Friday, September 28, 2018

三本以地理/生態/流行病學顛覆過去史觀的歷史書:瘟疫與人/槍炮、病菌與鋼鐵/西方憑什麼?

筆者要不是高中時意外選了自然組,大概會走上歷史與水產研究的路。儘管目前已經很難回頭,歷史書籍倒成了筆者除了醫學專業書籍之外最愛閱讀的書種。

個人認為歷史書籍有兩大類:第一類告訴大家客觀事實,運用作者獨特的視角來剪裁史料,引讀者入勝。第二類則是用比較主觀的態度分析客觀事實,讓讀者除了知道歷史,還能進一步去思考「為什麼歷史會這樣形成?」

第一類書籍相當地硬,但如果剪裁得宜,就像小說一樣精彩。傑作例如羅傑.克勞利(Roger Crowley)的地中海三部曲(財富之城、一四五三、海洋帝國)。

由於上述三本書實在太精采,筆者居然在兩個月內陸續看完了,還忍不住推薦給另一位讀歷史系,給筆者做白斑色素移植的病人。這位病人大概難得遇到對歷史有興趣的人,跟筆者相談甚歡後,也推薦了一本同等精彩的「西方憑什麼?」給筆者。讀完之後,發現這本書與過去筆者讀過的「瘟疫與人」、「槍炮、病菌與鋼鐵」可說一脈相傳,相互影響(圖一)。
圖一:筆者讀完這三本書之後,覺得國內本國史與世界史的教育都過於強調少數人對歷史的影響,卻忽略了多數人與許多自然條件的強大力量。

這三本書都屬於筆者先前提到的第二類書籍,作者們「主觀地」運用地理與生物等自然科學來分析歷史的走向。雖然不一定所有人都認同,但相較於過去國立編譯館歷史課本的英雄/狗熊史觀,用地理、生態、流行病學這些具體、容易量化的學問來分析歷史,比起用「個人才華」來解釋歷史還是比較客觀一點。畢竟人的能力實在過於抽象,更是難以量化。大家只要想想我們的升學制度從聯考時代演變到現在的多元入學,始終爭議不斷大概就能理解這種困難。

言歸正傳,來談談這三本相互影響的書。


瘟疫與人(Plaques and Peoples):不只討論瘟疫,也討論政府國家與宗教受到的影響。



瘟疫與人的作者是麥克尼爾(William H. McNeill),初版於1976年,可能是史學家第一次認真地從流行病學配合地理學的觀點來分析全球歷史。作者認真地統計了各種人畜共通疾病後,發現了農牧業與人口聚集正是產生「瘟疫」的源頭(圖二),也因此農民很常遭遇傳染病,但因為人口眾多,被疾病篩選之後還是可以留下很多有抵抗力的個體,還可以用傳染病把其他漁獵居民幹掉。這觀念也影響了槍炮、病菌與鋼鐵這本書(圖三)。


圖二:原來家禽家畜與文明附屬動物可能帶來的瘟疫那麼多,但幾個世代之後,這些麻煩反而變成征服其他民族的工具之一。


圖三:瘟疫與人的史觀影響了後續的兩本書。

也因此文明常疾病互相糾纏。作者因此把病菌/病毒對人民的影響稱為「微寄生」,把政府國家對人民的壓榨稱為「巨寄生」。微寄生越沉重,也會削弱政府國家的巨寄生,也因此炎熱而傳染病眾多的非洲在歷史上很難形成大型健全的國家。這本書很強調病菌/病毒的微寄生與政府/國家的巨寄生必須跟人民承受的能力達成平衡,不然人類社會就會崩潰,最後造成微生物與統治者也生存不下去。按照這個原則,很多歷史的結果不是少數人特別傑出或是失敗所造成,而是人類社會與疾病/環境互動之後必然的結果。例如拜占庭帝國的查士丁尼大帝因為鼠疫肆虐,無法收復西羅馬帝國舊地。或是中國的宋朝因為吏治、稅政與科技的改革,成功地突破了傳統上越往南傳染病越猖獗的限制,也使得南方的人口大增,因而能充分利用南方溫暖多穫的氣候,在疾病的微寄生與國家的巨寄生間取得平衡,讓這時候的東方明顯領先西方。

瘟疫的盛行也影響了宗教。基督教與佛教分別在西方(羅馬帝國後期)與東方(漢末與魏晉)瘟疫盛行時成為主流宗教,因為這兩個宗教花了很多力氣在解答人類突然死亡的哲學問題,並主張死後才能得到解脫,獲得大眾的歡迎。但在瘟疫緩解的年代,例如宋朝,就換成「不知生,焉知死?」的儒家變成主流。

隨著近代醫學進步,疫苗與公衛觀念出現,很多過去的致命瘟疫,例如天花、霍亂與白喉已經漸漸無法影響歷史,但這些病菌/病毒早已決定了很多個歷史的轉類點,也型塑了現代世界的樣貌。

這本書仍有一些缺點,個人認為由於作者的世代畢竟較早,無法像新進的作者能充分利用網路資訊以及電腦圖表工具,因此整本書都以文字敘述為主。很多地理上的關聯性與「瘟疫」的實際相貌只能留待讀者自行想像。


槍炮、病菌與鋼鐵(Guns, Germs, and Steel):將流行病、地理、生態學鎔鑄成一個解釋歷史的完整體系。



槍炮、病菌與鋼鐵的作者是賈德.戴蒙(Jared.Diamond),初版於1998年。這本書明顯受到瘟疫與人這本書的影響。但除了分析流行病與地理學,還進一步引入生態學的觀念。因為就算緯度、海陸關係等地理條件類似,生物相的分布還是可能有很大的差異,首先就會影響農業化的先後。

作者很認真地統計了各大洲可用的動植物物種,明顯可以發現歐亞大陸具有較多可能讓人類馴化的物種(圖四、五),事實也顯示歐亞大陸上的人們真的馴化了最多的大型走獸,擁有最多可以支持農業文明的大型種子植物。這些生物相的利多加上地利環境的優勢直接決定了西方與中國在近世的人口暴增。人口一多,奇人異士與創意當然也跟著增加,因此歐亞大陸上陸續出現了槍砲跟很多提升文明程度的發明,因而成為人類文明的核心(但各民族的文化仍然各有所長,並無優劣之分)。


圖四:有大種子可供糧食的植物分布狀況,地中海區遙遙領先各大洲。


圖五:馴養動物的競賽,歐亞大陸海放其他大洲。

農業化的結果除了人口增加,也帶來了傳染病,很多農業動物會帶給人類傳染病(如果大家還記得豬流感與禽流感)。加上農業發達之後大量的人口面對傳染病時,部分有較強免疫力的人可以活下來,重新建立大量具免疫力的族群。歐亞大陸在這方面就佔盡了優勢,因此歷史上大多是歐亞大陸上的民族把嚴重的瘟疫傳給其他大陸上的民族(例如美洲的印地安人們)很少是其他大洲的民族用病菌逆襲。

類似的地理差異也出現在各大洲的走向與海岸線的曲折程度中。歐亞大陸因為是東西走向,人類在開疆拓土的過程中不需要克服太大的緯度氣溫差異,相較之下北美、南美、非洲都是南北走向,相對限制了人類擴展的速度與尺度(圖六)。至於歐亞大陸的東西爭霸,由於中國附近的海岸線相對平順,地形的變化相對較小,因此長期處於統一的狀態,一旦出現守舊封閉的統治者,就可能讓整個地理區停滯不前;相較之下海岸線曲折、大島/半島超多、地理變化更大的歐洲幾乎長期分裂,只要有一個國家願意接受新事物,就會很快領先,逼得鄰國也要跟著開放,因此造就了歐洲近世的進步。雖然中國最早發展出煉鋼的技術,後來被西方學走之後很快就被大幅超前。


圖六:連各大洲的陸軸都為社會發展提供了不同的立足點。

這本大作當然並非全無缺點,根據筆者的歷史系朋友蔡松伯先生(六都春秋,一個新媒體的總監)提到另一本著作「國家為什麼失敗」批評本書在解釋歷史變化時,太過依賴幾個變項,而忽略經濟發展模式對文明的影響。筆者大概能體會這種質疑,畢竟人類社會實在太過複雜,一定難以面面俱到地分析到所有的面向。不過至少比起國內歷史教育長期用少數人的表現解釋歷史走向,本書的觀念實在進步太多。


西方憑什麼?(Why the West Rules for Now):客觀量化文明的發展,以人性為基礎,採用前兩書的觀點進一步分析西方領先的原因。


西方憑什麼?的作者是伊安.摩里士(Ian Morris),初版於2010年,除了採納了前兩書的觀點(圖八),將這些觀點整理成天啟五騎士的概念(氣候變化、飢荒、疫病、民族遷徙與統治失敗),還加上了「貪懶懼」原則,認為正是這三種人類的天性動力促成歷史的演進,這樣就可以大致找出歷史演進的外在因素與人類本身提供的動力。


圖八:「西方憑什麼?」受到了槍炮、病菌與鋼鐵這本書影響。

作者還將文明發展程度評分量化。筆者不負責地推測作者可能也有在打「世紀帝國(Age of Empire)」,因為作者採用的評分模式,跟世紀帝國的玩家成就統計幾乎一模一樣(圖九)。


圖九:作者使用戰爭力、能量取用、資訊處理、城市規模來幫人類社會評分,這四點大致對應到世紀帝國的Military(軍事)、經濟(Economy)、科技(Technology)、社會(Society)四個評分項目(註:Shostakovich是筆者的帳號)。

由於客觀的評分標準,可以看出在歷史上大部分的時間裡,西方都有相當明顯的領先,只有在公元541至1773年期間,東方由於水稻的種植開始超前;同時間西方的查士丁尼大帝企圖重振羅馬帝國,卻意外把鼠疫帶到義大利等地,反而進一步摧毀了地中海的經濟。

到了北宋農業更發達,人口增加更多,燃料缺乏的狀況下中國被迫發現煤炭的用法,也大幅增加鋼鐵產量。同時間的飛快的經濟發展使得鑄造貨幣的速度趕不上,也強迫古代的中國人發明了紙鈔與飛錢。

由於上述的數個關鍵,東方超前了一千多年,但很不幸地到了公元1500年之後,西方著眼於東方的繁榮與珍貴貨品,努力要開創到達東方的新航路,意外發現了新大陸,也大幅度促進了經濟與工業需求。相較之下明朝雖然曾有過強大的鄭和寶船船隊,卻因為當時中國離美洲太遠,錯失了到達美洲的機會,加上當時其他國家不如中國繁榮,也沒有讓中國政府願意繼續發展海外事業的珍貴貨品,明朝後來就不再積極發展航海,到了清朝甚至開始鎖國,就造成了東西方的發展程度逆轉(圖十)。


圖十:東方曾在中世紀時領先了一千兩百多年,但一直沒突破西方在羅馬時代的天花板(43分)。

這本書既然只分析了幾個社會的指標,當然也會出現像槍炮、病菌與鋼鐵一書相同的缺點:是否沒有考慮到其他也很重要的因素。但作者就在內文直接承認他的評分方式一定完備,只是希望提出一種新的方法學拋磚引玉,激發出更多相關的討論。身為一名世紀帝國的玩家,筆者還是要大大讚揚幫文明發展狀況評分的做法,至少比起過去憑感覺立論來得科學得多。


讀了這些說明西方優勢的歷史書籍,暫時落後的東方該如何因應?



台灣當然是東方的一部分,因此讀到強調西方優勢的言論,應該就要以後進國家的觀點來思考,尋找可以逆轉的契機。

瘟疫與人或許沒有強調西方優勢,但已經提出了農民與大型社會因傳染病獲得更多優勢的概念,但到了最後也強調近代醫學的發達已經讓這些民族間的差異消失。因此在瘟疫這部分,目前世界的各民族已經沒有太大的差距。

槍砲、病菌與鋼鐵就提到了西方的優勢,也拿了第二強大的中華文化圈來對比,兩相比較就會發現實力相近多國並立的西方在發展上贏過了大多為單一國家的宰制的東方,直到後來東方有日本與亞洲四小龍等實力相近的多國並立時,才讓東方又成為世界經濟的熱點。從這裡就會發現共產黨中國企圖將新疆、西藏、香港、澳門......甚至台灣這些民族、語言、政體歧異度甚大的政治實體拉進同一個相對極權的框架,根據歷史的經驗絕不是個長遠發展的好主意。

西方憑什麼?告訴大家東方到了近代落後西方是因為西方掌握了當時的後發優勢,又剛好遇到地理上的優勢發現新大陸,才一舉超越領先了一千兩百年的東方。但這些地理上的優勢隨著全球交通發達與開發日趨飽和,已經無法持續為西方帶來優勢,也讓東方與西方的差距大幅拉近。


東方有哪些可利用的「後發優勢」?



這幾本書並沒有告訴我們答案,但「西方憑什麼」有提到後發優勢的定義:「先進核心的技術被引介到落後邊陲,為了適應新環境所做的技術修正有時會青出於藍,把邊陲變成新核心。」因此筆者認為「覺得別人很好,想要好好學習」本身就是個優勢的源頭。如果不去學習先進國家的優點,每每用「國情」作為不施行民主,不讓官員財產公示的理由,動不動就在「厲害了我的國」,大概也難以引進良好的制度來改良。東方最早開始全盤西化的日本在十九世紀一開始還是落後國家,但很快就強過中國,至今仍不時有超越西方之舉。正由於持續、謙卑地學習先進者的優點,並試著根據本土環境進行改良,日本才能成為東方趕上西方的一個櫥窗。


Thursday, September 27, 2018

國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(1) 3.0 Hypopigmented lesions


國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間:2018/09/29(六) 14:30-17:30
地點:台大醫院東址15A皮膚部會議室(台北市中正區中山南路七號)


簡介:黑色素減少與皮膚變白是皮膚病常見的表現,單獨病灶往往相當相似且難以靠切片辨別。但靠著病灶的分布與型態仍能協助皮膚科醫師分辨出不同的疾病。這堂課會告訴大家如何診斷各種看起來變白的皮膚病。

  • 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」,敬請期待。 
  • 奉理事長指示,本課程只開放給皮膚科醫學會會員、準會員、或佔有皮膚科訓練容額的醫師參加。歡迎皮膚科的先進同好蒞臨指教!。 
  • 為避免影響收音品質,會直接關閉線上參加者的麥克風,等課程結束再讓大家發問。 

Clinical Patterns in Dermatology 3.0版的課程正式上線,未來上課地點可能移往國泰醫院皮膚科,以克服先前遭遇之錄音問題。

謝謝大家,謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助!

Sunday, September 23, 2018

白斑治療的最後一哩路:黑色素移植手術

白斑穩定之後,如果色素一直無法長回,可找皮膚外科進行色素移植。根據取得黑色素細胞的方式,可分為:水泡/取皮刀取皮移植、穿片/真皮移植、毛髮移植、與實驗中的幹細胞移植。(鄭煜彬醫師/紀秀華教授)


白斑的治療往往需仰賴外用藥、口服藥、紫外光治療、與外科移植相互配合才能有好的療效。皮膚科同時可以提供上述四種白斑治療的選擇,算是治療白斑最完整的臨床科別。

由於筆者的許多師長與朋友常常轉介白斑病人來給筆者移植,其中不乏相當困難的案例,也迫使筆者不得不嘗試各種想得到的方式來移植色素,幾年下來,每一種方式都累積了一些經驗。因此這次要來簡介一下目前理論上可行的四類色素移植方法。除了黑色素幹細胞移植礙於台灣的法規限制(1),需要申請之後才『可能』進行。

色素移植的原理


色素移植的原理類似植皮手術,是從身體色素正常處(捐贈處,donor site)取皮,移植到白斑的位置(受贈處recipient site)。過一陣子黑色素細胞會長到白斑上,數月到數年後色素會均質化,變成跟周邊皮膚相似的膚色。取皮處因為還有黑色素細胞殘留,數個月後會漸漸恢復正常膚色。

相較於其他器官移植(腎臟、眼角膜)的捐贈處組織不會長回,色素移植捐贈處的色素都會完全恢復,捐贈處還可以重複使用。如果一次移植失敗請不要氣餒,再做一兩次,根據筆者經驗幾乎不曾出現色素長不上去的狀況。


水泡/取皮刀取皮移植


水泡移植是用針筒組裝成類似拔罐的工具,在捐贈處吸出水泡。將水泡皮剪下,貼到受贈處,用適當敷料覆蓋。經過一到兩週色素就會長上去,大約一到兩個月後色素就會浮現。單次健保給付一個水泡,每次如要多增加一個水泡則需另外自費,每次可移植的範圍視形成的水泡大小而定,一般而言一個水泡約可「收復」直徑1到2公分圓形範圍的白斑。水泡移植的效果甚佳(圖一、二),且耗材不貴,健保也可以給付一部分,值得大部分病人嘗試。


圖一:22歲女性(分節型白斑),從19歲時(2015)陸續接受水泡移植,到22歲(2018)大學畢業時,色素已經幾乎長滿左側額頭,與周遭膚色幾乎沒有色差。
圖二:27歲男(分節型白斑),從26歲時(2017)陸續接受水泡移植,大約一年後左眼眼皮與眼周的色素已經悉數長回,色差極不明顯。

另一個套裝的產品cellutome,可以直接創造出很多小水泡,用特殊敷料將水泡皮黏起之後貼到受贈處即可(圖三)。每次可治療的面積約為5x5公分,目前是還是全自費,費用比水泡移植高得多,也有不錯的效果。Cellutome移植取水泡的範圍較廣,但單一水泡較小,較不會出現明顯色素沉澱。


圖三:美國的新科技Cellutome,可在加溫與負壓的環境下產生大量小水泡來移植。

取皮刀則適用於更大面積的色素移植,每次可做到一兩個手掌大(甚至更大)的面積,但要一定要麻醉,病人的傷口照顧也較麻煩。費用為全自費,基本上又比水泡或Cellutome移植更高。

整體來說,水泡/Cellutome移植/取皮刀取皮移植在白斑接受移植處都不會產生疤痕,移植完的皮膚癒合之後相當平整,與正常皮膚無異。


  • 水泡移植長出色素的速度快,單位面積的單價較低且有部分可健保給付。但有些接受水泡移植的病人在取水泡處可能出現色素沉澱等,要經過一段時間才會恢復正常膚色。
  • Cellutome移植取水泡處不易產生色素沉澱,但因為水泡涵蓋範圍較小,色素要涵蓋到整塊白斑的時間較久,單位面積單價也較高。
  • 取皮刀移植可處理更大範圍的白斑,但跟水泡移植一樣都可能在取皮處造成色素沉澱,一般也都需局部或全身麻醉,單位面積單價也較高。

穿片移植與真皮移植


穿片移植是用穿片器在白斑處與正常皮膚上各鑽一片圓形的皮膚,將這兩塊皮膚互換,這樣就可以讓黑色素細胞移到附近的白斑上。另一方面移植到正常皮膚的白斑皮膚過一陣子也會被同化,變成正常膚色(圖四)。

真皮移植則是切下一片正常皮膚,除去表皮與皮下組織後,將真皮部分植入白斑處的真皮,由於存在於真皮中的黑色素細胞會移行到表皮,也會讓表皮色素漸漸恢復。


圖四:31歲女性(非分節型白斑),左眼外側經過水泡移植失敗,改用穿片移植,移植完六片皮膚,一年後色眼角的色素已經全部長回,因為病人是非分節型白斑,仍在接受紫外光療法,移植處稍有色素沉澱。


有時要移植的面積不大,但移植的皮膚很難固定,則可以考慮使用穿片移植或真皮移植。例如在眼睛與嘴巴附近由於眨眼張口的緣故,水泡皮蓋在上面容易產生皺摺而癒合不佳,用穿片或真皮移植的成功率較高。缺點是有些人移植後皮膚會有點凸起,可用進一步用雷射來修平。


毛髮移植


由於毛囊中蘊藏很多黑色素細胞,可以藉由植髮來移植色素。如果要移植嘴巴周圍會長鬍鬚的皮膚,利用水泡/取皮刀取皮覆蓋這裡的皮膚,幾天後就會被新生的鬍鬚推離表面導致失敗。如果改用穿片或真皮移植又可能造成移植處鬍鬚消失或變得凹凸不平。因此最好的方式是直接在這附近移植有色素的毛髮,過一段時間色素會從毛囊中擴散出來,成功率相當高,這些長出的毛髮也會跟附近的正常鬍鬚一模一樣(圖五)。缺點是價錢較昂貴,與植鬍的行情相似。
圖五:32歲男性(分節型白斑),經過三次水泡移植失敗後,改用毛髮移植,共移植39株。經過半年後左側嘴角與下顎的大部分色素已經長回,與周遭幾乎沒有色差。多出的毛髮即為筆者移植的毛囊。


幹細胞移植


幹細胞移植是用上述幾種方式(主要是水泡)取得皮膚,在適當的培養環境中養出更多黑色素細胞,再將含黑色素細胞的培養液滴到受贈處。

台大醫院皮膚部過去曾以『臨床試驗』的方式做過這種移植,好處是不用取用很多組織就可完成移植,色素長上去後也相當均勻。主要的缺點在於國內幹細胞移植的法規尚未完全核准黑色素細胞(1),醫療院所暫時無法常規提供這種治療。此外幹細胞移植的代價也不便宜,根據筆者與新竹工研院討論之經驗,勢必需要高額的費用。


白斑移植之前,務必要確認白斑是否穩定


有些病人到筆者門診被筆者勸退,主要是由於白斑還沒穩定。由於不穩定的白斑病人一旦在正常皮膚出現外傷,可能會演變為白斑。這些病人的移植處與取皮處都可能因此長出新的白斑,反而會越補面積越大。


一般如果是分節型(segmental)白斑,很快就會到達穩定可移植的狀態;非分節型(non-segmental)白斑則要經過一段時間的治療與觀察才能確定。目前要觀察多久眾說紛紜,從四個月到三年都有人提出。最近的研究建議可以用皮膚鏡觀察毛囊附近的白斑,可確定白斑是否穩定可做移植。然而如果在移植過程中發現白斑有擴大,都應該暫時停止移植。


參考資料

1. https://udn.com/news/story/7266/3187828

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