Saturday, June 17, 2017

慢性蕁麻疹該做哪些檢查?絕對不是意義有限的過敏原檢測!

慢性蕁麻疹該先做的檢驗為排除慢性感染血液常規/白血球分類檢查(CBC/DC)、紅血球沉降速率(ESR)與/或C-反應蛋白(CRP)。除了食物過敏,多數慢性蕁麻疹跟過敏原無關,而且直接吃食物測試會比抽血驗過敏原準確得多。


慢性蕁麻疹是指持續(一周發作超過兩次)大於六週的蕁麻疹,這種蕁麻疹會造成長期的困擾。先前講過了急性蕁麻疹不需做些對診斷與治療無關的抽血檢查(http://shelltaiwan.blogspot.tw/2017/05/blog-post_24.html),那麼慢性蕁麻疹是否要抽血檢查呢?

答案是肯定的。慢性蕁麻疹就有較多檢查要做,這有助於解決病人的問題。

慢性蕁麻疹的原因

很大一部分的慢性蕁麻疹依舊原因不明。根據2014年之後的統計(圖1),儘管很多原因已經漸漸被發現,但還是有大約30%找不到原因(idiopathic),其他找得到的原因依序為物理性刺激(35%)、自體免疫(23-25%)、血管炎(5%)、感染(<5%)、與假性過敏(pseudoallergic<5%)。(參1)。



找不到原因的蕁麻疹,就算做完人類可做的所有檢查都查不出來,一般建議到此為止。物理性蕁麻疹則是讓病人接受物理性刺激(冷、熱、光、壓力...)就可以做出診斷。自體免疫、血管炎與感染這類原因就需要抽血檢查,有些人在治療好慢性感染之後,蕁麻疹也不藥而癒。至於假性過敏是指吃到一些富含組織胺(histamine)的食物而產生慢性蕁麻疹,這就無法檢驗,只能藉由停吃緩解、再吃發作(rechallenge test)的反應來釐清。這個表也告訴我們:「過敏原不是造成慢性蕁麻疹的主要原因。

慢性蕁麻疹該做哪些檢查?


不同的蕁麻疹臨床指引會建議做不同的檢查,例如2014年台灣皮膚科醫學會建議的常規檢驗(參2)要做血液常規/白血球分類檢查(CBC/DC)、紅血球沉降速率(ESR)、與/或C-反應蛋白(CRP),並且停掉可疑的藥物。其他像是甲狀腺功能與自體抗體、自體血漿的皮膚測試(autologous serum skin test)或嗜鹼性球活化測試(basophil activation test)、第一型過敏相關的測試(IgE, MAST, CAP等過敏原測試)...都是根據病史有可能有潛在問題再來檢查。稍早的歐洲皮膚與性病醫學會(EADV)臨床指引也大同小異。


台灣皮膚科醫學會的蕁麻疹臨床指引


亞太過敏免疫期刊(Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology)2016的臨床指引(參3)建議可做的常規檢查包括血液常規(CBC)、紅血球沉降速率(ESR)、糞便檢查(看寄生蟲)、胸部與鼻竇X光(看慢性感染)、D-dimer(可了解蕁麻疹對藥的反應,參4)、Helicobacter與胃鏡(看幽門螺旋菌感染)。但其他的就要視病人的臨床狀況來決定(如下表)。稍早的國際臨床指引(EAACI/GA2LEN/EDF/WAO international guidelines )除了沒寫到X光與D-dimer,其餘也大同小異。(參5)





綜合上述各國意見,目前大多數的慢性蕁麻疹臨床指引有些共同點:

1. 非常複雜,依不同狀況要考慮不同檢查,決非驗個過敏原就可解決的問題。

2. 必做的常規檢驗只有血液常規/白血球分類檢查(CBC/DC)、紅血球沉降速率(ESR)、與/或C-反應蛋白(CRP),以排除慢性感染或發炎。

3. 各種排除腸道寄生蟲、牙齒感染、慢性鼻炎與病毒性肝炎(B、C肝)的檢查,如果根據病史與理學檢查有懷疑
也可以考慮做。

4. 各種自體免疫相關檢驗,像是甲狀腺的自體抗體或是甲狀腺功能、自體免疫抗體、自體血清皮膚測試,
如果根據病史與理學檢查有懷疑也可以考慮做。

5. 如果懷疑食物過敏,目前最標準、準確度最高的檢測是「在不知情的情況下移除有問題的食物看症狀是否改善,並再吃看看會不會惡化。(Double-blind placebo-controlled food challenge test )」。
過敏原檢測(specific IgE)包括一般常做的MAST(multiple allergen simultaneous test)是去驗對特定過敏原的IgE,準確度就低得多。因為文獻都強調食物的過敏不一定跟E型抗體(IgE)有關,使得過敏原檢測的結果不一定有參考價值。至於某段時間很熱門的慢性過敏原檢測(驗IgG),現在認為對食物過敏的檢查沒有幫助。(參4)目前也認為這些IgG4反而有阻斷IgE反應,減少過敏的效果。(參6)


為何過敏原檢測對慢性蕁麻疹的意義有限?


過敏原檢測在慢性蕁麻疹的角色並不重要,反而是比較不推薦的檢驗項目
。歸納下來有幾個原因:

1. 大多數的慢性蕁麻疹,根本就找不到過敏原(參1,2)

2. 
過敏原檢驗只有對食物過敏原造成的慢性蕁麻疹比較有意義,但這類蕁麻疹比例不到一成。而且食物過敏的蕁麻疹應該用「實際測試」來檢測會準得多(參4)

3. 遇到假性過敏原造成的慢性蕁麻疹時,會出現驗出來陰性,實際卻呈現陽性的局面
(偽陰性)(參4)

4. 只要生命歷程中曾經對某物過敏,一輩子都會產生那種特定的E型抗體。但之後可能會產生耐受性。因此驗出來有抗體,不表示真的會過敏
(偽陽性)

5. 過敏原檢測常無法涵蓋現實生活中那麼多種食物過敏原。因此驗出來陽性的過敏原不一定是真的元兇。

由於過敏原檢測價格不便宜,對蕁麻疹的信效度也有很多爭議,也難怪健保只給付其他適應症的過敏原檢測。

所以,面對慢性蕁麻疹時應該先做必做的那幾個檢驗項目(CBC/DC, ESR or CRP)以排除可能的慢性感染,再依照個人狀況來決定還要深入查那些原因。對病情有幫助的檢驗項目還有很多,切莫對虛無飄渺的過敏原檢測抱太大期待

參考資料

1. Dermatology, Bolognia, 3rd Edition.
2. http://www.derma.org.tw/CKEdit/upload/files/QU-2430_Pamphlet_0704%20(for%20online%20use).pdf
3.Asian Pac J Allergy Immunol. 2016 Sep;34(3):190-200. Review. Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria.
4. J Allergy Clin Immunol. 2013 Oct;132(4):983-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.04.037. Epub 2013 Jun 12.
D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria.
5. Acta Derm Venereol. 2017 Feb 8;97(2):149-158. doi: 10.2340/00015555-2496. A Review of International Recommendations for the Diagnosis and Management of Chronic Urticaria.
6. Int Arch Allergy Immunol. 2016;169(2):113-20. doi: 10.1159/000444391. Epub 2016 Apr 7.
The Functional IgE-Blocking Factor Induced by Allergen-Specific Immunotherapy Correlates with IgG4 Antibodies and a Decrease of Symptoms in House Dust Mite-Allergic Children.

1 comment:

  1. 這是我自己改善過敏的故事,跟大家分享 http://www.minsheng.url.tw/product_cg108067.html

    ReplyDelete