenting in a pregnant patient.

從臉部白班的分布了解白斑惡化的不同原因

非分節型白斑在臉部的分布可分為：中央臉(centrofacial)白斑、週邊臉(panfacial)白斑、與髮際線(hairline)白斑三大類。中央臉白斑要避免外傷；週邊臉白斑要避免日曬；髮際線白斑要避免染髮，並應適度攝取抗氧化物。

先前筆者談過了分節型(segmental)與非分節型(non-segmental)的分類在白斑治療上的重大差異(請參見筆者寫的分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！)。基本上分節型白斑發展完就不再擴大且很少復發，是色素移植手術的良好人選。非分節型往往會持續擴大且反覆發作，全身各處都可能出現新的白斑，因此要等到穩定數個月到數年之後才適合進行色素移植。(1)

由於大部分的病友都還是非分節型白斑，今天要來談談另一個臨床上也相當有價值的非分節型白斑分類：臉部白斑的分布型態。

在筆者多年的經驗中，總覺得有些病友一受傷就會跑出白斑，有些人卻是在某些日曬的地方比較容易變白班，似乎每個人的「罩門」都不太一樣。後來的一些研究果然證實了這些觀察，還發現似乎「位於臉部不同位置的白斑」會有不同的惡化原因與臨床病程。(2)

臉部的白斑可分成中央臉白斑(centrofacial vitiligo)、 週邊臉白斑(panfacial vitiligo)、與髮際線白斑(hairline vitiligo) 三大類。(2)

中央臉白斑(centrofacial vitiligo)

勇敢面對白斑且真實表現自我的Winnie Harlow是中央臉白斑的典型案例。

中央臉白斑(上圖)除了位於臉的中央外，更重要的特點是集中於眼、鼻、口附近。這些地方是日常常生活中我們很愛用手去揉的位置，意味著這一種白斑往往是外傷引起，也就是皮膚科常講的寇柏納現象(Koebner phenomenon，外傷的地方會出現相同的病灶)。(3)由於外傷之後會出現發炎反應，放出一些特定的細胞素(cytokine)引來會攻擊黑色素細胞的T細胞，就會讓這裡的黑色素細胞被毒殺。目前認為這種白斑也跟基因遺傳的傾向有關，因此病人發病的時間較早。

週邊臉白斑(panfacial vitiligo)

週邊臉白斑出現的位置主要在臉的週緣(上圖)，主要集中於額頭、臉頰、與顳部(太陽穴)，要到比較後期才會波及中間臉白斑的位置(眼、鼻、口附近)。這類白斑分布的位置是一般容易日曬的區域，意味著這一類白斑往往因日曬而惡化，跟外傷比較無關。這種反應的原因現在認為可能與heat shock protein 70這種蛋白質有關。(4)

髮際線白斑(hairline vitiligo)

髮際線白斑主要出現於髮際線附近(上圖)，出現的時間相對於另外兩種白斑晚，治療反應也較差。目前會出現這種白斑類型的原因仍不明，但可能與染髮習慣(5)或是白頭髮的體質(對氧化壓力的抵抗力較差)有關。(6)

中央臉白斑、週邊臉白斑、與髮際線白斑三者出現的比例大約是8:2:1，由此可知大多數的人都是中央臉白斑，也導致位居少數的週邊臉與髮際線白斑相對會被忽略。可是這在臨床上有很大的意義，因為如果是中央臉白斑，就應該避免受傷；如果是週邊臉白斑，就應該避免日曬；如果是髮際線白斑，就應該多攝取抗氧化物並減少染髮。

如果您是白斑病友的話，看到這裡建議先照一下鏡子，做個選擇題...

「您的白斑是哪一種？」

如果您很快可以找到自己所屬的類型，可以按照上表的建議來避免白斑惡化。

如果看了半天仍無法決定自己所屬的類型，就有三種可能性：

1. 您如果只有身體的一側有白斑，那屬於分節型白斑，大部分要接受色素移植等手術。不過這類白斑大多不會再擴大，如果移植得宜就可以根治，不須擔心復發。可以參考筆者寫的另一篇分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！。

2. 您的白斑沒有局限於某一側，也沒有明顯到可以分類到上述幾型，意味著您的白斑還不嚴重，只要跟醫師好好配合一定會有很好的效果。

3. 您的白斑沒有局限於某一側，但已經發展到很後期，同時出現中央臉白斑、週邊臉白斑、與髮際線白斑的特徵了，這樣表示可能已經很難治療。一般如果白斑面積已經明顯超過全身體表面積的二分之一以上，建議不一定要治療，不妨像Michael Jackson讓自己變成像白人，在美觀上反而較佳。但多數的白斑病人如果能及早就醫，大部分的白斑都還是能恢復正常膚色。

如果我是髮際線白斑怎麼辦？

如果您屬於最難治療的髮際線白斑，也不用太驚慌，因為目前這類病人還是有機會恢復頭皮的黑色素。不妨看看我的好朋友，使用了適當的口服藥/外用藥，加上照光治療之後，頭皮很快就有明顯的色素改善。

參考資料

1. http://shelltaiwan.blogspot.com/2016/07/vitiligo_49.html
2. Pigment Cell Melanoma Res. 2018 Mar 6. doi: 10.1111/pcmr.12699. [Epub ahead of print] Classification of facial vitiligo: A cluster analysis of 473 patients.
3. Pigment Cell Melanoma Res. 2011 Jun;24(3):564-73. doi: 10.1111/j.1755-148X.2011.00838.x. Epub 2011 Mar 7. Koebner's phenomenon in vitiligo: European position paper.
4. Exp Dermatol. 2013 Sep;22(9):566-9. doi: 10.1111/exd.12183. Epub 2013 Jun 20.A central role for inducible heat-shock protein 70 in autoimmune vitiligo.
5. Pigment Cell Melanoma Res. 2015 Nov;28(6):744-6. doi: 10.1111/pcmr.12402. Epub 2015 Aug 20. Use of permanent hair dyes and risk of vitiligo in women.
6. FASEB J. 2006 Jul;20(9):1567-9. Epub 2006 May 24. Towards a "free radical theory of graying": melanocyte apoptosis in the aging human hair follicleis an indicator of oxidative stress induced tissue damage.

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