慢性蕁麻疹該先做的檢驗為排除慢性感染的血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）與/或C-反應蛋白（CRP）。除了食物過敏，多數慢性蕁麻疹跟過敏原無關，而且直接吃食物測試會比抽血驗過敏原準確得多。
慢性蕁麻疹是指持續（一周發作超過兩次）大於六週的蕁麻疹，這種蕁麻疹會造成長期的困擾。先前講過了急性蕁麻疹不需做些對診斷與治療無關的抽血檢查（http://shelltaiwan.blogspot.tw/2017/05/blog-post_24.html），那麼慢性蕁麻疹是否要抽血檢查呢？
答案是肯定的。慢性蕁麻疹就有較多檢查要做，這有助於解決病人的問題。
找不到原因的蕁麻疹，就算做完人類可做的所有檢查都查不出來，一般建議到此為止。物理性蕁麻疹則是讓病人接受物理性刺激（冷、熱、光、壓力...）就可以做出診斷。自體免疫、血管炎與感染這類原因就需要抽血檢查，有些人在治療好慢性感染之後，蕁麻疹也不藥而癒。至於假性過敏是指吃到一些富含組織胺（histamine）的食物而產生慢性蕁麻疹，這就無法檢驗，只能藉由停吃緩解、再吃發作(rechallenge test)的反應來釐清。這個表也告訴我們：「過敏原不是造成慢性蕁麻疹的主要原因。」
不同的蕁麻疹臨床指引會建議做不同的檢查，例如2014年台灣皮膚科醫學會建議的常規檢驗(參2)要做血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）、與/或C-反應蛋白（CRP），並且停掉可疑的藥物。其他像是甲狀腺功能與自體抗體、自體血漿的皮膚測試（autologous serum skin test）或嗜鹼性球活化測試（basophil activation test）、第一型過敏相關的測試（IgE, MAST, CAP等過敏原測試）...都是根據病史有可能有潛在問題再來檢查。稍早的歐洲皮膚與性病醫學會（EADV）臨床指引也大同小異。
亞太過敏免疫期刊（Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology）2016的臨床指引(參3)建議可做的常規檢查包括血液常規（CBC）、紅血球沉降速率（ESR）、糞便檢查（看寄生蟲）、胸部與鼻竇X光（看慢性感染）、D-dimer(可了解蕁麻疹對藥的反應，參4)、Helicobacter與胃鏡（看幽門螺旋菌感染）。但其他的就要視病人的臨床狀況來決定（如下表）。稍早的國際臨床指引（EAACI/GA2LEN/EDF/WAO international guidelines ）除了沒寫到X光與D-dimer，其餘也大同小異。（參5）
綜合上述各國意見，目前大多數的慢性蕁麻疹臨床指引有些共同點：
4. 各種自體免疫相關檢驗，像是甲狀腺的自體抗體或是甲狀腺功能、自體免疫抗體、自體血清皮膚測試，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
5. 如果懷疑食物過敏，目前最標準、準確度最高的檢測是「在不知情的情況下移除有問題的食物看症狀是否改善，並再吃看看會不會惡化。（Double-blind placebo-controlled food challenge test ）」。過敏原檢測（specific IgE）包括一般常做的MAST（multiple allergen simultaneous test）是去驗對特定過敏原的IgE，準確度就低得多。因為文獻都強調食物的過敏不一定跟E型抗體（IgE）有關，使得過敏原檢測的結果不一定有參考價值。至於某段時間很熱門的慢性過敏原檢測（驗IgG)，現在認為對食物過敏的檢查沒有幫助。(參4)目前也認為這些IgG4反而有阻斷IgE反應，減少過敏的效果。（參6）
過敏原檢測在慢性蕁麻疹的角色並不重要，反而是比較不推薦的檢驗項目。歸納下來有幾個原因：
1. 大多數的慢性蕁麻疹，根本就找不到過敏原(參1,2)
2. 過敏原檢驗只有對食物過敏原造成的慢性蕁麻疹比較有意義，但這類蕁麻疹比例不到一成。而且食物過敏的蕁麻疹應該用「實際測試」來檢測會準得多。（參4）
3. 遇到假性過敏原造成的慢性蕁麻疹時，會出現驗出來陰性，實際卻呈現陽性的局面（偽陰性）。（參4）
4. 只要生命歷程中曾經對某物過敏，一輩子都會產生那種特定的E型抗體。但之後可能會產生耐受性。因此驗出來有抗體，不表示真的會過敏（偽陽性）。
5. 過敏原檢測常無法涵蓋現實生活中那麼多種食物過敏原。因此驗出來陽性的過敏原不一定是真的元兇。
由於過敏原檢測價格不便宜，對蕁麻疹的信效度也有很多爭議，也難怪健保只給付其他適應症的過敏原檢測。
所以，面對慢性蕁麻疹時應該先做必做的那幾個檢驗項目（CBC/DC, ESR or CRP）以排除可能的慢性感染，再依照個人狀況來決定還要深入查那些原因。對病情有幫助的檢驗項目還有很多，切莫對虛無飄渺的過敏原檢測抱太大期待。
參考資料
1. Dermatology, Bolognia, 3rd Edition.
2. http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/QU-2430_Pamphlet_0704%20(for%20online%20use).pdf
3.Asian Pac J Allergy Immunol. 2016 Sep;34(3):190-200. Review. Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria.
4. J Allergy Clin Immunol. 2013 Oct;132(4):983-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.04.037. Epub 2013 Jun 12.
D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria.
答案是肯定的。慢性蕁麻疹就有較多檢查要做，這有助於解決病人的問題。
慢性蕁麻疹的原因
很大一部分的慢性蕁麻疹依舊原因不明。根據2014年之後的統計（圖1），儘管很多原因已經漸漸被發現，但還是有大約30%找不到原因（idiopathic），其他找得到的原因依序為物理性刺激（35%）、自體免疫（23-25%）、血管炎（5%）、感染（<5%）、與假性過敏（pseudoallergic<5%）。（參1）。
找不到原因的蕁麻疹，就算做完人類可做的所有檢查都查不出來，一般建議到此為止。物理性蕁麻疹則是讓病人接受物理性刺激（冷、熱、光、壓力...）就可以做出診斷。自體免疫、血管炎與感染這類原因就需要抽血檢查，有些人在治療好慢性感染之後，蕁麻疹也不藥而癒。至於假性過敏是指吃到一些富含組織胺（histamine）的食物而產生慢性蕁麻疹，這就無法檢驗，只能藉由停吃緩解、再吃發作(rechallenge test)的反應來釐清。這個表也告訴我們：「過敏原不是造成慢性蕁麻疹的主要原因。」
慢性蕁麻疹該做哪些檢查？
不同的蕁麻疹臨床指引會建議做不同的檢查，例如2014年台灣皮膚科醫學會建議的常規檢驗(參2)要做血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）、與/或C-反應蛋白（CRP），並且停掉可疑的藥物。其他像是甲狀腺功能與自體抗體、自體血漿的皮膚測試（autologous serum skin test）或嗜鹼性球活化測試（basophil activation test）、第一型過敏相關的測試（IgE, MAST, CAP等過敏原測試）...都是根據病史有可能有潛在問題再來檢查。稍早的歐洲皮膚與性病醫學會（EADV）臨床指引也大同小異。
 |
| 台灣皮膚科醫學會的蕁麻疹臨床指引 |
亞太過敏免疫期刊（Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology）2016的臨床指引(參3)建議可做的常規檢查包括血液常規（CBC）、紅血球沉降速率（ESR）、糞便檢查（看寄生蟲）、胸部與鼻竇X光（看慢性感染）、D-dimer(可了解蕁麻疹對藥的反應，參4)、Helicobacter與胃鏡（看幽門螺旋菌感染）。但其他的就要視病人的臨床狀況來決定（如下表）。稍早的國際臨床指引（EAACI/GA2LEN/EDF/WAO international guidelines ）除了沒寫到X光與D-dimer，其餘也大同小異。（參5）
綜合上述各國意見，目前大多數的慢性蕁麻疹臨床指引有些共同點：
1. 非常複雜，依不同狀況要考慮不同檢查，決非驗個過敏原就可解決的問題。
2. 必做的常規檢驗只有血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）、與/或C-反應蛋白（CRP），以排除慢性感染或發炎。
3. 各種排除腸道寄生蟲、牙齒感染、慢性鼻炎與病毒性肝炎（B、C肝）的檢查，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
3. 各種排除腸道寄生蟲、牙齒感染、慢性鼻炎與病毒性肝炎（B、C肝）的檢查，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
4. 各種自體免疫相關檢驗，像是甲狀腺的自體抗體或是甲狀腺功能、自體免疫抗體、自體血清皮膚測試，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
5. 如果懷疑食物過敏，目前最標準、準確度最高的檢測是「在不知情的情況下移除有問題的食物看症狀是否改善，並再吃看看會不會惡化。（Double-blind placebo-controlled food challenge test ）」。過敏原檢測（specific IgE）包括一般常做的MAST（multiple allergen simultaneous test）是去驗對特定過敏原的IgE，準確度就低得多。因為文獻都強調食物的過敏不一定跟E型抗體（IgE）有關，使得過敏原檢測的結果不一定有參考價值。至於某段時間很熱門的慢性過敏原檢測（驗IgG)，現在認為對食物過敏的檢查沒有幫助。(參4)目前也認為這些IgG4反而有阻斷IgE反應，減少過敏的效果。（參6）
為何過敏原檢測對慢性蕁麻疹的意義有限？
過敏原檢測在慢性蕁麻疹的角色並不重要，反而是比較不推薦的檢驗項目。歸納下來有幾個原因：
1. 大多數的慢性蕁麻疹，根本就找不到過敏原(參1,2)
2. 過敏原檢驗只有對食物過敏原造成的慢性蕁麻疹比較有意義，但這類蕁麻疹比例不到一成。而且食物過敏的蕁麻疹應該用「實際測試」來檢測會準得多。（參4）
3. 遇到假性過敏原造成的慢性蕁麻疹時，會出現驗出來陰性，實際卻呈現陽性的局面（偽陰性）。（參4）
4. 只要生命歷程中曾經對某物過敏，一輩子都會產生那種特定的E型抗體。但之後可能會產生耐受性。因此驗出來有抗體，不表示真的會過敏（偽陽性）。
5. 過敏原檢測常無法涵蓋現實生活中那麼多種食物過敏原。因此驗出來陽性的過敏原不一定是真的元兇。
由於過敏原檢測價格不便宜，對蕁麻疹的信效度也有很多爭議，也難怪健保只給付其他適應症的過敏原檢測。
所以，面對慢性蕁麻疹時應該先做必做的那幾個檢驗項目（CBC/DC, ESR or CRP）以排除可能的慢性感染，再依照個人狀況來決定還要深入查那些原因。對病情有幫助的檢驗項目還有很多，切莫對虛無飄渺的過敏原檢測抱太大期待。
參考資料
1. Dermatology, Bolognia, 3rd Edition.
2. http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/QU-2430_Pamphlet_0704%20(for%20online%20use).pdf
3.Asian Pac J Allergy Immunol. 2016 Sep;34(3):190-200. Review. Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria.
4. J Allergy Clin Immunol. 2013 Oct;132(4):983-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.04.037. Epub 2013 Jun 12.
D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria.
5. Acta Derm Venereol. 2017 Feb 8;97(2):149-158. doi: 10.2340/00015555-2496. A Review of International Recommendations for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria.
6. Int Arch Allergy Immunol. 2016;169(2):113-20. doi: 10.1159/000444391. Epub 2016 Apr 7.
The Functional IgE-Blocking Factor Induced by Allergen-Specific Immunotherapy Correlates with IgG4 Antibodies and a Decrease of Symptoms in House Dust Mite-Allergic Children.
6. Int Arch Allergy Immunol. 2016;169(2):113-20. doi: 10.1159/000444391. Epub 2016 Apr 7.
The Functional IgE-Blocking Factor Induced by Allergen-Specific Immunotherapy Correlates with IgG4 Antibodies and a Decrease of Symptoms in House Dust Mite-Allergic Children.
This comment has been removed by a blog administrator.
ReplyDelete