Sunday, November 12, 2017

小孩指甲變黑,需要切片排除惡性黑色素瘤(melanoma)嗎?

小兒單指指甲變黑(黑甲症)往往長得很像黑色素瘤,但極少變成黑色素瘤(五十年來全世界只有十六例報告)。定期在皮膚科門診追蹤,避免過度診斷才是王道。




受到日本恐怖家庭醫學與許多媒體的渲染,很多人看到指甲跑出黑色條紋(黑指甲/黑甲症)就會很緊張地跑來筆者的門診要求切片手術。其中還包括了某些小孩。每次筆者看到這些家長驚恐的神情,又看到小孩家長更驚恐的神情,都努力勸他們不要切片(虐待小孩)。


指甲黑色素瘤多半只有單指


不同手指同時出現黑色素瘤在國內外都很罕見。因此一般建議單指的病灶才要考慮黑色素瘤(參1)。如果是很多指都有黑色條紋的稱為功能型黑甲症(functional longitudinal melanonychia),保證不是黑色素瘤,更不用切片。

何況黑色素瘤在台灣是相當罕見的案例,一整年發生於全身各處的病灶大概只有兩百多例新診斷案例全台灣每年統一發票兩百萬特獎的人數大約也是兩百多人(可以自行google財政部、統一發票兩百萬特獎)。如果只算手腳指甲的黑色素瘤,每年罹癌的機率比每年中一張兩百萬特獎的機率還低。


小孩的黑甲症往往「面惡心善」


過去的研究顯示兒童的黑甲症雖然大部分都是黑色素細胞痣(nevus)、黑色素細胞活化產生的黑斑(lentigo)、以及功能性黑甲症,但長相卻非常誇張,跟成人的指甲黑色素幾乎一模一樣:小孩的黑指甲往往較寬顏色較深並有多種顏色。除此之外還容易出現成人黑色素瘤常見的哈金森徵象(Hutchinson’s sign,指甲周圍皮膚變黑)三角形徵象(triangular sign,黑指甲越長越寬)顆粒狀的色斑(dots/ globules)、與指甲變形/失養(nail dystrophy)(參1、2)。不過這些黑指甲雖然看來惡形惡狀,卻會隨著時間漸漸變淡,在過去韓國與日本人的研究中,將近一半病人在未治療的情況下長大後都會變淡甚至消失,也沒有人因此變成黑色素瘤(參2、3)


韓國人的研究,可看到很多小孩的黑指甲看起來雖然惡形惡狀,但最後都沒有變成黑色素瘤。除了有紅框的案例沒追蹤到,其他案例都有追蹤平均13.4個月。

不過,一樣的情形如果發生在成人,就真的可能是黑色素瘤了。(可參考本篇成人指甲變黑,什麼情況下需要切片排除黑色素瘤?
為什麼盡量不幫小孩做指甲切片?


從上面研究可知,既然不會變黑色素瘤,而且長大大多會變淡或消失,何必多挨一刀,傷害年幼的心靈?雖然新的切片方式(tangential excision of  the matrix)已經可以大幅降低指甲留下傷疤的機會(參5、6),但是幫小孩的指甲做切片還是很有難度。根據筆者經驗,沒有六歲以下的小孩可以在不用鎮靜劑的情況下配合這種檢查,就算是十歲的孩子都不一定能配合,即使出動我們國泰皮膚科兩位猛男住院醫師幫忙壓制都很困難

有的家長會覺得就算機率很低,也不能完全排除,還是會希望切片求個心安。不過事實是小孩的黑指甲真的極少、極少、極少、極少、極少變成黑色素瘤(因為太少,所以說五次)。少到什麼程度呢?在過去五十年來,全世界只有十六例報告(參7-11)。就算只計算已開發與開發中國家的人口(美加紐澳歐與東亞),意味著期間涵蓋的至少一二十億人口中,五十年來只有這十六例真的變黑色素瘤。相較之下,光是全台灣每兩個月就多出十多位統一發票千萬特獎得主,這個機率實在比小孩指甲長黑色素瘤的機率高多了,何況還只拿台灣人數跟全球人數比。為了這種比「億中選一」還低的機率來切片,實在應該好好考慮一下。

此外,過去被診斷黑色素瘤的這16個指甲病灶,有些甚至沒出現黑指甲,還有一些診斷的案例有爭議,可能是過度診斷的結果(根本就不是黑色素瘤)(參11)。


十四歲以下小孩的黑指甲都建議先在皮膚科門診觀察,不應例行性切片。如果真的非常可疑,也應該盡量使用新的切片方式。


由於小孩的黑指甲實在太罕見,目前建議十四歲以下的病人都應該先觀察,不要急著切片(參4)。如果臨床醫師覺得小孩的黑指甲真的長得很怪,不得已要切片,也應該用新的切片方式(tangential excision of  the matrix),以免造成指甲的傷疤。

希望本文可以消除父母們的擔憂,讓很多小孩們省掉不必要的切片手術。


參考資料


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