自體免疫型(非分節型)白斑的治療

非分節型白斑與自體免疫有絕對關係，治療上主要應優先使用外用/口服的免疫抑制劑與照光治療。一般這種白斑如果能及早治療就能自動恢復。但如果發生在手腳或生殖器，或是持續很久都無法讓色素恢復，還是要動用色素移植手術。

白斑可分為兩種類型：非分節型(non-segmental)與分節型(segmental)白斑。在過去的文章中，筆者已經跟大家稍微說明了這兩種類型的差異。可參考【分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！】。在開始治療前，應先分清楚自己的白斑是哪種類型，以避免無謂的恐慌、過度的檢查與治療。簡單來說：

• 非分節型白斑是自體免疫疾病，免疫抑制劑(口服/外用藥)加上照光治療效果明顯較好。[1]色素移植手術的角色比較其次，除非到最後疾病穩定，進步不大時才會考慮。
• 分節型白斑就跟自體免疫的關聯不大，[1]治療上就很仰賴皮膚外科的色素移植，口服/外用藥、照光治療效果相對差，但還是有其重要性。

剛發現自體免疫型(非分節型)白斑怎麼辦？

由於非分節型白斑跟自體免疫的關係很大，突然出現意味著有免疫細胞正在攻擊黑色素細胞，而且在全身都可能成為攻擊標的，不像分節型白斑多半只侷限在一處。[2]應該要及早接受治療，以免白斑擴散太大。自體免疫型(非分節型)白斑病人初期趕快接受治療的效果多半不錯。但如果拖太久，最後還是會跟分節性白斑一樣對藥物與照光不太有反應。[3]

自體免疫型(非分節型)白斑的治療選擇包括口服/外用/局部注射的免疫抑制劑、照光治療、以及色素移植手術。一般建議至少可以先使用外用免疫抑制劑，依序加上照光治療與口服免疫抑制劑。[2]如果效果不佳或是一開始症狀就相當嚴重，則建議可以合併上述三種治療。在所有治療中，劑量可以拉高且相對副作用少的是照光治療。精通照光治療的皮膚科醫師可以在幾乎沒有副作用的情況下讓病人很快就可感受到改善。

自體免疫型(非分節型)白斑治療的成效

自體免疫型(非分節型)白斑一旦出現，如果能夠快速給予外用/口服的免疫抑制劑與照光治療，往往可以恢復且效果很好(大家可以跟分節型白斑比較，真的快很多。可參考這篇：分節型白斑的治療)，有些人甚至可以完全恢復。可以看看下例：

易小姐從2018年11月突然發現自己的臉上與脖子出現白斑，很快就到筆者的門診求助。筆者確診白斑之後，有鑑於病人的狀況進展甚快，建議她趕快治療，最好把所有有效的治療都趕快用上去。

因此易小姐同時接受了口服與外用的免疫抑制劑，還非常認真地定時照光。效果非常好。到了2019年4月中，大約只花了五個月的時間就讓所有白斑區域的色素都恢復。雖然有些地方因為局部加強照光有點變黑，但就像雷射打完返黑經過一陣子會恢復，大部分這些色素不均的區域都會漸漸恢復正常。

然而，自體免疫型(非分節型)白斑的治療還是有極限，一般而言：

• 拖得越久，治療的效果越差。[3]。
• 不同的身體部位有效的比例也不同。一般而言效果從好到差依序為臉部>四肢>軀幹>手腳或生殖器[4]。

因此除非真的覺得外觀不重要，不然所有病人最好都能在疾病一出現就趕快開始治療。

當然，類似白斑的疾病很多，並不是長得很像就一定要當作白斑治療，可參考下列兩個案例。因此遇到色素減少應先找皮膚科醫師確診為白斑，以免接受到不必要的治療。

這位病人身上突然出大量白點，經檢查後發現是變色糠疹(pityriasis versicolor)，是一種體表黴菌感染，這類疾病照光或用免疫抑制劑不但效果不好，還可能造成惡化。

這位病人經過一次車禍前脛受傷，合併感染之後導致色素脫失。但因為其他外傷處並未發生類似狀況，病灶也一直沒有擴大，應診斷為外傷之後的疤痕。此類疤痕表皮已無黑色素細胞，因此此病人接受照光治療除了導致周圍變黑之外，並無任何效果。

何時要考慮色素移植？

對於色素回復的比例很低的手腳與生殖器，或是病灶已經持續很久，就很難單靠藥物或照光治療來改善。[3, 4]對於這類的病灶就可以考慮用色素移植手術來治療。

由於自體免疫型(非分節型)白斑不會像分節型白斑一樣很快穩定，就算發病多年之後，還是可能產生新的白斑。如果幫還不穩定的病人移植白斑，除了移植效果不佳，也可能在取色素的地方長出新的白斑。因此一般建議至少要一年以上沒有出現新的白斑，尤其是受傷處不出現白斑，才可以成為色素移植的候選人。[2]

自體免疫型(非分節型)白斑接受移植的成效可參考下列案例：

柳小姐的是自體免疫型(非分節型)白斑的患者，經過了一年多的照光與藥物治療，已經完全穩定，但手指處的白斑遲遲未見改善，因此筆者幫她安排手部色素移植。大約兩個多月後，移植的部位已經出現明顯的色素(箭頭處)，也沒有因此出現新的白斑。但同時間手部其他位置的白斑並沒有明顯改善，顯然對於這些頑固的白斑，最後還是要靠色素移植手術來治療。

參考資料

1. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):145-150. doi: 10.1016/j.det.2016.11.005. Segmental Vitiligo.
2. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):74-84. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60763-7. Epub 2015 Jan 15. Vitiligo.
3. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2012 Jun;28(3):115-9. doi: 10.1111/j.1600-0781.2012.00648.x.
Evaluation of the effect of disease duration in generalized vitiligo on its clinical response to narrowband ultraviolet B phototherapy.
4. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Aug;21(7):916-20.
Narrow-band UVB phototherapy combined with tacrolimus ointment in vitiligo: a review of 110 patients.

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分節型白斑的治療

分節型白斑初期趕快接受照光、外用/口服藥治療，仍有部分面積不須手術就會自然恢復。但到後期往往不再改善，此時應直接進行色素移植手術。

鄭煜彬  醫師  (Dr. Yu-Pin Cheng)

白斑可分為兩種類型：非分節型(non-segmental)與分節型(segmental)白斑。在過去的文章中，筆者已經跟大家稍微說明了這兩種類型的差異。可參考【分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！】。在開始治療前，應先分清楚自己的白斑是哪種類型，以避免無謂的恐慌、過度的檢查與治療。簡單來說：

• 非分節型白斑是自體免疫疾病，免疫抑制劑(口服/外用藥)加上照光治療效果明顯較好。[1]色素移植手術的角色比較其次，除非到最後疾病穩定，進步不大時才會考慮。
• 分節型白斑就跟免疫的關聯不大，[1]治療上就很仰賴皮膚外科的色素移植，口服/外用藥、照光治療效果相對差，但還是有其重要性。

剛發現分節性白斑該怎麼辦？

雖然分節性白斑很仰賴皮膚外科的色素移植，但分節性白斑剛出現時，是否一開始就要皮膚外科出馬，直接移植下去呢？

筆者是有大量色素移植經驗的皮膚外科醫師，但在這種情況下卻不建議這麼做。因為有些人在急性期接受色素移植之後，色素可能不太容易長上去或是會被破壞，或是白斑的周圍還會進一步擴張。反而很多人經過免疫抑制劑與照光的治療之後，還會從邊緣恢復一些色素。因為色素移植畢竟有相當的成本，不妨先等急性期過去，分節型白斑的活性已經穩定，該長的色素都長出之後再進行色素移植，會是最有效益的做法。

過去的文獻也顯示雖然分節型白斑對於單獨使用外用/口服藥物(包括類固醇與非類固醇)、或照光治療的反應不太好，不像非分節型白斑這麼明顯，但急性期合併使用外用/口服藥物與照光仍能發揮一些作用。[2]有些急性期、輕微的分節型白斑甚至可以不經移植完全恢復，至少也會變小。[3, 4]

分節性白斑急性期治療的成效

分節性白斑在急性期趕快治療，還是有相當的成效，不妨看看下例：

杜先生(化名)於2018年年尾發現臉部左邊出現了白斑，聽了友院的醫師介紹趕快來找筆者。筆者考量白斑相當分散，而且看起來還在擴散，因此建議病人先接受照光與外用/口服的免疫抑制劑。由於使用的口服免疫抑制劑使用的量甚少，杜先生也欣然接受了。

大約只過了兩個多月，就可以發現白斑面積已經不再擴大，甚至還收復了一些白斑區域，幾塊小的白斑甚至完全消失。由於皮膚科對於照光的副作用相當謹慎，病人正常皮膚的膚色也沒有變黑。但因為多數的分節型白斑恢復到一定程度就會停滯不前，接下來就開始建議杜先生開始進行眉毛附近與額頭的色素移植。

分節型白斑多久之後會穩定？

分節型白斑不像非分節型白斑終其一生都可能會蔓延或復發，大多數的病人都會快速穩定。根據過去文獻，85.4%的病人在一年內就會穩定，甚至有16.7%的病人在分節性白斑出現幾天之內就趨於穩定[5]。但這不表示病人絕對不會復發，在另一個研究中，大約有21.8%的病人在四年之後可能會復發。[6]還好分節型白斑多半只侷限在部分位置，不會像非分節型白斑可能遍布到全身或在受傷處出現。

一般只要出現白毛(leucotrichia)，大概表示分節型白斑已經穩定，不太會再擴散，就可以考慮色素移植手術。[3]

分節型白斑色素移植的成效

色素移植的方法有很多種，包括水泡移植/cellutome微型水泡移植、穿片/真皮移植、毛髮色素移植、黑色素細胞移植。關於黑色素移植的作法，可參考【白斑治療的最後一哩路：黑色素移植手術】。整體而言，分節型白斑的移植成效非常好，可看看下例：

房先生(化名)是典型的分節型白斑患者，白斑分布於嘴巴附近有長鬍鬚的地方。先前多次使用水泡移植，卻因為嘴部動作很多，無法好好固定移植的皮膚而失敗。最後筆者運用自己擅長的植髮/植鬍手術，移植有黑色素的毛囊到這些白斑處(2016/07/07)。經過了兩年半之後(2019/01/29)，色素已經幾乎完全恢復，色差也逐漸消失。

移植完色素是否可以照光？

過去很多醫師、網頁、教科書會請白斑病人盡量不要照光。當時會這樣建議的理由是因為很多白斑病人照太陽光並不會讓色素恢復，反而會讓正常皮膚更黑，使色差更為明顯。但是分節型白斑一旦經過移植之後，適度的陽光曝曬會移植過去的黑色素細胞儘快恢復活性，反而可以減少色差。

說到這個就要再說一下先前房先生的經驗。筆者幫他植完色素，經過了將近兩年之後(2018/05/02)，回來看診發現很多地方的色素還是沒恢復，後來才知道房先生由於工作關係並沒有規律地照光。因此筆者下了通牒，請他務必規律照光，並請他週末時要盡量出門曬太陽。果然經過半年之後，植鬍處的白斑已經都被色素填滿。

所以一旦移植之後，就要聽醫師的話好好照光。

看到房先生2019/01/29的最後成果，應該沒人相信半年前(2018/05/02)他的白斑還看起來非常明顯。直到他開始積極照光，移植效果才在半年內迅速顯現。

參考資料

1. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):145-150. doi: 10.1016/j.det.2016.11.005.
Segmental Vitiligo.
2. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013;29(2):103–5.The effectiveness of early treatment in segmental vitiligo: retrospective
study according to disease duration.
3. Lancet 2015;386(9988):74–84. Vitiligo.
4. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):76–82. Combination therapy with 308-nm excimer laser, topical tacrolimus, and short-term systemic corticosteroids for segmental vitiligo: a retrospective study of 159 patients.
5. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25(6):673–8. Different phenotypes of segmental vitiligo based
on a clinical observational study.
6. Ann Dermatol 2014;26(1):61–5. Clinical course of segmental vitiligo: a retrospective study of eighty-seven patients.

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白斑治療的最後一哩路：黑色素移植手術

白斑穩定之後，如果色素一直無法長回，可找皮膚外科進行色素移植。根據取得黑色素細胞的方式，可分為：水泡/取皮刀取皮移植、穿片/真皮移植、毛髮移植、與實驗中的幹細胞移植。(鄭煜彬醫師/紀秀華教授)

白斑的治療往往需仰賴外用藥、口服藥、紫外光治療、與外科移植相互配合才能有好的療效。皮膚科同時可以提供上述四種白斑治療的選擇，算是治療白斑最完整的臨床科別。

由於筆者的許多師長與朋友常常轉介白斑病人來給筆者移植，其中不乏相當困難的案例，也迫使筆者不得不嘗試各種想得到的方式來移植色素，幾年下來，每一種方式都累積了一些經驗。因此這次要來簡介一下目前理論上可行的四類色素移植方法。除了黑色素幹細胞移植礙於台灣的法規限制(1)，需要申請之後才『可能』進行。

色素移植的原理

色素移植的原理類似植皮手術，是從身體色素正常處（捐贈處，donor site）取皮，移植到白斑的位置（受贈處recipient site）。過一陣子黑色素細胞會長到白斑上，數月到數年後色素會均質化，變成跟周邊皮膚相似的膚色。取皮處因為還有黑色素細胞殘留，數個月後會漸漸恢復正常膚色。

相較於其他器官移植(腎臟、眼角膜)的捐贈處組織不會長回，色素移植捐贈處的色素都會完全恢復，捐贈處還可以重複使用。如果一次移植失敗請不要氣餒，再做一兩次，根據筆者經驗幾乎不曾出現色素長不上去的狀況。

水泡/取皮刀取皮移植

水泡移植是用針筒組裝成類似拔罐的工具，在捐贈處吸出水泡。將水泡皮剪下，貼到受贈處，用適當敷料覆蓋。經過一到兩週色素就會長上去，大約一到兩個月後色素就會浮現。單次健保給付一個水泡，每次如要多增加一個水泡則需另外自費，每次可移植的範圍視形成的水泡大小而定，一般而言一個水泡約可「收復」直徑1到2公分圓形範圍的白斑。水泡移植的效果甚佳(圖一、二)，且耗材不貴，健保也可以給付一部分，值得大部分病人嘗試。

圖一：22歲女性(分節型白斑)，從19歲時(2015)陸續接受水泡移植，到22歲(2018)大學畢業時，色素已經幾乎長滿左側額頭，與周遭膚色幾乎沒有色差。

圖二：27歲男性(分節型白斑)，從26歲時(2017)陸續接受水泡移植，大約一年後左眼眼皮與眼周的色素已經悉數長回，色差極不明顯。

另一個套裝的產品cellutome，可以直接創造出很多小水泡，用特殊敷料將水泡皮黏起之後貼到受贈處即可(圖三)。每次可治療的面積約為5x5公分，目前是還是全自費，費用比水泡移植高得多，也有不錯的效果。Cellutome移植取水泡的範圍較廣，但單一水泡較小，較不會出現明顯色素沉澱。

圖三：美國的新科技Cellutome，可在加溫與負壓的環境下產生大量小水泡來移植。

取皮刀則適用於更大面積的色素移植，每次可做到一兩個手掌大（甚至更大）的面積，但要一定要麻醉，病人的傷口照顧也較麻煩。費用為全自費，基本上又比水泡或Cellutome移植更高。

整體來說，水泡/Cellutome移植/取皮刀取皮移植在白斑接受移植處都不會產生疤痕，移植完的皮膚癒合之後相當平整，與正常皮膚無異。

• 水泡移植長出色素的速度快，單位面積的單價較低且有部分可健保給付。但有些接受水泡移植的病人在取水泡處可能出現色素沉澱等，要經過一段時間才會恢復正常膚色。
• Cellutome移植取水泡處不易產生色素沉澱，但因為水泡涵蓋範圍較小，色素要涵蓋到整塊白斑的時間較久，單位面積單價也較高。
• 取皮刀移植可處理更大範圍的白斑，但跟水泡移植一樣都可能在取皮處造成色素沉澱，一般也都需局部或全身麻醉，單位面積單價也較高。

穿片移植與真皮移植

穿片移植是用穿片器在白斑處與正常皮膚上各鑽一片圓形的皮膚，將這兩塊皮膚互換，這樣就可以讓黑色素細胞移到附近的白斑上。另一方面移植到正常皮膚的白斑皮膚過一陣子也會被同化，變成正常膚色(圖四)。

真皮移植則是切下一片正常皮膚，除去表皮與皮下組織後，將真皮部分植入白斑處的真皮，由於存在於真皮中的黑色素細胞會移行到表皮，也會讓表皮色素漸漸恢復。

圖四：31歲女性(非分節型白斑)，左眼外側經過水泡移植失敗，改用穿片移植，移植完六片皮膚，一年後色眼角的色素已經全部長回，因為病人是非分節型白斑，仍在接受紫外光療法，移植處稍有色素沉澱。

有時要移植的面積不大，但移植的皮膚很難固定，則可以考慮使用穿片移植或真皮移植。例如在眼睛與嘴巴附近由於眨眼張口的緣故，水泡皮蓋在上面容易產生皺摺而癒合不佳，用穿片或真皮移植的成功率較高。缺點是有些人移植後皮膚會有點凸起，可用進一步用雷射來修平。

毛髮移植

由於毛囊中蘊藏很多黑色素細胞，可以藉由植髮來移植色素。如果要移植嘴巴周圍會長鬍鬚的皮膚，利用水泡/取皮刀取皮覆蓋這裡的皮膚，幾天後就會被新生的鬍鬚推離表面導致失敗。如果改用穿片或真皮移植又可能造成移植處鬍鬚消失或變得凹凸不平。因此最好的方式是直接在這附近移植有色素的毛髮，過一段時間色素會從毛囊中擴散出來，成功率相當高，這些長出的毛髮也會跟附近的正常鬍鬚一模一樣(圖五)。缺點是價錢較昂貴，與植鬍的行情相似。

圖五：32歲男性(分節型白斑)，經過三次水泡移植失敗後，改用毛髮移植，共移植39株。經過半年後左側嘴角與下顎的大部分色素已經長回，與周遭幾乎沒有色差。多出的毛髮即為筆者移植的毛囊。

幹細胞移植

幹細胞移植是用上述幾種方式(主要是水泡)取得皮膚，在適當的培養環境中養出更多黑色素細胞，再將含黑色素細胞的培養液滴到受贈處。

台大醫院皮膚部過去曾以『臨床試驗』的方式做過這種移植，好處是不用取用很多組織就可完成移植，色素長上去後也相當均勻。主要的缺點在於國內幹細胞移植的法規尚未完全核准黑色素細胞(1)，醫療院所暫時無法常規提供這種治療。此外幹細胞移植的代價也不便宜，根據筆者與新竹工研院討論之經驗，勢必需要高額的費用。

白斑移植之前，務必要確認白斑是否穩定

有些病人到筆者門診被筆者勸退，主要是由於白斑還沒穩定。由於不穩定的白斑病人一旦在正常皮膚出現外傷，可能會演變為白斑。這些病人的移植處與取皮處都可能因此長出新的白斑，反而會越補面積越大。


一般如果是分節型(segmental)白斑，很快就會到達穩定可移植的狀態；非分節型(non-segmental)白斑則要經過一段時間的治療與觀察才能確定。目前要觀察多久眾說紛紜，從四個月到三年都有人提出。最近的研究建議可以用皮膚鏡觀察毛囊附近的白斑，可確定白斑是否穩定可做移植。然而如果在移植過程中發現白斑有擴大，都應該暫時停止移植。

參考資料

1. https://udn.com/news/story/7266/3187828

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從臉部白班的分布了解白斑惡化的不同原因

非分節型白斑在臉部的分布可分為：中央臉(centrofacial)白斑、週邊臉(panfacial)白斑、與髮際線(hairline)白斑三大類。中央臉白斑要避免外傷；週邊臉白斑要避免日曬；髮際線白斑要避免染髮，並應適度攝取抗氧化物。

先前筆者談過了分節型(segmental)與非分節型(non-segmental)的分類在白斑治療上的重大差異(請參見筆者寫的分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！)。基本上分節型白斑發展完就不再擴大且很少復發，是色素移植手術的良好人選。非分節型往往會持續擴大且反覆發作，全身各處都可能出現新的白斑，因此要等到穩定數個月到數年之後才適合進行色素移植。(1)

由於大部分的病友都還是非分節型白斑，今天要來談談另一個臨床上也相當有價值的非分節型白斑分類：臉部白斑的分布型態。

在筆者多年的經驗中，總覺得有些病友一受傷就會跑出白斑，有些人卻是在某些日曬的地方比較容易變白班，似乎每個人的「罩門」都不太一樣。後來的一些研究果然證實了這些觀察，還發現似乎「位於臉部不同位置的白斑」會有不同的惡化原因與臨床病程。(2)

臉部的白斑可分成中央臉白斑(centrofacial vitiligo)、 週邊臉白斑(panfacial vitiligo)、與髮際線白斑(hairline vitiligo) 三大類。(2)

中央臉白斑(centrofacial vitiligo)

勇敢面對白斑且真實表現自我的Winnie Harlow是中央臉白斑的典型案例。

中央臉白斑(上圖)除了位於臉的中央外，更重要的特點是集中於眼、鼻、口附近。這些地方是日常常生活中我們很愛用手去揉的位置，意味著這一種白斑往往是外傷引起，也就是皮膚科常講的寇柏納現象(Koebner phenomenon，外傷的地方會出現相同的病灶)。(3)由於外傷之後會出現發炎反應，放出一些特定的細胞素(cytokine)引來會攻擊黑色素細胞的T細胞，就會讓這裡的黑色素細胞被毒殺。目前認為這種白斑也跟基因遺傳的傾向有關，因此病人發病的時間較早。

週邊臉白斑(panfacial vitiligo)

週邊臉白斑出現的位置主要在臉的週緣(上圖)，主要集中於額頭、臉頰、與顳部(太陽穴)，要到比較後期才會波及中間臉白斑的位置(眼、鼻、口附近)。這類白斑分布的位置是一般容易日曬的區域，意味著這一類白斑往往因日曬而惡化，跟外傷比較無關。這種反應的原因現在認為可能與heat shock protein 70這種蛋白質有關。(4)

髮際線白斑(hairline vitiligo)

髮際線白斑主要出現於髮際線附近(上圖)，出現的時間相對於另外兩種白斑晚，治療反應也較差。目前會出現這種白斑類型的原因仍不明，但可能與染髮習慣(5)或是白頭髮的體質(對氧化壓力的抵抗力較差)有關。(6)

中央臉白斑、週邊臉白斑、與髮際線白斑三者出現的比例大約是8:2:1，由此可知大多數的人都是中央臉白斑，也導致位居少數的週邊臉與髮際線白斑相對會被忽略。可是這在臨床上有很大的意義，因為如果是中央臉白斑，就應該避免受傷；如果是週邊臉白斑，就應該避免日曬；如果是髮際線白斑，就應該多攝取抗氧化物並減少染髮。

如果您是白斑病友的話，看到這裡建議先照一下鏡子，做個選擇題...

「您的白斑是哪一種？」

如果您很快可以找到自己所屬的類型，可以按照上表的建議來避免白斑惡化。

如果看了半天仍無法決定自己所屬的類型，就有三種可能性：

1. 您如果只有身體的一側有白斑，那屬於分節型白斑，大部分要接受色素移植等手術。不過這類白斑大多不會再擴大，如果移植得宜就可以根治，不須擔心復發。可以參考筆者寫的另一篇分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！。

2. 您的白斑沒有局限於某一側，也沒有明顯到可以分類到上述幾型，意味著您的白斑還不嚴重，只要跟醫師好好配合一定會有很好的效果。

3. 您的白斑沒有局限於某一側，但已經發展到很後期，同時出現中央臉白斑、週邊臉白斑、與髮際線白斑的特徵了，這樣表示可能已經很難治療。一般如果白斑面積已經明顯超過全身體表面積的二分之一以上，建議不一定要治療，不妨像Michael Jackson讓自己變成像白人，在美觀上反而較佳。但多數的白斑病人如果能及早就醫，大部分的白斑都還是能恢復正常膚色。

如果我是髮際線白斑怎麼辦？

如果您屬於最難治療的髮際線白斑，也不用太驚慌，因為目前這類病人還是有機會恢復頭皮的黑色素。不妨看看我的好朋友，使用了適當的口服藥/外用藥，加上照光治療之後，頭皮很快就有明顯的色素改善。

參考資料

1. http://shelltaiwan.blogspot.com/2016/07/vitiligo_49.html
2. Pigment Cell Melanoma Res. 2018 Mar 6. doi: 10.1111/pcmr.12699. [Epub ahead of print] Classification of facial vitiligo: A cluster analysis of 473 patients.
3. Pigment Cell Melanoma Res. 2011 Jun;24(3):564-73. doi: 10.1111/j.1755-148X.2011.00838.x. Epub 2011 Mar 7. Koebner's phenomenon in vitiligo: European position paper.
4. Exp Dermatol. 2013 Sep;22(9):566-9. doi: 10.1111/exd.12183. Epub 2013 Jun 20.A central role for inducible heat-shock protein 70 in autoimmune vitiligo.
5. Pigment Cell Melanoma Res. 2015 Nov;28(6):744-6. doi: 10.1111/pcmr.12402. Epub 2015 Aug 20. Use of permanent hair dyes and risk of vitiligo in women.
6. FASEB J. 2006 Jul;20(9):1567-9. Epub 2006 May 24. Towards a "free radical theory of graying": melanocyte apoptosis in the aging human hair follicleis an indicator of oxidative stress induced tissue damage.

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為什麼紋繡/刺青會暈開(Tattoo blow-out)？

如果紋繡/刺青在皮膚較薄處又刺得太深，就可能導致暈開。這種狀況大部分都可以用雷射移除。

有些病人做完眼線紋繡不久之後，會發現紋繡的位置附近出現暈開的感覺。一開始會被認為是瘀青，但經過了好幾週還是不會消失。這其實是紋繡色素暈開的結果。

在歐洲由於很多人會紋繡/刺青，因此當地的醫師觀察到很多這樣的現象，經過研究之後也漸漸知道產生這個現象的原因。

紋繡暈開的原因

由於人類的真皮很緻密，皮下組織則很疏鬆，一般色料留在真皮就不太會移動，但進到鬆散的皮下組織就不會待在原處。如果紋繡/刺青的深度太深，進到了皮下組織(脂肪層)，就會導致色素會擴散出去。加上紋繡/刺青處的皮膚太薄，無法遮蓋住擴散出去的色素，就會有明顯的色素暈開。

每個人的皮膚厚度變異很大，難免會有幾個人的皮膚特別薄，因此如果發生這種狀況也請不要怪罪您的紋繡師。這種狀況的處理方式跟一般除紋繡/刺青的原則相同。用雷射清除一般都有很好的效果。

如何避免紋繡暈開？

雖然這是紋繡師們面臨的問題，但筆者覺得皮膚科醫師有義務就醫學的角度提供預防的方法。

由於人類皮膚(表皮加上真皮)的平均厚度都已知，因此只要確保紋繡/刺青的深度比皮膚的厚度還淺，大致就不會出現這種狀況。

以臉部的皮膚為例(如下圖)，最危險的是上眼皮，平均只有0.38mm，其次像是頸部(0.58mm)、鼻部(0.77mm)、下眼皮(0.83mm)、與口週(0.86mm，)也要多加注意。至於身體(包括臉)的其他部位，基本上都大於1mm，相對比較安全。

參考資料

1. Blurry halos after tattooing (tattoo blowouts): a review of 16 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May 15. doi: 10.1111/jdv.15069. 
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Human_skin

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跨界演講：紋繡的醫療應用與併發症的防治 2.0

題目：紋繡的醫療應用與併發症的防治 2.0
時間：2018/06/24 13:40-14:35
地點：台北世貿中心二樓第三會議室

簡介：紋繡(刺青)確實能協助解決一些醫學上的難題。皮膚科醫師又是面對紋繡的第一線醫師。我們除了要了解可能會發生的問題，更應該試著協助這個產業變得更好，讓紋繡能成為皮膚科的好朋友。

對白斑（vitiligo）有幫助的飲食與營養成分

為白斑病人補充維生素E、鋅、左式苯丙胺酸（L-phenylalanine）、銀杏可以增進白斑治療的效果。

多攝取富含上述營養成分的飲食有助於白斑病情的改善

白斑的人應該多攝取哪些營養素？

雖然飲食對於白斑的發展影響不大，但由於食物可提供維他命、抗氧化劑、與很多微量營養素。由於白斑有一部分跟氧化壓力有關，因此這些抗氧化物也被認為會影響白斑的形成，因此從這個角度來看，倒是有一些有意義的結果。當然，所有營養素的證據力還是有強弱之分，為此筆者也憑文獻數目與營養素的攝取上限做了一些建議的攝取量。

維生素B12與葉酸（Vitamin B12/folic acid）：1mg維生素B12與5mg葉酸，每日兩次

維生素B群中的B12與葉酸被認為跟黑色素的合成有關，也可能跟白斑有時伴隨的惡性貧血（pernicious anemia，維生素B12吸收不良所致）有關。有些研究顯示白斑光療時同時給予每天兩次1mg維生素B12與5mg葉酸，會比單獨光療的效果好（參1）。但另一個2002年的較新研究卻認為沒有差異(參2)。
雖然維生素B12與葉酸的證據力有限，但由於兩者都是水溶性維生素，不會有攝取過量的危險，取得容易且價格不會太貴，建議可以多加攝取。

維生素C（Vitamin C）：每日0.5-2克

筆者先前寫過白斑的病人可以吃維生素C（可參閱這篇白斑（vitiligo）病人應少吃哪些食物：別再為能不能吃維他命C糾結了！），之所以要特別釐清這個迷思是因為維生素C強大的抗氧化力對於減緩白斑的進行可能有幫助（參3）。但目前的臨床研究只能確定吃維生素C不會讓白斑惡化，至於能否實質改善白斑，還需要進一步驗證。
沒有明顯證據顯示維生素C對白斑有益，但因為它有強大的抗氧化力，對白斑可能有好處，屬於水溶性維生素，不會有攝取過量的危險，取得容易且價格不會太貴，建議還是可以多加攝取。

維生素D（Vitamin D）：每日4000 IU(上限)

維生素D跟白斑的實質關係還不清楚，目前推測跟維生素D的免疫調節功能有關。許多研究已經確定白斑病人中有不少人血中維生素D偏低（參4）。人體研究目前顯示使用高劑量的維生素D（每天35,000 IU）使用六個月可達到25%到75%的色素恢復，但要在低鈣飲食與充足飲水的情形下進行以策安全（不然鈣質攝取太多也會有問題）（參5）。
目前的證據顯示維生素D要到高劑量才對白斑治療有幫助，但維生素D是脂溶性維生素，每日攝取上限為4000IU，筆者建議每天吃到這個劑量就好，過量會造成鈣質攝取過量，導致腎臟與皮膚的一些問題。

維生素E（Vitamin E）：每日400IU（上限）

維生素E是一種重要的自由基清除者，可避免黑色素細胞的脂質被氧化，在白斑之類的自體免疫疾病中有保護作用，在白斑病人身上的維生素E濃度也較低。在接受紫外光治療的病人同時用維生素E（每天400 IU+NBUVB，或是每天900 IU+PUVA）治療的色素回復率明顯比沒使用者好，而且因為維生素E可增加對紫外光的保護力，病人也比較不會出現照光後發紅的現象(參6、7)。維生素E跟其他抗氧化劑混用（ vitamins C, E, alpha-lipoic acid, & polyunsaturated fatty acids），似乎有更明顯的效果（參8）。
維生素E有益於白斑治療的證據力頗強，但由於維生素E是脂溶性維生素，過量會有中毒的危險，建議每日攝取400IU即可。

鋅（Zinc）：男性每日15mg，女性12mg

鋅是人體必需的微量元素，可以跟體內的三千多種酵素、細胞核轉錄因子、荷爾蒙結合產生作用。鋅與超氧化物歧化酶（superoxide dismutase）結合可以幫助皮膚抗氧化（參9），也跟黑色素的形成有關。在白斑病人中，居然有21.6%的人有缺鋅的情形（參10）。接受紫外線治療的病人有額外補充鋅（每天440 mg）者，治療效果明顯較佳（參11）。
鋅有益於白斑治療的證據力頗強，在其他方面也有很多好處，但每天攝取量其實不用太高，成年男性每日15mg，女性12mg即可。過量攝取則會妨礙銅的吸收、並且出現貧血、頭痛、想吐的症狀。

左式苯丙胺酸（L-phenylalanine）：每日每公斤50–100 mg

苯丙胺酸是一種必需胺基酸，是合成黑色素的材料，在光療與口服左式苯丙胺酸的研究中發現每天攝取每公斤50–100 mg的左式苯丙胺酸可增加色素恢復的效果（參12）。
左式苯丙胺酸為必須胺基酸，基本上不會有攝取過量的問題，正常飲食的情況下也很少缺乏，其實不用特別補充。

其他草藥成分：銀杏、餘甘子、白絨水龍骨、阿密茴素...

有些草藥被認為可以抗氧化、抗發炎、調節免疫功能，因此在白斑的治療上也有其角色。
餘甘子（ Phyllanthus emblica）、白絨水龍骨（Polypodium leucotomos ）、阿密茴素(Khellin)三種成分在人體實驗中證實可以增加光療對色素回復的效果。銀杏（Ginkgo biloba）則是在人體實驗中證實可以減緩白斑的進行。胡椒鹼（Piperine）、綠茶（green tea）兩種成分則是在動物實驗中證實可以促進黑色素形成或是漸緩白斑的進行(參13、14)。

然而在台灣的市場上大概只有銀杏與綠茶比較容易取得，建議先考慮這兩種就好。銀杏萃取物的研究建議的劑量是每日120mg（參15）。

參考資料
1. Improvement of vitiligo after oral treatment with vitamin B12 and folic acid and the importance of sun exposure. Acta Derm Venereol 1977;77:460–2.
2. Treatment of vitiligo vulgaris with narrow band UVB (311 nm) for one year and the effect of addition of folic acid and vitamin B12. Acta Derm Venereol 2002;82:369–72.
3. Complementary and alternative medicine for vitiligo. . In: Park KK, Murase JE, editors. Vitiligo: management and therapy. INTECH Open Access Publisher; 2011.
4. Evaluation of serum 25-hydroxyvitamin D levels in vitiligo patients with and without autoimmune diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013;29(1):34–40
5. A pilot study assessing the effect of prolonged administration of high daily doses of vitamin D on the clinical course of vitiligo and psoriasis. Dermatoendocrinol 2013;5(1):222–34
6. Elgoweini M, El Din NN. Response of vitiligo to narrowband ultraviolet B and oral antioxidants. J Clin Pharmacol 2009;49:852–5.
7. Akyol M, Celik VK, Ozcelik S, et al. The effects of vitamin E on the skin lipid peroxidation and the clinical improvement in vit1iligo patients treated with PUVA. Eur J Dermatol 2001;12(1):24–6.
8. Dell’Anna ML, Mastrofrancesco A, Sala R, et al. Antioxidants and narrow band-UVB in the treatment of vitiligo: a double-blind placebo controlled trial. Clin Exp Dermatol 2007;32(6):631–6
9. Andreini C, Banci L, Bertini I, et al. Counting the zinc-proteins encoded in the human genome. J Proteome Res 2006;5(1):196–201.
10. Shameer P, Prasad PV, Kaviarasan PK. Serum zinc level in vitiligo: a case control study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005;71(3):206.
11. Comparison of therapeutic efficacy of topical corticosteroid and oral zinc sulfate-topical corticosteroid combination in the treatment of vitiligo patients: a clinical trial. BMC Dermatol 2011;11:7
12.  L-phenylalanine and UVA irradiation in the treatment of vitiligo. Dermatology. 1994;188(3):215–8.
13. Alternative Systemic Treatments for Vitiligo: A Review. Am J Clin Dermatol. 2015 Dec;16(6):463-74.
14. The Role of Diet and Supplements in Vitiligo Management. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):235-243.

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白斑（vitiligo）病人應少吃哪些食物：別再為能不能吃維他命C糾結了！

目前沒有任何飲食被確認會明顯加重白斑的病情，可以不用因為白斑而在飲食上提心吊膽。減少攝取植物油與麩質（麥類）則是可以努力的方向。

很多病人得了白斑之後，就會開始四處尋找「會加重或改善病情的生活方式」。雖然目前還沒有學界確認「會加重或改善白斑病情的生活方式」出現，大家還是樂此不疲，也浪費了不少時間與精力......

其中，飲食就是很常被討論的主題之一。然而這部分對白斑的影響真的很有限。簡單說來，白斑的病人在飲食上沒有特別禁忌。因為還沒有任何飲食被確認會明顯加重白斑的病情。如果食物真的有這大的能耐，醫學會應該就要對這些食物提出警告，就像糖尿病要注意醣類攝取，腎臟病要注意蛋白攝取那樣。但因為幾個可能影響白斑的食物造成的影響都沒這麼絕對，也缺乏嚴謹的研究來證實，因此下列只能當作飲食建議，不應當作絕對的禁忌。

白斑的人應少吃哪些食物？

比較有理論基礎的建議包括：

1. 減少攝取植物油，因為其中含有較多omega-6脂肪酸，被認為會增加氧化壓力與發炎的細胞素（cytokines）（參1）。

2. 少吃會加重乳糜瀉（Celiac disease）的麩質（gluten），也被認為會增加白斑與很多自體免疫疾病的活性。在一些白斑的案例報告中，確實改吃不含麩質（不含麥類）的食物會改善白斑症狀。(參2、3)

3. 確定會誘發刺激性或過敏性反應的食物也建議要少吃(參4)。因為白斑會出現在發炎過的皮膚上，增加皮膚的發炎當然會增加白斑的機會。但是對於還沒出現白斑的幼兒還是可以多吃過敏的食物，反而可增加耐受性。（可參考本篇）。要確定對哪種食物過敏，直接試吃是最好的方法，過敏原測試往往不太可靠（可參考本篇）。

此外，由於白斑常與甲狀腺的自體免疫疾病有關。而綠色葉菜含的硝酸鹽（nitrates），花椰菜與包心菜含的硫氰酸鹽（thiocyanate）和大豆異黃酮（soy isoflavones ）則被認為可能跟誘發這類自體免疫疾病的抗體有關(參5)。不過目前這只是間接證據，還不能確定與白斑有直接關係。

白斑的人不用避吃維他命C與乳製品！

很多人盛傳白斑的人不應吃柑橘類水果、維他命C、優格、牛奶...。不過，這些說法並沒有實證根據（參1）。病友們大可放心地吃。

過去認為不能吃柑橘類水果與維他命C的理由是怕維他命C會減少黑色素的形成，但維他命C有抗氧化的功能，因此兩者相權利大於弊。白斑盛行率很高的印度也做了研究，發現有無吃維他命C，對於白斑之病程發展並無影響。（參6、7）

至於不能吃優格與牛奶的理由，更是沒有實證的依據，只找得到許多網路說法而已。筆者推測只是因為牛奶與優格偏白，容易有「吃形補形」的想像。

總之，白斑病人不用特意去避免哪一種食物。為了一點點的關聯性去特意避開某些重要的營養素是因噎廢食、不切實際的做法。如果真的想多做一點飲食上的努力，避吃麥類/麩質、減少使用植物油（雖然很難）、少吃自己吃了會過敏的食物（這是常識！）則是可以考慮的選項。

參考資料

1. Vitiligo and diet: a theoretical molecular approach with practical implications. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009; 75:116–8
2. Rapid partial repigmentation of vitiligo in a young female adult with a gluten-free diet. Case Rep Dermatol 2014;6:283–7
3. Repigmentation of vitiligo lesions in a child with celiac disease after a gluten-free diet.Pediatr Dermatol. 2011 Mar-Apr;28(2):209-10. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01388.x.
4. Complementary and alternative medicine for vitiligo. In: Park KK, Murase JE, editors. Vitiligo: management and therapy. INTECH Open Access Publisher; 2011.
5. Correlation of serum thyroid hormones autoantibodies with selfreported exposure to thyroid disruptors in a group of nonsegmental vitiligo patients. Arch Environ Contam Toxicol 2015;69:181–90.
6. The Role of Diet and Supplements in Vitiligo Management. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):235-243. doi: 10.1016/j.det.2016.11.012. Review.

7. Ascorbic acid in vitiligo. Indian J Dermatol 1981;26(3):4.

分清楚分節型與非分節型兩種白斑（vitiligo），治療才不會走冤枉路！

白斑的分類有很多種，但最實用的分法是分為分節型（segmental）與非分節型(non-segmental)兩種。因為分節型與自體免疫無關，而且與非分節型的治療策略完全不同。

筆者剛開始當皮膚科醫師的時候，一直記得白斑好像都與自體免疫相關，但根據分布位置可以分為很多種：像麥可傑克森那種全身變白的叫做普遍性白斑（universal vitiligo) ；很多地方變白，但沒變白的部分還不少的叫做廣泛性白斑（generalized vitiligo）；局部變白的叫做局部性白斑（focal vitiligo）；肢端與眼口變白的叫做肢端臉部白斑（acrofacial vitiligo）；黏膜變白的叫做黏膜白斑（mucosal vitiligo）......真是有夠複雜的。

這些分法是很詳盡，只是筆者心裡一直有個疑惑：局部白斑放久一點，似乎就會變肢端臉部白斑，再久一點又變成廣泛性白斑，如果一直惡化，到最後好像也可以變成普遍性白斑。那麼，會不會這根本都算同一種，只是不同階段罷了？

有一天在讀書的時候，突然讀到有個更簡單的分法，就是只分為分節型與非分節型。一時大喜過望：『這下可以少背很多個病名了！』不過更震驚的在後頭：讀了一下分節型白斑的敘述，裡面居然說這種白斑與自體免疫比較無關，真是顛覆了原先筆者對白斑的認知。而非分節性白斑裡面的一堆小分類，也就是筆者先前背的那幾種，都被認為都是自體免疫造成的白斑。這樣就解決了筆者長期的疑惑：果然這些都是同一類疾病。

隨著之後臨床經驗增加，筆者也漸漸發現，白斑的治療策略確實也應該根據上述兩種白斑分為兩大類，既簡單又實用。反而過去複雜的形態學分法在治療上的意義就沒有這麼重要。(參1)

非分節型白斑(non-segmental vitiligo)

非分節型白斑就是一般我們認知為自體免疫所造成的白斑，目前原因不甚了解，只能說可能與基因與感染等原因有關。由於自體免疫攻擊的位置不分左右，往往會對稱出現，肢端與臉部很常出現，病灶也可能散佈全身。在受傷的位置也可能出現新的白斑。治療包括了所有可以抑制自體免疫的方法，包括外用/口服類固醇、外用普特皮（tacrolimus）、外用類固醇加維生素D、口服tofacitinib(風濕關節炎生物製劑)......。也有一些促進黑色素製造的因子，例如α-MSH、b-FGF、PGE2、胎盤素......。另外還有一些營養補充品，例如銀杏與L-phenylalanine類（太多了，下回再專文論述）。（參1,2）

以及最重要的：照紫外光。（UVB and UVA。別懷疑，紫外光會抑制皮膚的免疫力喔！）

色素移植手術在非分節型白斑的順位排在較後面，因為在自體免疫活性尚強的時候，手術取色素的傷口可能產生新的白斑，植上的色素也容易受到攻擊而被破壞。除非白斑已經穩定超過一年以上，才能考慮移植。（參3）

整體而言，非分節型白斑有可能自行痊癒，但如果一直惡化就要趕快治療。非分節型白斑的病程可能相當漫長，療效有時出現得很慢，甚至要半年以上才會有成效。

分節型白斑(segmental vitiligo)

分節性白斑往往只發生於單側皮節（表皮腦/脊神經分佈的範圍）或沿Blasckho線分布，常會帶狀分布。一般年紀很小就發作，發展迅速但很快就會趨於穩定。目前推測可能是這裡的黑色素細胞先天就有缺陷，或是因為神經分泌的一些毒素破壞黑色素所致。因為跟自體免疫的相關性小，上述免疫抑制劑與照光等治療效果均有限。如果黑色素細胞已經完全消失，目前最有效的治療策略就只剩色素移植，之後搭配照光加速色素出現。(參1)

雖然有少數案例顯示分節型白斑與非分節型白斑可能同時出現，稱為混合型（參4, 5），但這類情形極端少見，都是個案報告而已。因此臨床實務上大可直接將白斑一刀分為兩大類。如果是非分節型白斑，就可以選擇各種藥物或照光來治療。但如果真的是分節型白斑，一旦試過各種上述藥物或照光沒效，就應該考慮移植。

筆者為病人處理待移植的表皮

雖然有零星的報告顯示分節型白斑初期使用照光與藥物也會有所改善（參6），但除非在很早期就積極治療，不然一旦色素被完全破壞，之後照光或藥物治療效果還是很差。(參7)偏偏大部分分節型白斑的病人就醫時，該分節的黑色素都已經被破壞殆盡，因此在筆者的門診常會建議這種分節型白斑的病人直接考慮移植，畢竟對於晚期的分節型白斑，移植的成效遠超藥物與照光治療，可節省大量的人力物力。（參1）

目前全民健保也給付小面積的水泡色素移植（每次就診可由健保給付一個水泡移植，超過一個的部分要自費），不致造成病人太多的負擔，植皮後不會留下疤痕，取皮處的色素也會百分之百長回來。但在某些會長毛髮或是常有動作的位置，例如頭皮、髮際、以及口周，則用植髮手術的方式移植黑色素成功率較高。分節型白斑經過黑色素移植後，色素不會再被破壞，病人也終生不會再被白斑困擾。

水泡移植後色素會逐漸浮現，時間越久色素濃度會越均勻，越接近周圍膚色，完全沒有不平整的情形。

誌謝：感謝筆者的恩師，紀秀華教授、蔡呈芳副教授兩位白斑權威提供相關概念。不過上述內容如有任何錯誤，絕對是筆者個人理解問題，與兩位老師無關。

參考資料

1. Lancet. 2015 Jul 4;386(9988):74-84. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60763-7. Epub 2015 Jan 15. Vitiligo.
2. www.drskin.com.tw （台大蔡呈芳醫師網站）

3. Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus Br J Dermatol, 168 (2013), pp. 5–19
4.  Segmental vitiligo associated with generalized vitiligo (mixed vitiligo): a retrospective case series of 19 patients J Am Acad Dermatol, 65 (2011), pp. 965–971

1. 5.  Br J Dermatol. 2012 Feb;166(2):240-6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10650.x. Epub 2011 Dec 14. New insights in segmental vitiligo: case report and review of theories.

6. Int J Dermatol. 2013 Oct;52(10):1279-81. doi: 10.1111/j.1365-4632.2011.05132.x. Combination of narrow-band ultraviolet B and topical tacrolimus is effective for segmental vitiligo.
7. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2013 Apr;29(2):103-5. doi: 10.1111/phpp.12029. The effectiveness of early treatment in segmental vitiligo: retrospective study according to disease duration.