地點：台北張榮發國際會議中心 10F 1002會議室
官方網址：http://www.tmias.org.tw/activ_detail.php?id=51#.WUqu-NV97rc
紋繡（刺青，tattoo）是人類文化中很重要的一部分，也能解決一些醫療上的問題（例如筆者專長的禿髮與白斑）。皮膚科醫師應與專業紋繡合作，為病人謀取最大利益。也應向紋繡產業提供正確的醫療觀念，以減少紋繡遭遇的併發症。
Wednesday, June 21, 2017
微整形醫學會演講：醫師教您皮膚診斷如何應用於紋繡
時間：2017年6月25日 10:00-10:40
地點：台北張榮發國際會議中心 10F 1002會議室
官方網址：http://www.tmias.org.tw/activ_detail.php?id=51#.WUqu-NV97rc
紋繡（刺青，tattoo）是人類文化中很重要的一部分，也能解決一些醫療上的問題（例如筆者專長的禿髮與白斑）。皮膚科醫師應與專業紋繡合作，為病人謀取最大利益。也應向紋繡產業提供正確的醫療觀念，以減少紋繡遭遇的併發症。
地點：台北張榮發國際會議中心 10F 1002會議室
官方網址：http://www.tmias.org.tw/activ_detail.php?id=51#.WUqu-NV97rc
紋繡（刺青，tattoo）是人類文化中很重要的一部分，也能解決一些醫療上的問題（例如筆者專長的禿髮與白斑）。皮膚科醫師應與專業紋繡合作，為病人謀取最大利益。也應向紋繡產業提供正確的醫療觀念，以減少紋繡遭遇的併發症。
Saturday, June 17, 2017
慢性蕁麻疹該做哪些檢查？絕對不是意義有限的過敏原檢測！
慢性蕁麻疹該先做的檢驗為排除慢性感染的血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）與/或C-反應蛋白（CRP）。除了食物過敏，多數慢性蕁麻疹跟過敏原無關，而且直接吃食物測試會比抽血驗過敏原準確得多。
慢性蕁麻疹是指持續（一周發作超過兩次）大於六週的蕁麻疹，這種蕁麻疹會造成長期的困擾。先前講過了急性蕁麻疹不需做些對診斷與治療無關的抽血檢查（http://shelltaiwan.blogspot.tw/2017/05/blog-post_24.html），那麼慢性蕁麻疹是否要抽血檢查呢？
答案是肯定的。慢性蕁麻疹就有較多檢查要做，這有助於解決病人的問題。
找不到原因的蕁麻疹，就算做完人類可做的所有檢查都查不出來，一般建議到此為止。物理性蕁麻疹則是讓病人接受物理性刺激（冷、熱、光、壓力...）就可以做出診斷。自體免疫、血管炎與感染這類原因就需要抽血檢查，有些人在治療好慢性感染之後，蕁麻疹也不藥而癒。至於假性過敏是指吃到一些富含組織胺（histamine）的食物而產生慢性蕁麻疹，這就無法檢驗，只能藉由停吃緩解、再吃發作(rechallenge test)的反應來釐清。這個表也告訴我們：「過敏原不是造成慢性蕁麻疹的主要原因。」
不同的蕁麻疹臨床指引會建議做不同的檢查，例如2014年台灣皮膚科醫學會建議的常規檢驗(參2)要做血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）、與/或C-反應蛋白（CRP），並且停掉可疑的藥物。其他像是甲狀腺功能與自體抗體、自體血漿的皮膚測試（autologous serum skin test）或嗜鹼性球活化測試（basophil activation test）、第一型過敏相關的測試（IgE, MAST, CAP等過敏原測試）...都是根據病史有可能有潛在問題再來檢查。稍早的歐洲皮膚與性病醫學會（EADV）臨床指引也大同小異。
亞太過敏免疫期刊（Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology）2016的臨床指引(參3)建議可做的常規檢查包括血液常規（CBC）、紅血球沉降速率（ESR）、糞便檢查（看寄生蟲）、胸部與鼻竇X光（看慢性感染）、D-dimer(可了解蕁麻疹對藥的反應，參4)、Helicobacter與胃鏡（看幽門螺旋菌感染）。但其他的就要視病人的臨床狀況來決定（如下表）。稍早的國際臨床指引（EAACI/GA2LEN/EDF/WAO international guidelines ）除了沒寫到X光與D-dimer，其餘也大同小異。（參5）
綜合上述各國意見，目前大多數的慢性蕁麻疹臨床指引有些共同點：
4. 各種自體免疫相關檢驗，像是甲狀腺的自體抗體或是甲狀腺功能、自體免疫抗體、自體血清皮膚測試，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
5. 如果懷疑食物過敏，目前最標準、準確度最高的檢測是「在不知情的情況下移除有問題的食物看症狀是否改善，並再吃看看會不會惡化。（Double-blind placebo-controlled food challenge test ）」。過敏原檢測（specific IgE）包括一般常做的MAST（multiple allergen simultaneous test）是去驗對特定過敏原的IgE，準確度就低得多。因為文獻都強調食物的過敏不一定跟E型抗體（IgE）有關，使得過敏原檢測的結果不一定有參考價值。至於某段時間很熱門的慢性過敏原檢測（驗IgG)，現在認為對食物過敏的檢查沒有幫助。(參4)目前也認為這些IgG4反而有阻斷IgE反應，減少過敏的效果。（參6）
過敏原檢測在慢性蕁麻疹的角色並不重要，反而是比較不推薦的檢驗項目。歸納下來有幾個原因：
1. 大多數的慢性蕁麻疹，根本就找不到過敏原(參1,2)
2. 過敏原檢驗只有對食物過敏原造成的慢性蕁麻疹比較有意義，但這類蕁麻疹比例不到一成。而且食物過敏的蕁麻疹應該用「實際測試」來檢測會準得多。（參4）
3. 遇到假性過敏原造成的慢性蕁麻疹時，會出現驗出來陰性，實際卻呈現陽性的局面（偽陰性）。（參4）
4. 只要生命歷程中曾經對某物過敏，一輩子都會產生那種特定的E型抗體。但之後可能會產生耐受性。因此驗出來有抗體，不表示真的會過敏（偽陽性）。
5. 過敏原檢測常無法涵蓋現實生活中那麼多種食物過敏原。因此驗出來陽性的過敏原不一定是真的元兇。
由於過敏原檢測價格不便宜，對蕁麻疹的信效度也有很多爭議，也難怪健保只給付其他適應症的過敏原檢測。
所以，面對慢性蕁麻疹時應該先做必做的那幾個檢驗項目（CBC/DC, ESR or CRP）以排除可能的慢性感染，再依照個人狀況來決定還要深入查那些原因。對病情有幫助的檢驗項目還有很多，切莫對虛無飄渺的過敏原檢測抱太大期待。
參考資料
1. Dermatology, Bolognia, 3rd Edition.
2. http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/QU-2430_Pamphlet_0704%20(for%20online%20use).pdf
3.Asian Pac J Allergy Immunol. 2016 Sep;34(3):190-200. Review. Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria.
4. J Allergy Clin Immunol. 2013 Oct;132(4):983-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.04.037. Epub 2013 Jun 12.
D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria.
答案是肯定的。慢性蕁麻疹就有較多檢查要做，這有助於解決病人的問題。
慢性蕁麻疹的原因
很大一部分的慢性蕁麻疹依舊原因不明。根據2014年之後的統計（圖1），儘管很多原因已經漸漸被發現，但還是有大約30%找不到原因（idiopathic），其他找得到的原因依序為物理性刺激（35%）、自體免疫（23-25%）、血管炎（5%）、感染（<5%）、與假性過敏（pseudoallergic<5%）。（參1）。
找不到原因的蕁麻疹，就算做完人類可做的所有檢查都查不出來，一般建議到此為止。物理性蕁麻疹則是讓病人接受物理性刺激（冷、熱、光、壓力...）就可以做出診斷。自體免疫、血管炎與感染這類原因就需要抽血檢查，有些人在治療好慢性感染之後，蕁麻疹也不藥而癒。至於假性過敏是指吃到一些富含組織胺（histamine）的食物而產生慢性蕁麻疹，這就無法檢驗，只能藉由停吃緩解、再吃發作(rechallenge test)的反應來釐清。這個表也告訴我們：「過敏原不是造成慢性蕁麻疹的主要原因。」
慢性蕁麻疹該做哪些檢查？
不同的蕁麻疹臨床指引會建議做不同的檢查，例如2014年台灣皮膚科醫學會建議的常規檢驗(參2)要做血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）、與/或C-反應蛋白（CRP），並且停掉可疑的藥物。其他像是甲狀腺功能與自體抗體、自體血漿的皮膚測試（autologous serum skin test）或嗜鹼性球活化測試（basophil activation test）、第一型過敏相關的測試（IgE, MAST, CAP等過敏原測試）...都是根據病史有可能有潛在問題再來檢查。稍早的歐洲皮膚與性病醫學會（EADV）臨床指引也大同小異。
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| 台灣皮膚科醫學會的蕁麻疹臨床指引 |
亞太過敏免疫期刊（Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology）2016的臨床指引(參3)建議可做的常規檢查包括血液常規（CBC）、紅血球沉降速率（ESR）、糞便檢查（看寄生蟲）、胸部與鼻竇X光（看慢性感染）、D-dimer(可了解蕁麻疹對藥的反應，參4)、Helicobacter與胃鏡（看幽門螺旋菌感染）。但其他的就要視病人的臨床狀況來決定（如下表）。稍早的國際臨床指引（EAACI/GA2LEN/EDF/WAO international guidelines ）除了沒寫到X光與D-dimer，其餘也大同小異。（參5）
綜合上述各國意見，目前大多數的慢性蕁麻疹臨床指引有些共同點：
1. 非常複雜，依不同狀況要考慮不同檢查，決非驗個過敏原就可解決的問題。
2. 必做的常規檢驗只有血液常規/白血球分類檢查（CBC/DC）、紅血球沉降速率（ESR）、與/或C-反應蛋白（CRP），以排除慢性感染或發炎。
3. 各種排除腸道寄生蟲、牙齒感染、慢性鼻炎與病毒性肝炎（B、C肝）的檢查，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
3. 各種排除腸道寄生蟲、牙齒感染、慢性鼻炎與病毒性肝炎（B、C肝）的檢查，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
4. 各種自體免疫相關檢驗，像是甲狀腺的自體抗體或是甲狀腺功能、自體免疫抗體、自體血清皮膚測試，如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。
5. 如果懷疑食物過敏，目前最標準、準確度最高的檢測是「在不知情的情況下移除有問題的食物看症狀是否改善，並再吃看看會不會惡化。（Double-blind placebo-controlled food challenge test ）」。過敏原檢測（specific IgE）包括一般常做的MAST（multiple allergen simultaneous test）是去驗對特定過敏原的IgE，準確度就低得多。因為文獻都強調食物的過敏不一定跟E型抗體（IgE）有關，使得過敏原檢測的結果不一定有參考價值。至於某段時間很熱門的慢性過敏原檢測（驗IgG)，現在認為對食物過敏的檢查沒有幫助。(參4)目前也認為這些IgG4反而有阻斷IgE反應，減少過敏的效果。（參6）
為何過敏原檢測對慢性蕁麻疹的意義有限？
過敏原檢測在慢性蕁麻疹的角色並不重要，反而是比較不推薦的檢驗項目。歸納下來有幾個原因：
1. 大多數的慢性蕁麻疹，根本就找不到過敏原(參1,2)
2. 過敏原檢驗只有對食物過敏原造成的慢性蕁麻疹比較有意義，但這類蕁麻疹比例不到一成。而且食物過敏的蕁麻疹應該用「實際測試」來檢測會準得多。（參4）
3. 遇到假性過敏原造成的慢性蕁麻疹時，會出現驗出來陰性，實際卻呈現陽性的局面（偽陰性）。（參4）
4. 只要生命歷程中曾經對某物過敏，一輩子都會產生那種特定的E型抗體。但之後可能會產生耐受性。因此驗出來有抗體，不表示真的會過敏（偽陽性）。
5. 過敏原檢測常無法涵蓋現實生活中那麼多種食物過敏原。因此驗出來陽性的過敏原不一定是真的元兇。
由於過敏原檢測價格不便宜，對蕁麻疹的信效度也有很多爭議，也難怪健保只給付其他適應症的過敏原檢測。
所以，面對慢性蕁麻疹時應該先做必做的那幾個檢驗項目（CBC/DC, ESR or CRP）以排除可能的慢性感染，再依照個人狀況來決定還要深入查那些原因。對病情有幫助的檢驗項目還有很多，切莫對虛無飄渺的過敏原檢測抱太大期待。
參考資料
1. Dermatology, Bolognia, 3rd Edition.
2. http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/QU-2430_Pamphlet_0704%20(for%20online%20use).pdf
3.Asian Pac J Allergy Immunol. 2016 Sep;34(3):190-200. Review. Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria.
4. J Allergy Clin Immunol. 2013 Oct;132(4):983-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.04.037. Epub 2013 Jun 12.
D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria.
5. Acta Derm Venereol. 2017 Feb 8;97(2):149-158. doi: 10.2340/00015555-2496. A Review of International Recommendations for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria.
6. Int Arch Allergy Immunol. 2016;169(2):113-20. doi: 10.1159/000444391. Epub 2016 Apr 7.
The Functional IgE-Blocking Factor Induced by Allergen-Specific Immunotherapy Correlates with IgG4 Antibodies and a Decrease of Symptoms in House Dust Mite-Allergic Children.
6. Int Arch Allergy Immunol. 2016;169(2):113-20. doi: 10.1159/000444391. Epub 2016 Apr 7.
The Functional IgE-Blocking Factor Induced by Allergen-Specific Immunotherapy Correlates with IgG4 Antibodies and a Decrease of Symptoms in House Dust Mite-Allergic Children.
Thursday, June 15, 2017
台大皮膚部/國泰皮膚科Clinical Patterns in Dermatology(13) 2.0 Granulomatous & Necrobiotic Lesions(2)
台大皮膚部/國泰皮膚科Clinical Patterns in Dermatology(13) 2.0 Granulomatous & Necrobiotic Lesions(2)
國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間：2017/06/24（六)14:00-17:00
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議（ID 421-403-290）
歡迎各界先進同好蒞臨指教！
本次承蒙顏藝國際贊助，有五十名網路會議的名額，應該不會發生前次太擠的問題。
個人會議ID：421-403-290
個人會議網址：https://zoom.us/meeting/register/c9c8a3392a4ba8a9dc2040ba88984b7b （請先登錄，以便主辦單位統計人數）
為避免影響收音品質，請所有參加網路直撥的朋友務必關閉麥克風。
謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際！
國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間：2017/06/24（六)14:00-17:00
地點：台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議（ID 421-403-290）
歡迎各界先進同好蒞臨指教！
本次承蒙顏藝國際贊助，有五十名網路會議的名額，應該不會發生前次太擠的問題。
個人會議ID：421-403-290
個人會議網址：https://zoom.us/meeting/register/c9c8a3392a4ba8a9dc2040ba88984b7b （請先登錄，以便主辦單位統計人數）
為避免影響收音品質，請所有參加網路直撥的朋友務必關閉麥克風。
謝謝大家，謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際！
Wednesday, June 14, 2017
為什麼不用抽血來診斷男性的雄性禿？
不論有無雄性禿，測出來的血中雄性素都差不多。雄性禿的基因還沒被完全釐清，目前檢查基因對診斷與治療均無幫助。
很多病人到了門診，劈頭就提：「醫生，我要抽個血，檢查我有沒有雄性禿！」
雖然筆者一直很反對做這種事，但門診病人眾多時，實在沒空跟病人「好好說明」一番。因此筆者有時就會隨波逐流，抽個血滿足一下病人的好奇心，省去無限煩惱...
但是這是不對的觀念，因此筆者決定在此說明一下這個事實：抽血對大部分的男性雄性禿診斷一點意義也沒有，只是浪費鮮血與金錢而已。
雄性禿的人真的雄性素比較多嗎？
雄性禿的主要原因雄性素，一般是指睪固酮（testosterone）與經過5α還原酶（ 5α-Reductase）轉換後形成的強效雄性素：二氫睪固酮（dihydro-testosterone, DHT）。但是雄性禿病人的雄性素卻不會比較高。「醫生啊～你都說雄性禿是雄性素造成的，又說雄性素不會高，不是前後矛盾？」
所有人當然會提出相同的疑問。但在2014年的雄性禿研究得到一個鐵證：不論男女，不論有無雄性禿，測出來的血中雄性素都差不多，沒有統計上的差異。（參1）
目前大概只有四種狀況會抽出雄性素過多的檢驗數據：腫瘤、藥物、腎上腺疾病（adrenal disorders）、與多囊性卵巢。(參2)藥物的使用問病人就可知曉，另外三者也都會伴隨其他症狀。因此除非來的病人除了雄性禿還有其他臨床症狀，例如男性出現憂鬱、高度侵略性、易怒、衝動、睪丸萎縮；女性出現肥胖、月經不規則、不孕、多毛等症狀，去抽血測雄性素才有意義。
這意味著雄性素（睪固酮與二氫睪固酮）對雄性禿的形成雖然重要，但雄性禿病人的問題多半不是雄性素過多，而是毛囊的雄性素受器對雄性素的敏感度較高，這往往又是由基因來決定。這類檢查就不是醫院會檢查的項目，因為雄性禿是多基因遺傳，會同時受到很多個基因影響，迄今也還沒全部發現完畢。特定基因的有無都不能確定或推翻雄性禿的診斷，目前也對治療沒有幫助，一般除非要做基礎研究才會特別去檢驗。
男人都有雄性禿，只是有人輕微有人嚴重
況且在筆者的門診，每位雄性禿的病人就算驗完睪固酮正常，最後還是會做出治療雄性禿的決定。顯然真正決定雄性禿要不要治療的關鍵是臨床症狀，而非虛無飄渺的血中睪固酮濃度。如此看來，有沒有抽這管血，真的沒有那麼重要。
不過，大多數的女性雄性禿雖然雄性素（睪固酮）正常，卻有另外抽血檢查的必要性，留待下一篇慢慢說明。
參考資料
1. Postepy Dermatol Alergol. 2014 Aug; 31(4): 207–215. Published online 2014 Sep 8. doi: 10.5114/pdia.2014.40925 PMCID: PMC4171668 Assessment of the usefulness of dihydrotestosterone in the diagnostics of patients with androgenetic alopecia
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperandrogenism
3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th edition, p.981.
Thursday, June 8, 2017
臨時出現的皮膚科醫學會南區月會報告
原本周末是到南投縣仁愛鄉跟賽德克族朋友學習的行程，但由於先前在植髮醫學會講用植髮治療白斑的講題大受歡迎，所以又應高雄醫學大學附設中和紀念醫院皮膚科與大同醫院皮膚科(如果寫錯請告訴我。)之邀到南區月會報告。
話說上次去高雄演講，也是在前一周臨時加場，所幸沒有影響去南投縣仁愛鄉的行程。
話說上次去高雄演講，也是在前一周臨時加場，所幸沒有影響去南投縣仁愛鄉的行程。
Friday, June 2, 2017
更換標頭圖片的原因
筆者的屬性是皮膚外科醫師，但因為很多個美麗的意外（理事長某次找大家吃飯時抓丁、國泰皮膚科一度缺師資...），迫使筆者除了開各種手術之外，還額外獲得了很多種技能，最後還要兼教皮膚病的臨床診斷學。
這個故事可以給大家一個啟示：
「人多的地方不要去，人少的地方也別去。（大誤）」
有鑑於「初戀總是最美，本業總是比較有趣。」，在太太的建議下，還是把標頭換成了自己在開刀的場景。
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| 「看起來清爽多了～」 |
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