Monday, July 16, 2018

圓禿(alopecia areata,鬼剃頭)真的跟壓力有關嗎?

壓力可能會造成落髮,但圓禿(鬼剃頭)與壓力關係不大。與其花很多力氣去降低心理壓力,倒不如好好配合醫師治療。


很多圓禿病人到筆者的門診都會問:「是不是壓力造成我的圓禿?」

確實,長久以來大家都認為圓禿跟壓力有很大的關係。但筆者發現很多人成天處心積慮率地只想著怎麼減少壓力,想到整個人變得神經兮兮,卻不願意好好配合治療,然後才跑回筆者門診抱怨頭髮一直掉,實在是本末倒置。


傳說:壓力大會導致圓禿惡化


過去大概只能從一些案例報告猜測圓禿與壓力可能有關。例如大家熟悉的伍子胥過昭關,一夜白髮的故事。然而這畢竟是將近三千年前的案例報告,又是太史公整理別人寫的第二手資訊。到了二十一世紀應該還是對要對壓力做出比較明確的定義,並納入較多病人的統計結果,才能做出比較科學的結論。

因此筆者觀察了這幾年來看過的大量圓禿病人,詢問圓禿與壓力的關係,發現多半沒有明顯相關。一方面壓力很難定量,另一方面大多數得圓禿的病人也覺得自己的心理壓力沒有明顯增加,壓力減少後症狀也沒改善。而一些壓力很大的人(例如筆者的一大堆外科、急診科、工程師、消防隊、警察朋友)也沒有比較容易得圓禿。

此外,很大一部分圓禿病人是學齡前的幼兒,甚至還有一歲多的案例。這些小病人要心理壓力很大實在不太可能,真正受虐的小孩大部分也沒圓禿。
圓禿的三歲女孩,媽媽想不到有什麼壓力來源。筆者也沒觀察到任何受虐的證據。

事實:圓禿跟壓力無明顯關係


到了2017年有更明確的研究可以釐清這個問題。(1)由於二十世紀後半已經發現壓力高的情況下,體內的「壓力荷爾蒙」可體松(cortisol)與α-黑色素細胞刺激素(alpha-melanocyte-stimulating hormone, α-MSH)濃度會增高。因此只要測量這些壓力荷爾蒙就可以知道病人的壓力狀況。

在這個研究中找了53名圓禿的病人與37名正常的病人,分別去測量他們血中的兩種壓力荷爾蒙(cortisol與α-MSH)。結果發現圓禿與正常病人的這兩個指標完全沒有統計上的差異(可參考下面兩個圖),也就是圓禿與正常人承受的心理壓力其實差不多。(1)

研究結果發現圓禿病人的平均可體松(壓力荷爾蒙)較高,但因為這個指標的標準差很大,這種差距在統計上不算有意義。(一般P值越小,至少<0.05才有意義,這裡P值0.435非常大。)

研究結果發現圓禿病人的平均α-黑色素細胞刺激素(壓力荷爾蒙)反而比正常人低(壓力較小),但這種差距很小,P值仍未<0.05,在統計上仍不算有意義。



這個結果跟筆者臨床上的觀察接近:大部分圓禿的病人確實找不到明顯的壓力來源,或許有些人找得到,但這些壓力的出現與消失對圓禿也沒有明顯影響。

面對圓禿的適當態度:直接治療,不需執著於因果關係仍不明顯的心理壓力。


或許單純分析幾個時間點的壓力荷爾蒙不一定能完全呈現每個人承受的精神壓力,也使得這些研究看不出壓力的差異。(1)但這也顯示就算圓禿病人與正常人承受的壓力就算真的有差,似乎也沒有差太多,才需要等待更敏感的檢測來證實。既然這樣,與其花很多力氣去降低心理壓力,倒不如好好配合醫師治療。照筆者經驗,小面積圓禿使用每月局部類固醇注射,大面積圓禿使用每週局部免疫調節劑塗抹,大部分的圓禿病人經過兩個月都會開始長新毛。

關於圓禿的治療,會在另一篇文章詳述,敬請期待。

真正與壓力有關的頭髮問題:休止期落髮


雖然圓禿與壓力的關係有限,壓力造成的落髮在臨床上倒是很重要,真正對應的疾病是「休止期落髮(telogen effluvium)」。在許多研究中發現如果承受高度精神壓力(例如留學、移民),可能在二到三個月後出現大量落髮。(2,3)好消息是生命會找出路,大部分的人都能漸漸找到調適的方法,再過幾個月就會自動緩解。如果沒有緩解的也可以用外用的落健(minoxidil)來治療。(3)

關於休止期落髮的細節,會在另一篇文章詳述,敬請期待。


參考資料


  1. Alopecia areata - hyperactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis is a myth? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Sep;31(9):1555-1561. doi: 10.1111/jdv.14346. Epub 2017 Jun 14.
  2. J Invest Dermatol. 2004 Sep;123(3):455-7. Burden of hair loss: stress and the underestimated psychosocial impact of telogen effluvium and androgenetic alopecia.
  3. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Sep-Oct;79(5):591-603. doi: 10.4103/0378-6323.116731.Telogen effluvium.
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Saturday, July 14, 2018

防曬陽傘的重要須知

陽傘有一定的防曬效果,但遠比防曬霜/乳液或防曬衣物還差。挑選陽傘要盡量考慮外層淺色、內層深色、多層不透光的產品,並適當搭配防曬霜/乳液與衣物保護。


陽光很強的時候很多人會撐陽傘來防曬。一支折傘收放自如,遠比防曬霜/乳液或防曬衣物方便得多,也沒有耗材的問題。但方便的物品不等於效果好,使用陽傘時還是有些需要注意的重點。

陽傘的效果遠不及防曬霜/乳液


美國曾經做過比較沙灘陽傘與防曬霜/乳液效果的研究。讓81名沙灘的遊客分別只使用陽傘與防曬霜/乳液,在日正當中時在沙灘上待上3.5個小時。結果發現使用陽傘的人曬傷嚴重度與曬完皮膚發紅的比例遠比使用防曬霜/乳液高得多。這個結果很好理解:因為防曬霜/乳液能把整個人包住,但陽傘只能擋住頂端照下來的紫外光,對於海面或地面反射的紫外光完全沒有保護能力。(1)因此陽傘只能當作防曬的輔助器材,不能因此就不用防曬霜/乳液。



如何選擇有效的陽傘?


陽傘雖然防曬效果相對不好,但用到有效與無效的還是會差很多。因此再挑選陽傘時還是根據陽傘防曬的原理來考慮。

1. 選擇外層呈淺色的陽傘。

陽傘遮蔽紫外線的第一招是使用淺色的表面或是銀層來反射紫外光。這樣的效率不錯,又可以避免傘面溫度過高。然而要注意淺色與銀色的那面要位於傘的外層,如果位於內層就會像下圖一樣將地面反射的紫外線聚焦到持傘的人附近,反而會增加曬傷機會。

 2. 選擇內層呈深色的陽傘

相對於淺色會反射紫外光,深色的布料則會吸收紫外光。如果無法完全用反射解決,用黑色來吸收掉紫外光也是好方法。不過這樣傘的顏色就會變得很暗沉,因此理想的做法是外層用淺色,內層用深色,不但可以同時享用到兩者的好處,還可以進一步可以吸收掉地面反射的紫外線。

3. 選用多層布料的陽傘

多層的布料一定會比層單更能阻絕紫外線,此外陽傘內外層的需求也不太相同(外層重反射,內層重吸收),因此好的陽傘至少會使用兩層布料。此外也要直接對著陽光看一下,明顯會透光的,防曬效果一定較差



因此理想的防曬陽傘應該長得像下圖這樣外層淺色內層深色(2),才能達到理論上最好的遮陽效果。
Image result for 防曬 陽傘


參考資料

  1. JAMA Dermatol. 2017 Mar 1;153(3):304-308. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.4922. Sun Protection by Beach Umbrella vs Sunscreen With a High Sun Protection Factor: A Randomized Clinical Trial.
  2. https://tw.bid.yahoo.com/item/%E3%80%90%E5%BE%A9%E5%8F%A4%E9%A2%A8%C2%B7%E9%9D%A9%E3%80%91Pinocchio-41%E5%90%8B%E7%B2%BE%E5%93%81%E9%BB%91%E8%86%A0-%E8%87%AA%E5%8B%95%E5%85%A9%E7%94%A8-%E8%8E%93-100343621748
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Friday, July 13, 2018

防曬係數SPF的意義與迷思

  • 防曬係數(Sun Protection Factor, SPF)是防曬乳液/油延長曬傷所需時間的能力,但不論係數高低,都應每兩小時補一次。
  • 只要對皮膚與環境不造成額外傷害,當然防曬係數越高的產品越好,。
  • 防曬乳液就算防曬係數再高也無法全面阻絕紫外線。因此日光太強或曝曬過久還是可能曬傷。
  • 防曬係數高會影響維生素D合成,但用飲食補充維生素D遠比靠日曬補充安全得多。



防曬係數的意義


隨著科技進步,很多防曬乳液/防曬油的防曬係數(Sun Protection Factor, SPF)已經可以超過50。防曬係數(SPF)50意味著過去可能曬太陽10分鐘皮膚會發紅,現在要曬超過500分鐘才會發紅。

SPF的測定是這樣進行的:如果擦防曬前照了N分鐘會發紅,擦完要照M分鐘才會發紅。防曬係數就是M/N(M除以N,如下圖)。


防曬係數只針對UVB,是全球通用的指標。然而防曬也要考慮UVA,後來世界各國也分別發展出不太相同的UVA防護指標,由於有點複雜,將在另外一篇文章中討論。

防曬係數的定義雖然統一而明確,使用歷史也很久,但還是常常出現一些錯誤的理解,就會導致曬傷。


防曬係數迷思一:防曬係數越高,可以撐越久?


根據上述的定義,好像用了係數較高的防曬乳液,可以在太陽下撐比較久,但這是錯誤的觀念。不管是係數高或低,所有的防曬乳液都只能撐大約兩個小時,兩個小時後一定要補擦。只是使用防曬係數高的產品在使用足量,定時補擦的情況下,確實可以曬比較久而不會曬傷。

有些人自己腦補,誤以為高係數防曬乳液可以隔較長時間才需要補擦,就會造成曬傷。


防曬係數迷思二:防曬係數越高不會越好?


防曬係數越高當然越好!但由於邊際效應遞減的緣故,要讓防曬係數進一步提高,勢必要加入更多成分或是讓劑型更白、更厚重,但阻絕紫外線的比例其實沒有增加多少。以下圖為例,SPF從10增加到30,可多阻絕6.67%的紫外光;但讓SPF從30增加到50%,只會多阻絕1.33%的紫外光。但要讓SPF從30增加到50,必然要多加入其他吸收紫外線的成分,難免會增加皮膚的負擔,甚至造成海洋環境的污染,引起珊瑚白化等問題。(2)為避免廠商與消費者一直無止境追求高防曬係數,導致產品過於厚重或容易造成接觸性皮膚炎,目前日本與歐盟最高只標示到50,超過者則以50+來表示。

不過近年來防曬乳液的製作越來越精良,厚重感與刺激/過敏的問題也一直在改善。如果皮膚能承受,對環境不會造成太大危害,確實用防曬係數較高的產品較好。在美國2018年的研究中證實SPF 100的產品確實比SPF 50的產品更能防止曬傷,對於滑雪、登山者這些會接觸到高強度紫外線的人能提供更佳的保護力。(3)


防曬係數迷思三:係數高,定時擦就不會曬傷?


防曬係數再怎麼高,要達到百分之百阻絕還是不可能。就算可達到SPF 100,還是會有1%的紫外光會被皮膚吸收。雖然這樣的比例很低,但如果陽光太強,地面反射光加成,加上長時間曝曬,累積的紫外光劑量還是可能超過細胞可承受的上限而導致曬傷。

因此如果不希望曬傷/曬黑,減少日曬的總時間還是最根本的原則。


防曬係數迷思四:防曬係數太高會影響維生素D的合成,所以不應使用。


防曬係數高確實會影響維生素D的合成,但維生素D不是只有日曬可獲得,飲食中一樣可以獲得高品質的維生素D。如果還怕不夠,每天補充一兩錠維生素D就綽綽有餘了(每日需求約400-1000 IU)。相較於日曬,飲食取得維生素D明顯是較安全的做法。(1)


參考資料


  1. https://www.aad.org/media/stats/prevention-and-care/sunscreen-faqs
  2. https://tw.news.yahoo.com/%E6%B5%B7%E6%B4%8B%E7%8F%8A%E7%91%9A%E7%99%BD%E5%8C%96%E6%81%90%E6%88%90%E8%8D%92%E8%95%AA-%E5%A4%8F%E5%A8%81%E5%A4%B7%E6%93%AC%E7%A6%81%E7%94%A87%E6%88%90%E9%98%B2%E6%9B%AC%E4%B9%B3-040049235.html
  3. J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):902-910.e2. SPF 100+ sunscreen is more protective against sunburn than SPF 50+ in actual use: Results of a randomized, double-blind, split-face, natural sunlight exposure clinical trial.
  4. https://www.mohw.gov.tw/cp-16-10355-1.html

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Wednesday, June 27, 2018

為什麼我的指甲長那麼慢?--影響指甲生長的營養素與藥物

要增加指甲生長的速度,可以先增加飲食中的生物素、維生素D與鈣,也可以在指甲根部外擦落健(minoxidil)。如果病人有合併灰指甲,可以考慮使用terbinafine與itraconazole等抗黴菌口服藥。



指甲長得慢是很多人困擾的問題。先前提及了很多影響指甲生長速度的生理/病理狀況,但還有一些沒提到的原因是藥物。這在臨床上的意義在於:如果真的是藥物讓指甲長的速度變慢,那就要設法將這些藥換成其他替代品。另外有些會增加指甲生長速度的藥物,則可以在治療指甲疾病(例如灰指甲)的時候增加治療的成功率。


會增加指甲生長速度的營養素


營養素中成效比較明顯的是生物素(biotin),它是一種水溶性維生素B,被認為可以增加指甲生長速度,對增加指甲厚度,改善指甲碎裂情形也有幫助(1, 2 , 3)。由於一般人不常缺少生物素,而攝取過多生物素卻可能造成類似全身性硬化症的症狀(2),所以如果只是為了改善指甲要攝取生物素,建議從日常食物中補充就好(請參閱下圖),安全又有效。如果要另外用口服維他命補充,建議每天多攝取1-5mg就對指甲生長與增厚有幫助了(2)。



另外同時補充鈣質與維生素D以及胺基酸中的半胱氨酸(cysteine)也可以增加生長速度(3)。

會增加指甲生長速度的藥物


外用的落健(minoxidil)被報告可增加指甲生長速度,擦法根頭髮類似:5%一天兩次即可。雖然增加的幅度不算大,頂多近10%(3.91 mm/月增加到4.27 mm/月)。但因為這是唯一有效的外用藥,完全沒有副作用,也不用額外吃一些跟指甲無關的口服藥,所以反而是增加指甲生長速度的首選(4)。

幾乎大部分可治療灰指甲的抗黴菌口服藥都有讓指甲生長速度加快。目前公認加速效果最明顯的是itraconazole(適撲諾),可讓指甲生長速度增加到原本的兩倍多(5),可且使用脈衝療法(每月吃一週的藥,吃雙倍劑量,即400mg的itraconazole),效果更好(6)。另一個可以明顯加速的terbinafine(口服的療黴舒),可以增加30%的速度(7)。Fluconazole也被報告過可以增加指甲生長速度,但數據就不是那麼明確(8),以灰指甲治癒率來說,fluconazole也比terbinafine與itraconazole差。不過這些藥畢竟是抗黴菌藥,除非有合併灰指甲,不然不建議特意去吃抗黴菌藥。

其他會增加指甲生長速度的藥物還包括下列幾種,都是有特定目的的藥物,不適合一般人使用(3):

  • 口服A酸(retinoids):在台灣市面上的產品包括治療青春痘的羅可坦(isotretinoin)與新定康癬(acitretin)。但某些研究表示反而會減慢生長速度。
  • 左多巴(levodopa):這是治療帕金森氏症的藥,在台灣多半會和其他藥物做成複方使用。
  • 口服避孕藥(oral contraceptives):主要是雌性素加上黃體激素,有很多種組合方式。
  • 某些非類固醇抗發炎藥,例如台灣市面上沒有的benoxaprofen。



會減慢指甲生長速度的藥物或治療

皮膚科常用的疾病修飾抗風濕藥物(methotrexate, azathioprine)與抗排斥的環孢靈(cyclosporine)都會漸低指甲生長速度。其他降低細胞分裂速度的各種抗癌藥物(antimitotic agents)也如同預期也會降低指甲生長速度(3)。

其他的藥物多半只是案例報告,包括口服A酸(retinoids,有的研究說反而加速指甲生長),黃金(gold,過去風濕性關節炎可能會用), 鋰鹽(lithium,抗躁鬱的藥),zidovudine(一種抗愛滋病毒的藥),磺胺類藥物(sulfonamides,抗生素),肝素(heparin,血液透析時用的抗凝血劑)(3)。

Zidovudine降低生長速度可能不是藥品本來的作用。因為愛滋病的病人本來指甲生長速度就偏快,zidovudine可以降低愛滋病毒的量並讓免疫系統恢復,因此會讓指甲生長速度恢復正常(變慢)。正常人吃了會不會有這種效應就無從得知了(3)。

除此之外,口服感光劑(methoxsalen)接受紫外光A光治療也會減慢指甲生長的速度。過去也有人會出現指甲長出黑條紋(melanonychia)、橫紋(Beau's line)、指甲變薄、甲床分離(onycholysis)等現象(9)。 

參考資料
  1. Biotin for the treatment of nail disease: what is the evidence? J Dermatolog Treat. 2018 Jun;29(4):411-414.
  2. Rethinking biotin therapy for hair, nail, and skin disorders. J Am Acad Dermatol. 2018 Jun;78(6):1236-1238.
  3. Modulation of linear nail growth to treat diseases of the nail. J Am Acad Dermatol. 2004 Feb;50(2):229-34.
  4. The use of topical minoxidil to accelerate nail growth: a pilot study. Int J Dermatol. 2017 Jul;56(7):788-791. doi: 10.1111/ijd.13620. Epub 2017 Apr 23.
  5. Yellow nail syndrome and onychomycosis. Experience with itraconazole pulse therapy combined with vitamin E. Dermatology. 1996;192(4):406-8.
  6. Acquired nail beading in patients receiving itraconazole–an indicator of faster nail growth? A study using optical profilometry. Clin Exp Dermatol 1994;19:404-6.
  7. Double-blind, parallel-group comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1995;32:750-3.
  8. A dermatologic diary. Portrait of a practice. Cutis 1992;50:399-406.
  9. Case report: photo-onycholysis after PUVA treatment for hypopigmented mycosis fungoides with response to topical steroid.Clin Case Rep. 2017 Dec 22;6(2):267-268.

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Sunday, June 24, 2018

為什麼紋繡/刺青會暈開(Tattoo blow-out)?

如果紋繡/刺青在皮膚較薄處又刺得太深,就可能導致暈開。這種狀況大部分都可以用雷射移除。




有些病人做完眼線紋繡不久之後,會發現紋繡的位置附近出現暈開的感覺。一開始會被認為是瘀青,但經過了好幾週還是不會消失。這其實是紋繡色素暈開的結果。

在歐洲由於很多人會紋繡/刺青,因此當地的醫師觀察到很多這樣的現象,經過研究之後也漸漸知道產生這個現象的原因。


紋繡暈開的原因


由於人類的真皮很緻密,皮下組織則很疏鬆,一般色料留在真皮就不太會移動,但進到鬆散的皮下組織就不會待在原處。如果紋繡/刺青的深度太深,進到了皮下組織(脂肪層),就會導致色素會擴散出去。加上紋繡/刺青處的皮膚太薄,無法遮蓋住擴散出去的色素,就會有明顯的色素暈開。



每個人的皮膚厚度變異很大,難免會有幾個人的皮膚特別薄,因此如果發生這種狀況也請不要怪罪您的紋繡師。這種狀況的處理方式跟一般除紋繡/刺青的原則相同。用雷射清除一般都有很好的效果。

如何避免紋繡暈開?


雖然這是紋繡師們面臨的問題,但筆者覺得皮膚科醫師有義務就醫學的角度提供預防的方法。

由於人類皮膚(表皮加上真皮)的平均厚度都已知,因此只要確保紋繡/刺青的深度比皮膚的厚度還淺,大致就不會出現這種狀況。

以臉部的皮膚為例(如下圖),最危險的是上眼皮,平均只有0.38mm,其次像是頸部(0.58mm)、鼻部(0.77mm)、下眼皮(0.83mm)、與口週(0.86mm,)也要多加注意。至於身體(包括臉)的其他部位,基本上都大於1mm,相對比較安全。












參考資料


  1. Blurry halos after tattooing (tattoo blowouts): a review of 16 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May 15. doi: 10.1111/jdv.15069
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Human_skin
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