嬰幼兒接種疫苗時要注意的皮膚問題

嬰兒有嚴重濕疹時，不可注射卡介苗，以免引起疫苗性濕疹（eczema vaccinatum）。

筆者帶家裡的MINI Coober(迷你哭寶)去打卡介苗，在衛生所的等候區有個大看板，寫著各種預防注射注意事項。



雖然筆者只是皮膚科醫師，看到這個表立刻心領神會。相較於當實習醫師時的茫然，經過多年耳濡目染後，對於這裡面的大部分注射禁忌，大概也都能說出為什麼不可以打的理由。

有些禁忌跟皮膚科有密切相關，例如最上面的卡介苗，注射禁忌就寫了『嚴重濕疹』。這可不是每一個疫苗都有寫的禁忌，顯然有重要意義。另一個也寫出『嚴重濕疹』的是麻疹、德國麻疹、腮腺炎三合一疫苗，是另一個值得討論的問題。

為什麼嚴重濕疹不能接種卡介苗？

卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin vaccine, BCG，)是一種源自牛的分枝桿菌製成的活菌疫苗，用來預防台灣常見的肺結核，主要可避免結核性腦膜炎等嚴重併發症(參2)。因為是活菌，接種到濕疹這類防護力不佳的皮膚表面會造成嚴重的疫苗性濕疹（eczema vaccinatum）。病人接種的地方會出現大片脫屑或結痂的斑塊，更嚴重者甚至會潰爛並流出膿血。（參3）

以前普遍施打的牛痘也會造成疫苗性濕疹

天花所用的疫苗-牛痘（vaccinia/cowpox）也是會造成疫苗性濕疹的重要原因。得到的小孩身上會出現大片的的白色圈狀浮腫皮疹，和卡介苗產稱的疫苗性濕疹雖然一樣稱為eczema vaccinatum，形態上卻大不相同。相較於卡介苗的疫苗性濕疹是整片結痂、流湯、脫屑的斑塊，牛痘的卻是一顆顆白色厚實的環狀皮疹，有時會融合成一大片。但由於天花已經宣布絕跡，目前也不再為嬰兒施打牛痘，這種症狀從此只能從教科書上看到了。

如何治療疫苗性濕疹？

目前對上述兩種疫苗性濕疹都沒有特別有效的治療方式。對於卡介苗的疫苗性濕疹給予抗生素或許有些幫助，但由於肺結核的藥都有某個程度的副作用，兩害相權之下，等病自己好可能比給藥安全多了。對於牛痘造成的疫苗性濕疹則可以考慮使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）與抗病毒藥cidofovir，但這兩種藥物都相當昂貴且不易取得（參4）。因此最好是預防勝於治療，有嚴重濕疹的小孩都不應接種牛痘或卡介苗。

嚴重濕疹不能打麻疹、德國麻疹、腮腺炎三合一疫苗又是怎麼一回事？

關於麻疹、德國麻疹、腮腺炎三合一疫苗，筆者就一直想不通了。回家查了文獻完全沒有查到相關資料。推測這可能是過去觀念或是抄寫時誤植，至少目前查了台灣疾病管制局(參2)，美國CDC、香港疫苗注射中心（參5），都沒有相關資料，唯一可能的是接種這些活病毒疫苗後，減毒的麻疹病毒是所有疫苗中最可能造成紅疹的（發生於5%的接種者），或許會跟濕疹混淆，但這也不是不接種的理由，因此目前建議濕疹的嬰兒還是可以打麻疹、德國麻疹、腮腺炎三合一疫苗。

衛生所這張其實是比較早期的版本。新的版本就單純多了，大家可以參考南投縣衛生局嬰幼兒常規疫苗接種禁忌及注意事項（參6），目前只提到嚴重濕疹不能打卡介苗。

其他疫苗打完的皮膚問題

大部分疫苗都會出現注射處的紅腫熱痛；有些以氫氧化鋁做輔劑增強免疫反應的疫苗會出現局部結節；水痘疫苗會出現類似水痘或帶狀皰疹的反應；破傷風或白喉類毒素則會出現廣泛的蕁麻疹、血管水腫（angioedema）、無特徵的皮疹、以及局部第三型過敏反應（Arthus reaction ）。(參7)筆者根據查到的資料整理了下表供大家參考。其中比較要注意的是注射完破傷風或白喉類毒素的皮膚問題，會影響後續疫苗的注射。

疫苗與成分	反應	原因與處理
大部分疫苗	80%的人注射處出現紅腫熱痛，常在數小時後發生。各種疫苗的嚴重度不同，與過敏反應無關。	對外來物質的正常免疫反應，不用處理。
麻疹（measles)，腮腺炎（mumps）與德國麻疹（rubella）疫苗 (MMR)	5%以下的人出現暫時性，麻疹狀（morbilliform）或無特徵的皮疹（unspecific rashes）	活的減毒麻疹病毒造成輕微的疫苗性麻疹（vaccine-induced modified measles），不用處理。
水痘(varicella)疫苗	3%的人在注射處出現小範圍水痘；3%的人出現叫大範圍的水痘（但比沒接種者得到的輕微得多），偶而出現帶狀皰疹狀的皮疹，但很稀少。	減毒的活病毒造成的輕微水痘/帶狀皰疹。不用處理。
破傷風（tetanus）或白喉(diphtheria)類毒素（Td/Tdap）	5-13%的人出現廣泛的蕁麻疹，血管水腫（angioedema），以及無特徵的皮疹。罕見局部第三型過敏反應（Arthus反應 ），會出現較嚴重的局部發炎。	全身性皮疹：對疫苗中高濃度細菌成分產生的非特異性免疫反應，再打會減輕。 局部第三型過敏反應：抗體濃度太高造成，常是打太多劑類毒素所致，下次接種最好隔十年以上。
氫氧化鋁（aluminium hydroxide）	19%出現皮下結節，常在數月後消失。與過敏反應無關。	對外來物質的正常免疫反應，不用處理。

參考資料

1. 新北市三峽區衛生所看板
2. 衛生福利部疾病管制署http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=5b0231beb94edffc&nowtreeid=dc132e275cf714e3&tid=137574B1AE71668D，網頁中是寫對初期症候的預防效果約85％。

3. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition, Chapter 184.

4. https://en.wikipedia.org/wiki/Eczema_vaccinatum

5. http://vaccines.com.hk/mmr.html 香港疫苗注射中心

6. 南投縣衛生局www.ntshb.gov.tw：嬰幼兒常規疫苗接種禁忌及注意事項
http://www.ntshb.gov.tw/Files/Information/20160430113205_%E5%AC%B0%E5%B9%BC%E5%85%92%E5%B8%B8%E8%A6%8F%E7%96%AB%E8%8B%97%E6%8E%A5%E7%A8%AE%E7%A6%81%E5%BF%8C%E5%8F%8A%E6%B3%A8%E6%84%8F%E4%BA%8B%E9%A0%85.pdf

7. http://www.dermnetnz.org/topics/adverse-skin-reactions-to-vaccines/