為什麼我的指甲長那麼慢？--影響指甲生長的營養素與藥物

要增加指甲生長的速度，可以先增加飲食中的生物素、維生素D與鈣，也可以在指甲根部外擦落健(minoxidil)。如果病人有合併灰指甲，可以考慮使用terbinafine與itraconazole等抗黴菌口服藥。

指甲長得慢是很多人困擾的問題。先前提及了很多影響指甲生長速度的生理/病理狀況，但還有一些沒提到的原因是藥物。這在臨床上的意義在於：如果真的是藥物讓指甲長的速度變慢，那就要設法將這些藥換成其他替代品。另外有些會增加指甲生長速度的藥物，則可以在治療指甲疾病(例如灰指甲)的時候增加治療的成功率。

會增加指甲生長速度的營養素

營養素中成效比較明顯的是生物素(biotin)，它是一種水溶性維生素B，被認為可以增加指甲生長速度，對增加指甲厚度，改善指甲碎裂情形也有幫助(1, 2 , 3)。由於一般人不常缺少生物素，而攝取過多生物素卻可能造成類似全身性硬化症的症狀(2)，所以如果只是為了改善指甲要攝取生物素，建議從日常食物中補充就好(請參閱下圖)，安全又有效。如果要另外用口服維他命補充，建議每天多攝取1-5mg就對指甲生長與增厚有幫助了(2)。

另外同時補充鈣質與維生素D以及胺基酸中的半胱氨酸(cysteine)也可以增加生長速度(3)。

會增加指甲生長速度的藥物

外用的落健(minoxidil)被報告可增加指甲生長速度，擦法根頭髮類似：5%一天兩次即可。雖然增加的幅度不算大，頂多近10%(3.91 mm/月增加到4.27 mm/月)。但因為這是唯一有效的外用藥，完全沒有副作用，也不用額外吃一些跟指甲無關的口服藥，所以反而是增加指甲生長速度的首選(4)。

幾乎大部分可治療灰指甲的抗黴菌口服藥都有讓指甲生長速度加快。目前公認加速效果最明顯的是itraconazole(適撲諾)，可讓指甲生長速度增加到原本的兩倍多(5)，可且使用脈衝療法(每月吃一週的藥，吃雙倍劑量，即400mg的itraconazole)，效果更好(6)。另一個可以明顯加速的terbinafine(口服的療黴舒)，可以增加30%的速度(7)。Fluconazole也被報告過可以增加指甲生長速度，但數據就不是那麼明確(8)，以灰指甲治癒率來說，fluconazole也比terbinafine與itraconazole差。不過這些藥畢竟是抗黴菌藥，除非有合併灰指甲，不然不建議特意去吃抗黴菌藥。

其他會增加指甲生長速度的藥物還包括下列幾種，都是有特定目的的藥物，不適合一般人使用(3)：

• 口服A酸(retinoids)：在台灣市面上的產品包括治療青春痘的羅可坦(isotretinoin)與新定康癬(acitretin)。但某些研究表示反而會減慢生長速度。
• 左多巴(levodopa)：這是治療帕金森氏症的藥，在台灣多半會和其他藥物做成複方使用。
• 口服避孕藥(oral contraceptives)：主要是雌性素加上黃體激素，有很多種組合方式。
• 某些非類固醇抗發炎藥，例如台灣市面上沒有的benoxaprofen。

會減慢指甲生長速度的藥物或治療

皮膚科常用的疾病修飾抗風濕藥物(methotrexate, azathioprine)與抗排斥的環孢靈(cyclosporine)都會漸低指甲生長速度。其他降低細胞分裂速度的各種抗癌藥物(antimitotic agents)也如同預期也會降低指甲生長速度(3)。

其他的藥物多半只是案例報告，包括口服A酸(retinoids，有的研究說反而加速指甲生長)，黃金(gold，過去風濕性關節炎可能會用), 鋰鹽(lithium，抗躁鬱的藥)，zidovudine(一種抗愛滋病毒的藥)，磺胺類藥物(sulfonamides，抗生素)，肝素(heparin，血液透析時用的抗凝血劑)(3)。

Zidovudine降低生長速度可能不是藥品本來的作用。因為愛滋病的病人本來指甲生長速度就偏快，zidovudine可以降低愛滋病毒的量並讓免疫系統恢復，因此會讓指甲生長速度恢復正常(變慢)。正常人吃了會不會有這種效應就無從得知了(3)。

除此之外，口服感光劑(methoxsalen)接受紫外光A光治療也會減慢指甲生長的速度。過去也有人會出現指甲長出黑條紋(melanonychia)、橫紋(Beau's line)、指甲變薄、甲床分離(onycholysis)等現象(9)。 

參考資料

1. Biotin for the treatment of nail disease: what is the evidence? J Dermatolog Treat. 2018 Jun;29(4):411-414.
2. Rethinking biotin therapy for hair, nail, and skin disorders. J Am Acad Dermatol. 2018 Jun;78(6):1236-1238.
3. Modulation of linear nail growth to treat diseases of the nail. J Am Acad Dermatol. 2004 Feb;50(2):229-34.
4. The use of topical minoxidil to accelerate nail growth: a pilot study. Int J Dermatol. 2017 Jul;56(7):788-791. doi: 10.1111/ijd.13620. Epub 2017 Apr 23.
5. Yellow nail syndrome and onychomycosis. Experience with itraconazole pulse therapy combined with vitamin E. Dermatology. 1996;192(4):406-8.
6. Acquired nail beading in patients receiving itraconazole–an indicator of faster nail growth? A study using optical profilometry. Clin Exp Dermatol 1994;19:404-6.
7. Double-blind, parallel-group comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1995;32:750-3.
8. A dermatologic diary. Portrait of a practice. Cutis 1992;50:399-406.
9. Case report: photo-onycholysis after PUVA treatment for hypopigmented mycosis fungoides with response to topical steroid.Clin Case Rep. 2017 Dec 22;6(2):267-268.

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為什麼紋繡/刺青會暈開(Tattoo blow-out)？

如果紋繡/刺青在皮膚較薄處又刺得太深，就可能導致暈開。這種狀況大部分都可以用雷射移除。

有些病人做完眼線紋繡不久之後，會發現紋繡的位置附近出現暈開的感覺。一開始會被認為是瘀青，但經過了好幾週還是不會消失。這其實是紋繡色素暈開的結果。

在歐洲由於很多人會紋繡/刺青，因此當地的醫師觀察到很多這樣的現象，經過研究之後也漸漸知道產生這個現象的原因。

紋繡暈開的原因

由於人類的真皮很緻密，皮下組織則很疏鬆，一般色料留在真皮就不太會移動，但進到鬆散的皮下組織就不會待在原處。如果紋繡/刺青的深度太深，進到了皮下組織(脂肪層)，就會導致色素會擴散出去。加上紋繡/刺青處的皮膚太薄，無法遮蓋住擴散出去的色素，就會有明顯的色素暈開。

每個人的皮膚厚度變異很大，難免會有幾個人的皮膚特別薄，因此如果發生這種狀況也請不要怪罪您的紋繡師。這種狀況的處理方式跟一般除紋繡/刺青的原則相同。用雷射清除一般都有很好的效果。

如何避免紋繡暈開？

雖然這是紋繡師們面臨的問題，但筆者覺得皮膚科醫師有義務就醫學的角度提供預防的方法。

由於人類皮膚(表皮加上真皮)的平均厚度都已知，因此只要確保紋繡/刺青的深度比皮膚的厚度還淺，大致就不會出現這種狀況。

以臉部的皮膚為例(如下圖)，最危險的是上眼皮，平均只有0.38mm，其次像是頸部(0.58mm)、鼻部(0.77mm)、下眼皮(0.83mm)、與口週(0.86mm，)也要多加注意。至於身體(包括臉)的其他部位，基本上都大於1mm，相對比較安全。

參考資料

1. Blurry halos after tattooing (tattoo blowouts): a review of 16 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May 15. doi: 10.1111/jdv.15069. 
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Human_skin

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跨界演講：紋繡的醫療應用與併發症的防治 2.0

題目：紋繡的醫療應用與併發症的防治 2.0
時間：2018/06/24 13:40-14:35
地點：台北世貿中心二樓第三會議室

簡介：紋繡(刺青)確實能協助解決一些醫學上的難題。皮膚科醫師又是面對紋繡的第一線醫師。我們除了要了解可能會發生的問題，更應該試著協助這個產業變得更好，讓紋繡能成為皮膚科的好朋友。

什麼是非典型痣(atypical nevus)？會不會變成黑色素瘤(melanoma)？

非典型痣與一般的痣都可能會演變為黑色素瘤，然而這些痣大部分都會自行淡化或消失，不須過度恐慌。「痣很多」、「痣很大」才比較可能出現黑色素瘤，這些人應該定期讓皮膚科醫師追蹤。

什麼是非典型痣(atypical nevus)？

非典型痣(atypical nevus/dysplastic nevus)常出現於會被日光照到的地方，尤其是接受到間歇性光照的位置，例如背部。

一般非典型痣具有ABCDE五大特徵：


A(Asymmetric, irregular outline)：不對稱，隨便畫一條線都會發現痣在線兩側的形狀、顏色都不太一樣。形狀不規則，常常像會有像偽足的部分伸出來。
B(indistinct Border)：不清楚的邊緣。
C(varied Colors)：多變的顏色，同一個病灶會有不同深淺/色調的顏色。
D(Diameter>5mm)：直徑大於5mm。
E(Elevation)：同時會有凸出與扁平的部分。
一般只要符合D、E兩項，再加上A、B、C任選兩項就可以診斷非典型痣。但這些特徵跟黑色素瘤的特徵幾乎完全相同，唯一明顯不同的是黑色素瘤的直徑一般大於6mm。為了安全起見，一般建議可以採用較嚴格的標準：只要最大直徑超過5mm，其他條件符合任一項，就可以算是非典型痣(1,2)。

非典型痣會不會變成黑色素瘤(melanoma)？

目前醫界漸漸認為非典型痣或許有可能黑色素瘤，但風險跟一般的痣差不多(3)。

過去曾認為非典型痣有變成黑色素瘤的風險，因此發展了很多臨床診斷非典型痣的準則，也建議病人及早切掉這些痣。過去也以為非典型痣變成黑色素瘤的風險較高，其中一個說法是出現一顆非典型痣，得黑色素瘤的風險大約是一般人的2倍。如果有十顆以上非典型痣，風險則增加到一般人的12倍(4)。但到了最近幾年，醫界對非典型痣的態度漸漸改變。很多專家甚至建議不要再用「非典型痣」這個詞彙，以免造成誤會(3)。

根據最近二十多年的研究，發現非典型痣跟一般的痣變成黑色素瘤的風險其實沒有太大差異(3)。在一般人身上非典型痣其實不少見，根據統計，10-50%的人身上都有一顆以上的非典型痣(5,6)。全世界各國的臨床經驗也顯示這些痣就算切片時沒切乾淨，也不曾變成黑色素瘤。由此可知大多數的非典型痣都還是安全的(3)。

對所有痣都應該一視同仁地注意。「痣很多」、「痣很大」才會增加黑色素瘤的風險。

雖然非典型痣或許還是值得多多注意，但目前新的觀念更傾向要注意「痣很多」、「痣很大」的狀況(3)，因為這明顯會增加黑色素瘤的風險。這對民眾與醫師而言也是好事，因為痣的數量與大小就很客觀，大家不用經過特定的訓練就可以自行判斷。此外如果身上的痣長大得很快，或是出現任何異常變化，不管是一般的痣還是「非典型痣」，都應該趕快找皮膚科醫師看一看。

參考資料

1. Clinically recognized dysplastic nevi: A central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA 277:1439, 1997
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Dysplastic_nevus
3. Dysplastic nevus: Fact and fiction. J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):507-12. 
4. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer 41:28, 2005
5. The efficacy of histopathological criteria required for diagnosing dysplastic nevi. Histopathology. 1988;12: 289-300.
6. The dysplastic melanocytic nevus: a prevalent lesion that correlates poorly with clinical phenotype. J Am Acad Dermatol. 1989; 20:407-415.

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國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(25) 2.0 Diseases of the Hair

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作

時間：2018/06/16(六) 14:30-17:30
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室


簡介：頭髮的疾病一直很困難，卻是臨床與考試時非常常見的問題。本次要跟大家分享如何臨床這些疾病，只要掌握這些原則，不用抽血、切片就可以做出正確性極高的診斷。

• 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」，敬請期待。 
• 奉理事長指示，本課程只開放給皮膚科醫學會會員、準會員、或佔有皮膚科訓練容額的醫師參加。歡迎皮膚科的先進同好蒞臨指教！。 
• 為避免影響收音品質，會直接關閉參加者的麥克風，等課程結束再讓大家發問。 

原本我以為上次的指甲課程會是最後一堂，連最後合照都拍好了。但最近陸續收到很多前輩的建議之後，發現還是不能貿然停課，因此又規劃了毛髮與皮膚腫瘤兩堂課。3.0版的課程也有繼續在規劃，敬請期待。

謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助！

被水母螫傷怎麼辦？

臺灣沿岸有許多種會螫人的水母，如果不幸被螫到，可先用小蘇打溶液讓觸手的刺絲胞失去活性再移除。如果是被箱水母螫則用醋來處理。如果沒有小蘇打或醋，可使用木瓜酵素或海水來沖洗。

隨著地球溫暖化，海水溫度增加，水母族群也日益增加，在海邊被水母螫到已經成了家常便飯(1)。有些過去在台灣近海不多或是從未記錄到的種類也開始出現(2)，導致水母螫傷漸漸成為臨床上很重要的課題。目前台灣近海可見到僧帽水母、箱水母、與多種一般水母，都可能對水上活動者造成傷害。

被水母螫傷有那些症狀(3,4)？

所有腔腸動物的某些觸手上都有刺絲胞(nematocyte/stinging capsules)的構造，內含了多種毒素，一個捲曲的絲狀結構，以及一些尖刺，當刺絲胞碰到其他生物就會射出，將毒液注入其體內。平常大家熟知的海葵、珊瑚、與水母都屬於腔腸動物門，也都有相當的毒性，只是有強弱的分別。

被刺絲胞螫到的嚴重性可大可小，輕微的就像蚊蟲叮到，嚴重的像是被箱水母（box jellyfish）螫到會出現神經毒性與呼吸抑制，嚴重甚至會致命。

輕微的螫傷反應包括

• 蕁麻疹(urticaria)，血管性水腫（angioedema）
• 過敏性的接觸性皮膚炎(allergic contact dermatitis)
• 遲發性/持續性過敏反應(delayed/persistent hypersensitivity)
• 環形肉芽腫（granuloma annulare），結節性紅斑(erythema nodusum)等特別的發炎反應。

嚴重的反應包括

• 組織壞死(限於箱水母)
• 過敏性休克（anaphylaxis and shock）等。

箱水母的晚期反應：會出現組織壞死(thaiboxjellyfish.blogspot.com)

處理水母螫傷有不少學問，但有很多部分一般民眾就可以了解並自行處理。因此筆者盡量以最簡單的方式呈現給大家。

剛被水母螫到，怎麼辦(3,4)？

• 不要驚慌亂動，以免碰到觸手造成更多螫傷。
• 把人救上岸
• 如果昏迷，啟動急救流程：「叫叫CAB」 
• 固定傷處，以免刺絲胞繼續發射
• 以適當溶液沖洗，讓刺絲胞失去功能（下一段的重點）
• 保留觸手以辨認種類 。

如何從被螫咬的皮膚分別是哪一種水母(3)？

一般書籍都會建議從觸手來辨識水母。但一般水母的圖鑑就已經很難找，要精確描述觸手的圖片更是少見。因此建議還是直接從皮膚病灶來辨別比較可行。簡單說來三類水母螫傷的皮膚表現如下(可參閱上圖)：

• 一般水母：紅線
• 箱水母：紅線上有白色霜狀
• 僧帽水母：紅色點狀
• 水母幼蟲：很散的點狀

水母幼蟲：很像一般蚊蟲叮咬

如何處理水母觸手，讓刺絲胞失去功能(3,4)？

(如觸手已脫落可略過本段)

• 箱水母：用酸性溶液（醋）沖洗
• 一般水母與僧帽水母：用小蘇打溶液沖洗
• 沒有醋或小蘇打可用木瓜酵素(papain，又稱嫩精)
• 都沒有則用海水沖，禁用淡水，酒精，甲基化酒精
• 刺絲胞失去功能後，才可以用塑膠卡，貝殼，刀片除去觸手。

筆者在Costco買的食用小蘇打(焙粉)，已經足以處理台灣大部分的水母螫傷

醫師如何處理水母螫傷(3,4)

• 先確定生命徵象(TPR)穩定，如不穩定須處理。
• 初期的劇烈疼痛可用冰敷，口服止痛藥或是外用麻醉乳膏（EMLA）來緩解。
• 初期的過敏反應可用外用類固醇，tacrolimus(普特皮)，口服抗組織胺或類固醇來治療。
• 長達數周的遲發性/持續性過敏反應多半只限於局部病灶，如果口服藥無法解決或是副作用太大，可考慮局部注射類固醇。

水母螫傷的症狀可能相當嚴重，不過是可以解決的。可以參考我的病人寫的經驗分享。夏天的不速之客～水母@ 寧寧的blog

如何預防水母螫咬

目前公認可行的預防方式就是「不要讓水母碰到皮膚」。從事水上活動時穿著有防螫咬功能的衣物是確定有效的作法(4)。市面上曾出現號稱可以預防水母螫的防曬乳，但是效果沒有到百分之百，頂多減少被螫的機率而已(5, 6)。如果可以還是應以防螫咬的衣物優先。

參考資料

1. The effect of climate change on skin disease in North America. Kaffenberger BH, Shetlar D, Norton SA, Rosenbach M. J Am Acad Dermatol. 2017 Jan;76(1):140-147.
2. 2016年7月26日中天新聞
3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Edition 8th
4. http://boxjellyfish.org/box-jellyfish-sting-symptoms/
5. Lack of efficacy of a combination sunblock and "jellyfish sting inhibitor" topical preparation against Physalia sting. Burnett JW. Dermatitis. 2005 Sep;16(3):151. 
6. A randomized, controlled field trial for the prevention of jellyfish stings with a topical sting inhibitor. Boulware DR. J Travel Med. 2006 May-Jun;13(3):166-71.

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台灣有哪些會螫人的水母？

台灣是個物種多樣化的海島，近海可能會遇到僧帽水母、箱水母、與各式各樣的一般水母。這些水母都有相當的毒性，在海邊遇到時最好敬而遠之。

過去總認為台灣只有僧帽水母(水螅綱)與多種一般水母(真水母綱)出沒。但考量日本也有箱水母(立方水母綱)出沒，因此台灣也應該有類似種類。後來果然2016年在澎湖發現了箱水母，只是屬於哪一種還不太確定。(1)因此目前在台灣都應該作好遇到這三類水母的準備。

台灣目前已經有箱水母出現

台灣的水母分為哪些種類？

水母屬於腔腸動物門的水母亞門Subphylum Medusozoa，主要分為三大類，用外觀就可以輕易分辨三者。

1. 僧帽水母所屬的水螅綱(Class Hydrozoa)：本體有一個氣囊可浮在水面。

2. 箱水母所屬的立方水母綱(Class Cubozoa)：本體呈立方體。

3. 一般水母所屬的真水母綱(Class Scyphozoa)：本體為倒過來的缽狀。 

重要的台灣水母

一般水母(真水母綱)

台灣沿海有很多真水母綱的種類，因為本體為缽型又稱為缽水母，整體而言毒性不強，螫到頂多紅腫，一般常提到的包括：

    海月水母  Aurelia aurita Linnaeus, 1758

這種在台南運河與世界各地常常看到，毒性相對不強。

海月水母是最常見的水母之一

    端鞭水母 Acromitus sp.

由於這種水母在台南的四草很多，又稱為四草水母，大鵬灣也曾大量出現。毒性相對不強。

某種端鞭水母，在西南海岸常出現(from 自由時報電子報)

除了上述兩種常遇到的一般水母(真水母綱)，還有很多種在海邊浮潛時會觀察到，礙於篇幅就不一一介紹了。

僧帽水母(水螅綱)

主要特色是本體有氣囊，可漂浮在水面。有時被沖到岸上但還是有螫人的能力，千萬不能去碰。碰到會像尖銳的燒灼一樣。蕁麻疹大約數小時消，但可能會進一步形成水/血泡或潰爛。也可能引起全身性反應：肌肉痛，腹部絞痛，呼吸困難等等。台灣會遇到的僧帽水母主要有兩種：

    葡萄牙戰艦(Portuguese man-of-war) Physalia physalis Linnaeus, 1758

分布遍及全球，大西洋、地中海、印度洋、太平洋均有。本體較大（10-30公分），有多隻捕魚用的觸手（fishing tentacles），可長達30公尺。被螫到遠比海蕁麻和另一種藍瓶水母還痛。

葡萄牙戰艦的氣囊大而長，有時會被沖到岸上，此時仍有危險性。

    藍瓶水母(blue bottle) Physalia utriculus (La Martinière, 1787)

分布只限於太平洋、印度洋，本體較小，沒有葡萄牙戰艦大。捕魚觸手只有一隻，不超過5公尺。毒性較弱，被螫到的傷害也相對較低。

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blue_Bottle_Jellyfish_-_Physalia_utriculus.jpg

箱水母(Box jellyfish, cubomedusae)

箱水母的種類很多，近年來台灣也有這類水母出現。最著名的種類是澳大利亞產的箱水母Chironex fleckeri（又稱海黃蜂sea wasp，如下圖），本體長得像個四方形的箱子，下方有很多觸手。這種是最容易致命的水母，在澳洲平均每年咬死一個人。被螫到會在皮膚留下結霜般相互交叉或像梯子狀的螫痕。疼痛會持續數小時，嚴重時甚至會潰爛。

life-sea.blogspot.com



如果被螫到的螫痕長度超過70公分，進入體內的毒素會比較多，導致身體其他部位的傷害，甚至在5-20分鐘內死亡(2)。心臟毒素進入人體會造成心律不整甚至心跳停止，神經毒素還可能導指呼吸衰竭，廣泛性溶血還可能造成急性腎衰竭。因此急救時除了要給予心肺支持，考慮插管，還可以給verapamil預防心律不整。目前對於澳大利亞箱水母已經有血清可用（血管或肌肉注射均可），可降低死亡率。


被箱水母咬到之後，大約30分鐘後還會出現Irukandji syndrome，包括被螫處嚴重發炎以背痛，肌肉抽筋，流汗，起雞皮疙瘩，噁心嘔吐，頭痛心悸等等。(3)

哪些季節、族群、與水上活動容易發生水母螫傷？

水母螫傷主要發生於夏季，一方面是水溫增高會增加水母的族群數量，另一方面則是夏季從事水上活動的人次與時間明顯高於其他季節，會讓人類與水母相遇的機會大增。


一般說來只要會碰到海水的活動都可能被水母螫傷。因此臨床案例常見於在海邊衝浪、玩風浪板、浮潛與游泳的人。因為這些人往往有大面積的皮膚會接觸海水。至於一般漁業活動或是潛水的人由於多半有穿保護的衣物，相對風險小很多。

至於被水母螫到怎麼處理，請看本系列第二篇：被水母螫傷怎麼辦？

參考資料

1. 2016年7月26日中天新聞

2. http://boxjellyfish.org/box-jellyfish-sting-symptoms/

3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Edition 8th

4. Jellyfish in Japanese Waters, 並河洋/楚山勇, 2000初版

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