Saturday, December 26, 2015

濕疹為什麼叫『濕』疹?


『大概是我們家濕氣太重,才會跑出濕疹...』
『明明我家都很認真除濕,怎麼會跑出濕疹?』
在筆者的診間常常有病人一聽到『濕疹』,就直接把濕疹的原因歸到濕氣了。很多人因此努力去除濕,儘量把室內濕度降低,結果反而跑出更多濕疹,究竟發生了什麼問題?
原來很多疾病(包括濕疹名稱只是在描述長相,而不是在描述疾病的原因。就像我們絕對不會聽到皮膚長蕁麻疹就覺得是蕁麻造成;聽到眼睛長麥粒腫就覺得是麥粒所引發。

濕疹的命名原由與正名

台灣很常使用的『濕疹』名稱,其實是直接來自日文的『湿疹』,這個字固然是來自英文『eczema』或德文『ekzem』,實際卻是因為這種皮膚發炎在急性期會起水泡或滲出組織液(流湯)才這樣稱呼。從病理上來看,這時候表皮層會有特徵性的海綿狀水腫(spongiosis),就像吸飽了水一樣。不過濕疹的病灶到了慢性期卻會變得又乾又粗,並出現鱗屑脫落(desquamation),一點也沒有『濕』的感覺。因此更好的名稱應該叫做皮膚炎(dermatitis),才能涵蓋急性、亞急性、慢性的所有變化。
急性期的濕疹,劇癢之外還會出現水泡,這也是命名的由來。(本案例為接觸性皮膚炎。)
慢性期的濕疹:乾燥、粗糙而有脫屑,但還是稱為濕疹。(本案例為乾燥性皮膚炎。)
                                          
濕疹的原因,絕對沒那麼簡單

濕疹的原因很難直接鐵口直斷,因為要考慮的層面相當廣泛,有些人甚至要動用到貼膚測試去找到接觸的過敏原。外在環境(外因性)的原因包括過敏原、過度的刺激(太乾或太濕)、持續的搔抓(會破壞皮膚表層)...等原因。自身(內因性)的原因包括異位性體質(易癢)、年齡增加表皮防水層變差(易乾)...等原因。值得注意的是,乾燥遠較潮濕更容易誘發濕疹,因此在容易乾燥的空調或冬季環境下,更須注意保濕,而不是一味地去降低室內濕度。


Saturday, May 16, 2015

常見的異位性皮膚炎治療問題(1)迷信證據力不足的益生菌

異位性皮膚炎是相當普遍的皮膚疾病,有這種體質的病人往往伴隨食物過敏、過敏性結膜炎、過敏性鼻炎、甚至氣喘。這種疾病隨著經濟發展,盛行率日益增加,在台北盆地的小學生中,這類病人占的比例已經超過10%,可說是每個人都可能遇到的流行病。

然而坊間流傳的錯誤觀念很多,往往讓病人錯失治療的黃金期,嚴重影響著這些病人的健康,也造成大量醫療資源的浪費。對此,筆者整理了幾點門診常遇到的錯誤觀念,期望讓病人不要讓因錯誤觀念而活受罪。

這次,我們先來談談第一個問題 --益生菌

很多家長都會燒錢買益生菌給異位性皮膚炎的小孩吃,這真的是燒錢的行為,因為不一定有效,還可能延誤治療的黃金期。

早期在Lancet的研究顯示在懷孕的母親身上使用鼠李糖乳酸菌(Lactobacillus rhamnosus GG)這隻菌可以預防新生兒產生異位性皮膚炎,而且效果還可以持續到嬰兒期後。

參考資料
 2001 Apr 7;357(9262):1076-9.Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial.
 2003 May 31;361(9372):1869-71. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial.

然而,後續研究顯示無效,甚至可能有其他副作用與風險,例如感染。

參考資料
 2008 Apr;121(4):e850-6. doi: 10.1542/peds.2007-1492. Epub 2008 Mar 10.Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation.
 2008 Oct 8;(4):CD006135. doi: 10.1002/14651858.CD006135.pub2. Probiotics for treating eczema.

近期內的研究則又兜了一圈,又回到『在懷孕的母親與嬰兒初期(前六個月)使用可能減少嬰兒的異位性皮膚炎』的結論。當然,Lactobacillus rhamnosus GG才是主要有效的菌種,使用其他probiotics則可能導致遲發性(一歲以上才發作)的異位性皮膚炎。

參考資料
 2013 Mar;149(3):350-5.Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty acids.
 2015 May 5:1-4. Long-term effect of early-life supplementation with probiotics on preventing atopic dermatitis: A meta-analysis.
 2015 Apr 30;166(4):273-279. Atopic Dermatitis in Early Life: Evidence for at Least Three Phenotypes? Results from the GUSTO Study.

日本的皮膚科研究則認為補充L. paracasei可以減緩成人異位性皮膚炎的嚴重度(只對皮膚炎嚴重度一個指標有效,癢度與生活品質則沒改善)。皮膚科以外的期刊,則有一些不太相同的意見。例如2015年成大小兒科發表的研究認為補充L. paracaseiL. fermentum位性皮膚炎嚴重度的舒緩有幫助(只有異位性皮膚炎嚴重度評分SCORAD一個指標有降低),大約是從40分降到25的程度。但2012的國外的另一篇認為無效。因此筆者認為這部分研究並未一致指向有效的結論,建議目前先別下定論,可再觀察一段時間。

參考資料
 2011 Feb;38(2):131-9. doi: 10.1111/j.1346-8138.2010.00939.x. Epub 2010 Aug 16. Beneficial effect of a diet containing heat-killed Lactobacillus paracasei K71 on adult type atopic dermatitis.
 2015 Apr;45(4):779-87. doi: 10.1111/cea.12489.Children with atopic dermatitis show clinical improvement after Lactobacillus exposure.
 2012 Jan;42(1):112-22. doi: 10.1111/j.1365-2222.2011.03885.x. Epub 2011 Oct 18.Treatment and secondary prevention effects of the probiotics Lactobacillus paracasei or Bifidobacterium lactis on early infant eczema: randomized controlled trial with follow-up until age 3 years.
 2005 Sep;90(9):892-7. Epub 2005 Apr 29.Effects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial.

到此作個小結論:
1. 在懷孕的母親與嬰兒初期(前六個月)使用Lactobacillus rhamnosus GG可能可以預防嬰兒的異位性皮膚炎出現。
2. 在六個月以上的嬰兒與幼兒使用L. paracaseiL. fermentum可能可以減緩異位性皮膚炎嚴重度。
3. 比較好的策略是1(治本),較次等的策略是2(治標)。


那麼,我們來看一下目前的產業界怎麼說的:



這個產品用的是L. paracasei 33,告訴大家可以調整過敏體質,文獻上也說可以改善過敏性鼻炎,目前對於異位性皮膚炎的療效雖有爭議,但至少有部分臨床認為有效。

這個產品則說可以「舒膚」,用的則是L. johnsonii EM1,筆者也沒立場說他不對,因為目前只有老鼠實驗有效的兩篇報告。

參考資料
 2007 Mar;156(3):499-509. Oral treatment with probiotic Lactobacillus johnsonii NCC533 (La1) for a specific part of the weaning period prevents the development of atopic dermatitis induced after maturation in model mice, NC/Nga.


這個產品叫做「康敏」,裡面的五隻菌都不是傳說中的Lactobacillus rhamnosus GG,但是有L. paracaseiL. fermentum兩隻可能對六個月以上異位性皮膚炎有舒緩作用的兩隻菌。



再來是生技大廠葡萄王,他們家的用的是真正被認為有預防效果的Lactobacillus rhamnosus GG,但卻很低調地沒提到對異位性皮膚炎的效果,只說到對腸胃的幫助。


赫而司的LP-300V,也有含五隻菌,其中兩隻是有預防效果的L. rhamnosus GG和舒緩效果的L. fermentum,但很低調地沒提到對異位性皮膚炎的效果,甚至連對過敏的調節作用都不太提及。

我們發現一件事:比較一致認為能預防新生兒異位性皮膚炎的Lactobacillus rhamnosus GG廠商居然都異常地低調沒宣傳。反而是對只能減緩異位性皮膚炎症狀那幾隻菌的廠商高調得多。

家長們該怎麼正確地看待益生菌?

如果父母之中有人有異位性體質,小孩有異位性皮膚炎的機會就會大增,因此可以考慮在懷孕期間與小孩前六個月吃Lactobacillus rhamnosus GG。

如果錯過這個時期,吃L. paracaseiL. fermentum有助於減緩症狀,但根據筆者經驗與研究報告,光靠益生菌往往無法將異位性皮膚炎控制在可接受的程度,許多人的生活品質與癢感仍相當嚴重。因此不建議將益生菌當作主要治療,應該要適度地使用乳液、抗組織胺與外用類固醇等效果較顯著的治療,以免錯過治療黃金期。



Friday, May 1, 2015

飲食與毛髮健康的關係


(原文發表於露得清新知搶先報

受到「病從口入」觀念的影響,幾乎有落髮問題的病友就診時都會詢問落髮和飲食有沒有關係。然而大部 分的教科書很少說明飲食對毛髮疾病的影響,使得皮膚科醫師們面對病人的這類問題常常沒有招架之力。 針對這個的問題,筆者試圖整理近年來發表有關「膳食(diet)」與「禿髮(alopecia)」關係的醫學期刊論文, 來提供一個有憑有據的解答。

查詢 2000 年後發表的期刊文章,確定與毛髮健康有關的食物與成分如下:

西化的飲食:西化的飲食包括較多的脂肪攝取量。在泰國的研究中推測這可能會增加雄性禿的發生率。許多臨床醫師在台灣也有發現類似的情形,因此病人常會表示其父親與外公出現雄性禿的年齡明顯較晚。

蛋白質/卡路里攝取量:在法國的一個研究中強調了蛋白質攝取量對毛髮健康的重要性。進一步來看,必須 胺基酸(essential fatty acids)或許是其中最關鍵的成分,尤其是 l-lysine。 嚴重的節食(severe diet)與卡路 里攝取量不足也會導致落髮。

大豆:台灣本土的研究(登在 PLOS one)顯示較高的大豆攝取量可保護頭髮免於雄性禿,這可能跟大豆中 所含的釩有關。

釩(vanadium ):較高的血中釩濃度對雄性禿有保護的作用,當然過量時亦有中毒的危險。含有釩的食物包 括各種肉類、全穀類、大豆、花生、亞麻仁油、橄欖油等等。這也能解釋為何較高的大豆攝取量可保護頭 髮免於雄性禿。一般來說,食用魚類即可攝取到足量的釩。

鐵(iron):鐵質缺乏除了會導致急性/慢性休止期落髮,也和女性雄性禿有關。這可以解釋為何很多女性雄 性禿的患者常合併鐵蛋白(ferritin)存量降低。值得注意的是,雖然鐵蛋白只要大於 18μg/L 就算正常,但要 維持毛髮健康建議要大於 70μg/L。要治療缺鐵造成的落髮除了要補充鐵質外,使用 minoxidil(俗稱的落建) 也可以避免急性休止期落髮演變成慢性型。良好的鐵質來源包括肉(尤其紅肉)、蛋、豆類與堅果。

鋅(zinc):在鋅缺乏的遺傳或後天性疾病,例如腸病性肢端皮膚炎(acrodermatitis enteropathica)中都可以 看到落髮的情形,普遍的觀念也認為缺鋅會導致休止期落髮。近年的研究也顯示缺鋅會導致女性雄性禿。 一般建議鋅濃度要大於 700μg/L 以維持毛髮健康,然而一部分學者認為沒有明確的證據顯示血中的鋅濃度 下降會出現落髮。含鋅的食物包括奶、蛋、魚、肉、豆類與堅果、芝麻、全穀類。其中以有殼海鮮(尤其是 牡蠣)的含量最高。鋅過量時亦有中毒的危險。

銅(copper):缺乏銅的遺傳性疾病,例如性聯遺傳的緬克斯捲髮症候群 (Menkes kinky hair syndrome)會導致皮膚較白而鬆弛、髮色變淡且變化 越來越明顯、頭髮粗短、容易扭曲、斷裂、與串珠狀毛髮(monilethrix)的 現象。銅離子濃度小於 70 mg/dL(血清銅 Serum copper 參考值 80-160 mg/dL) 及血清藍胞漿素(Serum ceruloplasmin)濃度小於 20 mg/dL(參考 值 20-60 mg/dL) 是診斷的重要依據,過量時則有中毒的危險。近年的研 究也顯示女性雄性禿的患者會呈現銅離子濃度下降的情形。含銅的食物包括內臟、蝦蟹、全榖類、豆類、 堅果類、巧克力/可可、蕈菇類、與水果乾。銅過量時亦有中毒的危險。

硒(selenium):嬰兒的硒缺乏除了導致成長遲緩與假性白化症 (pseudoalbinism)之外,也會導致禿髮。含 硒的食物包括肉類、內臟、海鮮、玉米、小麥、與黃豆。硒過量時亦有中毒的危險。 肥胖:肥胖跟飲食狀態有關,因此也列在廣義的飲食之中,而台灣本土的研究(登在 JAAD)也顯示較高的 BMI 會增加男性雄性禿的風險。推測可能和肥胖導致的發炎反應與雄性素作用有關。

除了上述這些有證據顯示與毛髮健康相關的成分外,飲食中的必須脂肪酸(essential fatty acid)、維生素、 鈣(calcium)、碘(iodine)、錳(manganese)、鎂(magnesium)、磷(phosphorus)、鉀(potassium)也被認 為和毛髮健康有關,但目前還缺乏明確證據。

一般而言,只要維持均衡的飲食,幾乎不可能會缺乏上述營養素。考量某些微量元素過量會導致中毒,一 般不建議用飲食以外的方式特別去補充。然而西化的飲食與肥胖除了影響毛髮,對健康亦有其他不良影響, 當病友問起飲食對毛髮的影響時,別忘了藉這個機會給予適當的提醒。(鄭煜彬醫師 國泰醫院皮膚科主治醫師)