誰該打帶狀皰疹（皮蛇）疫苗?怎麼打效益最高?

大於六十歲，沒得過帶狀皰疹或是得過超過三年的人，打疫苗效益最高。效果大約持續十年，超過十年可考慮追加。

先前的研究告訴我們只要超過五十歲就可以考慮打帶狀皰疹（皮蛇）疫苗，但由於帶狀皰疹幾乎沒有致命性，疫苗打起來也不算便宜（將近五千元）。臨床上要不要打還是得考量花費是否可得到相當的效益。

超過五十歲就要打、長皮蛇時或皮蛇剛好就去打，真的有其必要性？

話說帶狀皰疹疫苗上市不久就出現了一陣風潮。有很多人剛滿五十歲就被朋友帶去打；有人還在長帶狀皰疹也去打；有人帶狀皰疹剛好就去打；也有人打完沒過幾年就被勸說要追加一劑......

長皮蛇的時候不用打是已經確定的事實。因為疫苗只能「預防」帶狀皰疹，沒有治療帶狀皰疹與皰疹後神經痛的效果。（參1）

然而根據免疫學觀念與最近的許多證據，雖然人人都有機會長帶狀皰疹或復發，但有些人遇到的風險極低，實在不用提前、密集施打。

況且這種疫苗價格不低，現在景氣不好，錢不好賺。如果各位也認同，應該來一起來看一下哪些人打疫苗效益較高。

60歲以上的人才迫切需要打疫苗

雖然50歲以上就有打預防針的適應症，有打的人上統計上比沒打的人不容易發病(參2)，但根據後續的研究，60歲以上的人比較容易長帶狀皰疹，也比較會演變成長期皰疹後神經痛。這些人施打疫苗才有比較大的效益。（參3）

60歲以下的人雖然也會因為打疫苗而得到好處，但因為得病風險低得多，且神經痛不會持續太久，效益就低得多。也因此從2008年開始，美國的免疫實施諮詢委員會（Advisory Committee on Immunization Practices）就建議60歲以上才應該要打帶狀皰疹疫苗，至今這個建議仍沒有更改。（參3）

得過帶狀皰疹3年內發病機會低，建議3年以後再打

長過帶狀皰疹的人仍可能復發，不過根據統計只有6.41%的人會再發，而且高峰集中於第一次發作後3-11年間。（參4）因此得過的人還是可以考慮打疫苗。但考量疫苗的效果會隨時間減退，為了達到最大效益，不用急著在剛得過帶狀皰疹，體內免疫力還很高的時候立刻打。不妨等到3年後對帶狀皰疹免疫力稍減之後打疫苗補強，就能延後追加疫苗的時間，以相同的花費得到較長的保護時間。

疫苗效力可維持至少10年，10年後再追加即可

帶狀皰疹疫苗雖然不能像德國麻疹、腮腺炎等疫苗幾乎可以終身免疫，但至少可以維持10年。（參5、6、7）因此大概每10年追加一次，得到的效益最高。

當然，上述的結論是以目前的帶狀皰疹疫苗Zostavax做研究得到的結論。往後還可能有新的疫苗出現，施打的方式可能還會有所修正。

參考資料
1. 帶狀皰疹疫苗仿單
2. N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2087-96. doi: 10.1056/NEJMoa1501184. Epub 2015 Apr 28.
Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults.

3. Ann Intern Med. 2015 Oct 6;163(7):489-97. doi: 10.7326/M15-0093.Cost-Effectiveness of Herpes Zoster Vaccine for Persons Aged 50 Years.(50y/o效益不大)
4. Open Forum Infect Dis. 2017 Jan 28;4(1):ofx007. doi: 10.1093/ofid/ofx007. eCollection 2017 Winter.  Herpes Zoster and Recurrent Herpes Zoster. (得過只有6.41%再發，復發高峰介於前次發作後3-11年)

5. J Gen Intern Med. 2016 Oct 14. [Epub ahead of print] Determining the Optimal Vaccination Schedule for Herpes Zoster: a Cost-Effectiveness Analysis.（70歲打，10年後boost效益較佳）

6. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):900-9. doi: 10.1093/cid/ciu918. Epub 2014 Nov 20. Long-term persistence of zoster vaccine efficacy.(可持續十年)

7. J Med Microbiol. 2016 Nov 4. doi: 10.1099/jmm.0.000386. [Epub ahead of print]Prevention of Herpes Zoster and its complications: from the clinic to the real life experience with the vaccine. (可持續至少十年)

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施打帶狀皰疹（皮蛇）疫苗的條件與注意事項

50-79歲的人可以打帶狀皰疹疫苗。對明膠、新黴素過敏、免疫不全、活動性肺結核、懷孕者不能打。不可以跟肺炎鏈球菌疫苗一起打。

帶狀皰疹是老年人的惡夢之一。筆者門診的許多病人常常因為某些緣故延誤就醫，到門診時神經的慢性傷害已經造成，病人往往會痛上好幾個月，甚至好幾年才會逐漸緩解。

預防是避免這些併發症最重要的一步。尤其是帶狀皰疹的疫苗上市，人類終於有能力預防這種討厭的疾病與難以處理的併發症。

帶狀皰疹疫苗簡介

目前台灣上市的疫苗是默克（Merck）公司做的伏帶疹（Zostavax）疫苗，是一種活病毒減毒疫苗，要防的病毒是水痘/帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus），換句話說，跟水痘是同一隻病毒。由於內含毒性較低的活病毒，對正常人多半沒有傷害，但對免疫力較差的人還是有危險性。

帶狀皰疹疫苗跟水痘疫苗差在哪裏？

簡單說來，帶狀皰疹疫苗跟水痘疫苗的活病毒是同一品種（也都是Oka株），但帶狀皰疹疫苗的免疫生成力效價較高，可以高達水痘疫苗的十四倍。

由於會得帶狀皰疹的人都已經有對水痘/帶狀皰疹病毒的基礎免疫力，但在這種保護下帶狀皰疹仍會發作，意味著要壓制帶狀皰疹需要更強大的免疫力。因此光憑水痘疫苗較弱的免疫生成力，還不足以產生足夠的免疫力，要靠免疫生成力強上許多倍的帶狀皰疹疫苗才能勝任。

帶狀皰疹疫苗施打的注意事項

ZOSTAVAX的仿單是這樣寫的：

適應症很簡單：50至79歲的人都可以打。小於50歲的人其實也沒說不能打，只是這些人因為長帶狀皰疹的機率甚低，打了效益有限。

禁忌症有五點，包括了：

1. 對明膠(吉利丁，gelatin)過敏。所以吃果凍或軟糖會過敏的人不能打。（這種人很少，筆者迄今沒遇過。如果您是，歡迎留言給我。）

2. 對新黴素（neomycin）過敏。雖然新黴素很容易導致接觸性皮膚炎，但目前還沒報告過因為打疫苗導致皮膚炎反應的案例，可以很放心地施打。（參2）

3. 免疫不全：包括急性與慢性白血病、淋巴瘤、其他會侵 犯骨髓或淋巴系統的疾病、HIV/AIDS所引起的免疫抑制（比帶原者嚴重很多）、細胞性免疫功能不全。 免疫抑制治療(包括高劑量的皮質類固醇)。這些病人多半已有症狀，病史也可問出。

4. 活動性結核病：這在台灣相對常見，因此最好問一下病人是否有咳嗽超過兩週。如果有，建議要先驗痰，照個胸部X光看看。

5. 懷孕：因為大於五十歲才適合打帶狀皰疹疫苗，而這些人不太可能懷孕，就算有也問得出來（多半要靠人工受孕），一般不會造成問題。此外如果有要哺乳也不建議施打。

由於帶狀皰疹疫苗是活病毒疫苗，免疫不全的人可能會招致嚴重感染，肺結核的人不能打則是因為這些人也多半是免疫較差的高危險群。（參3）懷孕不能打則是考量野生的水痘帶狀疱疹病毒感染會造成胎兒傷害，疫苗雖然已減毒，也還沒有證據說會傷害胎兒，但為了安全還是要避打。

其他注意事項跟上述差不多，仿單上額外提到的只有一個重點：

可以跟流感疫苗一起打，但不可跟肺炎鏈球菌疫苗（Pneumovax 23）一起，以免效果減弱。

由於老年人除了得打流感與肺炎鏈球菌疫苗之外，不太需要打其他疫苗（除非是遇到狂犬病或其他新興傳染病），因此考慮這兩種疫苗和帶狀皰疹疫苗的交互作用是很重要的。目前結論是跟流感疫苗同時打不會影響免疫生成力，但跟肺炎鏈球菌疫苗（Pneumovax 23）同時打產生的抗體濃度明顯比相隔四週打低得多。（參4）

在合理施打的情況下，根據2015的統計，帶狀皰疹疫苗施打後三年內，50歲以上的人有97.2%有效(不長帶狀皰疹)，70歲以上的人有97.9%有效(不長帶狀皰疹)。算是保護力很好的疫苗。就算真的不幸打了疫苗還長帶狀皰疹，至少神經痛的症狀也會改善。（參5）雖然一支要四千多元，但考量帶狀皰疹與其後遺症的治療花費，效益還是很高。

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參考資料

1. http://www.ktgh.com.tw/Public/tbDrug/201406211047057055.pdf
2. http://www.medscape.com/viewarticle/516045_6
3. http://www.cdc.gov.tw/diseaseinfo.aspx?treeid=8d54c504e820735b&nowtreeid=dec84a2f0c6fac5b&tid=BAB48CF8772C3B05
4. 柯文哲市長宣導台北市施打流感與肺炎鏈球菌疫苗的廣告
5. Vaccine. 2011 Nov 8;29(48):8771; author reply 8772. doi: 10.1016/j.vaccine.2011.08.046. Epub 2011 Aug 22. Perspective of the U.S. Food and Drug Administration on concomitant administration of Zostavaxand Pneumovax.
6. N Engl J Med. 2016 Sep 15;375(11):1079-80. doi: 10.1056/NEJMe1610652. Preventing Shingles and Its Complications in Older Persons.

如何避免小孩的異位性皮膚炎拖到青春期或成人期都沒好？

多數的異位性皮膚炎病人長大會好，但晚發作、孩童時期疾病持續較久、病情較嚴重的病人，較容易拖到成人時期仍沒好。因此在孩童時期積極控制異位性皮膚炎才是最好的作法。

好好控制異位性皮膚炎，比較有機會根治異位性皮膚炎

異位性皮膚炎的一個特色是病程長，容易復發（參1），病人們就算在病灶完全消失的狀況下，歷經一些外界刺激後還是可能會爆發。

每次復發，總會讓家長與病人感到氣餒。因此過去筆者的老師們會告訴病人：「好好控制異位性皮膚炎的病情，長大後比較有可能緩解或痊癒。反之控制很差的小孩，比較有可能到成人時期還是沒好。」

這聽起來確實很有道理，很多病人也出現了相似的結果。但更重要的是最近的研究也證實：控制不佳的異位性皮膚炎病人很可能將問題帶到成人時期！

大規模研究已經證實控制不好的人較可能疾病帶到成人期

2016年美國皮膚科醫學會期刊（Journal of the American Academy of Dermatology發表的研究就明確支持了上述論點。這個研究收集了來自十五個國家，110,651位病人追蹤多年的結果。發現有五分之一的異位性皮膚炎小孩會持續八年以上，不到5%的異位性皮膚炎病人會持續到成年，而這些成人期沒有好的病人有些共同特徵。

1. 孩童時期疾病持續較久 2. 病情較嚴重 3. 較晚發作（兩歲後才發作）（參2）

出乎意料地，較早發生的異位性皮膚炎反而比較早消退。在這個研究中沒有寫理由，但有個解釋還算有道理：「較早大量接觸過敏原的小孩，也比較會產生耐受性。」（參3）

從上述結果也可發現：減少孩童時期疾病持續的時間與嚴重度，可減少把異位性皮膚炎帶到青春期或成人期的可能性。

以為異位性皮膚炎長大會好就不好好控制，反而斷送長大痊癒的機會，還會造成更多問題...

有些人（或醫師）認為：「小孩的異位性皮膚炎長大好像就自己好了。」其實這只說對了一部分。輕微的病人或許會自動緩解，但嚴重者不但比較難好，還可能遇到更多問題。

由於控制異位性皮膚炎是一件稍嫌麻煩又需要吃藥、擦藥的過程，有些人就沒有很積極治療，想說反正長大就好了。尤其是很多家長一聽到治療過程可能用到類固醇，有的人甚至因此放棄治療（這是很大的誤解，未來會專文說明。）。

這樣放棄治療其實很不好，一方面會增加病程延續到成人期的風險，另一方面病人長年處於皮膚脫屑、搔癢、睡眠受干擾的狀態，等同是在虐待小孩，更可能影響增加往後出現焦慮與憂鬱的風險。（參4）

此外根據筆者個人觀察，這一群沒有好好治療的孩童除了有病程延長的狀況外，還有身高偏低的傾向，可能跟搔癢造成夜間睡眠狀況不佳有關。雖然這是尚無文獻與統計資料佐證的個人經驗，但睡得好對長高的重要性已經獲得充分的證實，（參5）建議大家還是姑且相信，畢竟成長一旦錯過就很難彌補了。

總之，好好控制眼前的異位性皮膚炎，才是異位性皮膚炎病人長大自動緩解的希望。控制異位性皮膚炎的方法包括良好生活習慣、適當使用乳液、外用藥、口服藥等部分。接下來會逐一跟大家介紹。
                
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參考資料

1. 異位性皮膚炎：寫給新手父母的圖解察覺指南 http://shelltaiwan.blogspot.tw/2017/07/blog-post_22.html

2. J Am Acad Dermatol. 2016 Oct;75(4):681-687.e11. doi: 10.1016/j.jaad.2016.05.028. Epub 2016 Aug 17. Persistence of atopic dermatitis (AD): A systematic review and meta-analysis.

3. 嬰兒對食物過敏的最新因應對策：一歲以下開始吃過敏原，吃越多越好。http://shelltaiwan.blogspot.tw/2016/07/blog-post_10.html
4. Allergy. 2017 Jun 20. doi: 10.1111/all.13231. [Epub ahead of print]
Atopic dermatitis is associated with anxiety, depression, and suicidal ideation, but not with psychiatric hospitalization or suicide.
5. Nat Sci Sleep. 2017 May 15;9:135-149. doi: 10.2147/NSS.S125992. eCollection 2017. Infant sleep and its relation with cognition and growth: a narrative review.

台大皮膚部/國泰皮膚科Clinical Patterns in Dermatology(16) Edematous Lesions & Flushing 2.0

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間：2017/09/16（六)14:30-17:30(早上有門診，可能延誤) 
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議（ID 331-552-653）

歡迎各界先進同好蒞臨指教！

本次承蒙顏藝國際贊助，有五十名網路會議的名額，不會發生先前名額不足的問題。
個人會議ID：331-552-653
個人會議網址：https://zoom.us/meeting/register/8c1e9c0c0cc592ff66858a512be5123a（請先登錄，以便主辦單位統計人數）

為避免影響收音品質，會直接關閉參加者的麥克風，等課程結束再讓大家發問。
謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助Zoom流量！

用自體血液注射（Autologous whole blood injection）來治療慢性蕁麻疹

自體血液注射是治療慢性蕁麻疹的有效方法，簡單、安全、而且幾乎沒有不良反應。目前健保也有給付。

筆者曾經是慢性蕁麻疹的患者，面對這種不算少見的疾病也花了三四個月自己開藥治療才全部搞定。由於抽血檢查沒有明顯的慢性感染可治療，只能先以藥物壓制活性。發作最嚴重的階段，每天要吃到三顆levocetirizine（Xyzal，皮膚科共識可用到一天四顆(參1)）才壓得下來。更糟的是，前面幾週每次試著減藥就會開始發作。

面對無窮無盡的病程，後來筆者就自己做了傳說中的「自體血液注射」。兩個月後總算逐步減藥成功。之後只有一兩次小感冒跑出暫時的急性蕁麻疹，一兩週後也就自行消退，可以說慢性蕁麻疹沒有再復發。

既然是自己要打的，事前當然又多做了很多功課。在此就跟大家一起分享關於「自體血液注射」的故事與實證。

自體血液注射的故事

自體血液注射從很早之前就被用來治療一些過敏疾病。1999年時日本人Mori O與Hashimoto T發表用皮內注射病人自己的血液來治療一名慢性蕁麻疹的女性病人，雖然看起來像天方夜譚，但出乎意料地有效。（參2）

由於注射自己的血液不可能產生不良反應，頂多就像被人K了一拳瘀青好幾天。這個治療就成了慢性蕁麻疹的治療選擇之一。隨著臨床經驗增加，大家漸漸發現這個奇特的治療方式好像有點效果。當然質疑者也不少，因此2006年就有人做了兼具實驗組與對照組的臨床試驗，證明這個方法真的有效。（參3）

是否要做自體血清皮膚測試？

最早的研究認為自體血清皮膚測試（autologous serum skin test, ASST）陽性的病人接受自體血液注射才有效。(參3)但後續的研究顯示就算自體血清皮膚測試陰性的人也有效（參4、5），最新的研究甚至認為陰性與陽性病人的治療成效沒有差異。（參6）

由於自體血清皮膚測試要再另外抽血、離心、將血清跟對照的生理食鹽水打入病人皮內，還要過一段時間判讀，過程不算簡單。況且不管陰性或陽性的病人接受自體血液注射都有效，因此不一定要做完這個檢查再來決定是否要做自體血液注射。

自體血液注射的治療成效

在2008年的研究中，自體血清測試陽性的病人，35.5%症狀完全消退，24.2%顯著改善，明顯有效的比例接近六成。自體血清測試陰性的病人，23%症狀完全消退，23%顯著改善，明顯有效的比例接近五成。（參4）筆者這幾年來幫多名病人進行自體血液注射的有效比例也與上述相仿。

由於很多慢性蕁麻疹的病人無法順利減藥，要自費打對慢性蕁麻疹有效的生物製劑又會花不少錢。這時候自體血液注射就可以扮演一個簡便、安全、具有一定療效、效果又能持久的治療選擇，不妨一試。

自體血液注射如何進行？

自體血液注射真的很簡單。就像平常在醫院抽血檢查，從手臂抽血，然後打在臀大肌上，就像一般打屁股的針一樣。

國泰醫院皮膚科的自體血液注射標準作業流程

1. 從手臂抽血，抽完立刻打在臀大肌上。
2. 每週注射一次。
3. 第一次注射血量約2.5-3cc。接下來可直接加到5cc。
4. 總共注射八次。

這是一般的原則，但根據筆者臨床經驗，有些微調的空間：

• 有時脫褲子不太方便（害羞/麻煩），依筆者經驗也可以打在三角肌（上臂），但缺點是較容易瘀青。
• 如果病人無法每週回診，依筆者經驗兩週打一次也有效。
• 有人打完會出現蕁麻疹暫時惡化的情形，建議治療過程中還是得持續服用抗組織胺。經過幾次注射之後這些反應多半會改善，如果反應真的太強，可稍微減少注射血量。
• 注射八次後如果只有部分改善，可以考慮再追加四次。如果打完八次完全沒改善，建議改用其他治療，例如喜瑞樂（omalizumab, Xolair）或環抱靈（cyclosporine）。
• 有些病人在一開始的抽血檢查就發現有慢性感染的情形，應該先往這方面治療。（可參考筆者寫的

  慢性蕁麻疹該做哪些檢查？絕對不是意義有限的過敏原檢測！）

• 每個人的狀況均有差異，因此治療還得考慮個人的實際情況與醫師的臨床裁量，才是最理想的做法。

參考資料

1. http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/QU-2430_Pamphlet_0704%20(for%20online%20use).pdf 台灣皮膚科醫學會蕁麻疹臨床指引
2. Br J Dermatol. 1999 Jun;140(6):1192-3. Autologous whole blood intramuscular injection as a cure for chronic urticaria: report of a patient in whom intradermal injection of autologous serum continued to cause a weal-and-flare response.
3. Dermatology. 2006;212(2):150-9. Autologous whole blood injections to patients with chronic urticaria and a positive autologous serum skin test: a placebo-controlled trial.
4. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 Mar-Apr;74(2):109-13. Autologous serum therapy in chronic urticaria: old wine in a new bottle.
5. J Dermatolog Treat. 2012 Dec;23(6):465-71. doi: 10.3109/09546634.2011.593485. Epub 2011 Jul 31. Autologous whole blood and autologous serum injections are equally effective as placebo injections in reducing disease activity in patients with chronic spontaneous urticaria: a placebo controlled, randomized, single-blind study.
6. Int Arch Allergy Immunol. 2017;172(3):161-166. doi: 10.1159/000458152. Epub 2017 Apr 6. Effectiveness of Autologous Whole-Blood Injections in Patients with Refractory Chronic Spontaneous Urticaria.

白斑（vitiligo）病人應少吃哪些食物：別再為能不能吃維他命C糾結了！

目前沒有任何飲食被確認會明顯加重白斑的病情，可以不用因為白斑而在飲食上提心吊膽。減少攝取植物油與麩質（麥類）則是可以努力的方向。

很多病人得了白斑之後，就會開始四處尋找「會加重或改善病情的生活方式」。雖然目前還沒有學界確認「會加重或改善白斑病情的生活方式」出現，大家還是樂此不疲，也浪費了不少時間與精力......

其中，飲食就是很常被討論的主題之一。然而這部分對白斑的影響真的很有限。簡單說來，白斑的病人在飲食上沒有特別禁忌。因為還沒有任何飲食被確認會明顯加重白斑的病情。如果食物真的有這大的能耐，醫學會應該就要對這些食物提出警告，就像糖尿病要注意醣類攝取，腎臟病要注意蛋白攝取那樣。但因為幾個可能影響白斑的食物造成的影響都沒這麼絕對，也缺乏嚴謹的研究來證實，因此下列只能當作飲食建議，不應當作絕對的禁忌。

白斑的人應少吃哪些食物？

比較有理論基礎的建議包括：

1. 減少攝取植物油，因為其中含有較多omega-6脂肪酸，被認為會增加氧化壓力與發炎的細胞素（cytokines）（參1）。

2. 少吃會加重乳糜瀉（Celiac disease）的麩質（gluten），也被認為會增加白斑與很多自體免疫疾病的活性。在一些白斑的案例報告中，確實改吃不含麩質（不含麥類）的食物會改善白斑症狀。(參2、3)

3. 確定會誘發刺激性或過敏性反應的食物也建議要少吃(參4)。因為白斑會出現在發炎過的皮膚上，增加皮膚的發炎當然會增加白斑的機會。但是對於還沒出現白斑的幼兒還是可以多吃過敏的食物，反而可增加耐受性。（可參考本篇）。要確定對哪種食物過敏，直接試吃是最好的方法，過敏原測試往往不太可靠（可參考本篇）。

此外，由於白斑常與甲狀腺的自體免疫疾病有關。而綠色葉菜含的硝酸鹽（nitrates），花椰菜與包心菜含的硫氰酸鹽（thiocyanate）和大豆異黃酮（soy isoflavones ）則被認為可能跟誘發這類自體免疫疾病的抗體有關(參5)。不過目前這只是間接證據，還不能確定與白斑有直接關係。

白斑的人不用避吃維他命C與乳製品！

很多人盛傳白斑的人不應吃柑橘類水果、維他命C、優格、牛奶...。不過，這些說法並沒有實證根據（參1）。病友們大可放心地吃。

過去認為不能吃柑橘類水果與維他命C的理由是怕維他命C會減少黑色素的形成，但維他命C有抗氧化的功能，因此兩者相權利大於弊。白斑盛行率很高的印度也做了研究，發現有無吃維他命C，對於白斑之病程發展並無影響。（參6、7）

至於不能吃優格與牛奶的理由，更是沒有實證的依據，只找得到許多網路說法而已。筆者推測只是因為牛奶與優格偏白，容易有「吃形補形」的想像。

總之，白斑病人不用特意去避免哪一種食物。為了一點點的關聯性去特意避開某些重要的營養素是因噎廢食、不切實際的做法。如果真的想多做一點飲食上的努力，避吃麥類/麩質、減少使用植物油（雖然很難）、少吃自己吃了會過敏的食物（這是常識！）則是可以考慮的選項。

參考資料

1. Vitiligo and diet: a theoretical molecular approach with practical implications. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009; 75:116–8
2. Rapid partial repigmentation of vitiligo in a young female adult with a gluten-free diet. Case Rep Dermatol 2014;6:283–7
3. Repigmentation of vitiligo lesions in a child with celiac disease after a gluten-free diet.Pediatr Dermatol. 2011 Mar-Apr;28(2):209-10. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01388.x.
4. Complementary and alternative medicine for vitiligo. In: Park KK, Murase JE, editors. Vitiligo: management and therapy. INTECH Open Access Publisher; 2011.
5. Correlation of serum thyroid hormones autoantibodies with selfreported exposure to thyroid disruptors in a group of nonsegmental vitiligo patients. Arch Environ Contam Toxicol 2015;69:181–90.
6. The Role of Diet and Supplements in Vitiligo Management. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):235-243. doi: 10.1016/j.det.2016.11.012. Review.

7. Ascorbic acid in vitiligo. Indian J Dermatol 1981;26(3):4.