如果病人的青春痘出現在口周與下巴、突然爆發大量青春痘/面皰、出現庫興氏症樣的臉部特徵、黑色棘皮症、肥胖、吃多喝多尿多，或是女性伴隨多毛症、月經不規則、聲音低沉、雄性禿；男性伴隨性慾增加，都要考慮內分泌的問題。
筆者常聽到很多來看青春痘的病人會問：「我的青春痘是不是『內分泌失調』造成的？」
這個問題的答案其實很簡單：幾乎都是所有的青春痘/面皰都與內分泌有關[1]。
然而，這些「失調」是否需要治療？因為有些是生理性的「失調」，是正常生物體的合理波動，過一陣子就會自然恢復。但如果是疾病性的「失調」，就不能坐視不管。針對這些問題去治療不但可以解決青春痘/面皰，還可以連帶處理其它的問題。還有一種「失調」介於前兩者之間，既不是特定的疾病，但也不會自然恢復，這種狀況也應該盡量處理。因此認清楚哪些「失調」需要治療，就成了青春痘治療的進階考量。
哪些內分泌相關疾病可能位引發青春痘/面皰？
在男性與女性身上嚴重爆發的青春痘/面皰都可能和胰島素拮抗(insulin resistance，細胞對胰島素比較不敏感)及相關的第二型糖尿病有關[2,3]。其它會引起青春痘/面皰爆發的內分泌疾病包括多囊性卵巢(polycystic ovarian syndrome)，各種卵巢腫瘤(ovarian tumors)，腎上腺增生(adrenal hyperplasia)與各種腎上腺腫瘤(adrenal tumors)。[4]除了卵巢相關的疾病只限女性之外，腎上腺的疾病則是男女都可能出現。這些疾病不但會出現大量嚴重的青春痘/面皰，還可能出現其它症狀，後面的篇幅會詳述這些症狀。
不過整體而言，上述疾病出現的頻率甚低。臨床上較常見的狀態反而是女性在月經前後(圖一)[4]或男女性在壓力大的時後在口周、下巴出現較嚴重的面皰(圖二)。這是由於月經前卵巢會製造一些雄性素，而壓力大時腎上腺皮質除了會製造壓力荷爾蒙(類固醇)，也會製造較多雄性素。口周與下巴(對應到男性長鬍鬚的地方)對雄性素比較敏感，就會出現內分泌相關的面皰。
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| 圖一：與荷爾蒙相關的女性青春痘面皰往往在月經前後出現，分布於口周與下巴。 |
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| 圖二：男性壓力太大也可能導致口周下巴的青春痘惡化。 |
青春痘/面皰患者出現哪些特徵時要注意內分泌問題？
如果病人同時出現肥胖、黑色棘皮症、吃多喝多尿多(高血糖)與其它代謝症候群相關症狀(高血壓與高血脂)，就要考慮胰島素拮抗造成的高胰島素血症所致[2]。
在下列情況下的青春痘/面皰則要考慮雄性素的問題[4]。
- 突然爆發大量青春痘/面皰，特別是對於先前不會長青春痘/面皰的人而言。
- 女性青春痘/面皰伴隨多毛症(hirsutism)。
- 女性青春痘/面皰伴隨月經不規則。
- 青春痘/面皰伴隨庫興氏症樣(cushingoid)的臉部特徵、黑色棘皮症(acanthosis nigricans)、男性性慾增加、與女性聲音低沉、女性雄性禿(female patterned hair loss)等症狀。
上述這些特徵大多很好想像，但多毛症、庫興氏症樣臉部特徵、黑色棘皮症、女性雄性禿就比較抽象。
多毛症一般出現在女性，一般是指女性因雄性素過多，在臉、胸、背等男性會長毛的地方長出黑而粗的毛。(圖三)
圖四：庫興氏症的月亮臉。
https://en.wikipedia.org/wiki/Cushing%27s_syndrome
庫興氏症就是一般大家熟悉的「類固醇使用過量」的症狀，病人會出現中央型肥胖(臉與軀幹很肥胖)也就是很多人朗朗上口的「月亮臉，水牛肩」。(圖四)
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| 圖五：黑色棘皮症，頸部出現深色絨毛狀的厚皮。 |
黑色棘皮症則是指在病人頸部與腋下等皮膚皺摺處會出現深色、絨毛狀、粗糙增厚的厚皮。(圖五)
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| 圖六：女性雄性禿，頭頂/頭皮中央變得比較稀疏，但此處的頭髮很少完全消失。 |
雄性禿就是一般大家熟悉的那種蘇貞昌或韓國瑜的禿頭，只是在女性雄性禿的表現跟男性的有點不同，主要是正上方頭皮的中央會稀疏，但只限於稀疏，不會像蘇韓兩人會禿到發光。當然男性也可能出現這種症狀，但多半有明顯的遺傳傾向。
哪些荷爾蒙與青春痘/面皰有關？
不論男女，嚴重爆發的青春痘/面皰都可能與與脫氫表雄酮硫酸鹽(dehydroepiandrosterone sulfate, DHEAS)與胰島素拮抗下造成的胰島素(insulin)濃度增高有關[2, 3]。
若以性別來分，女性特別與二氫睪固酮(dihydrotestosterone, DHT)與第一型似胰島素生長因子(insulin-like growth factor 1, IGF-1)有關；男性則另與雄烯二酮(androstenedione)有關[5](圖七)。
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| 圖七：造成青春痘惡化的荷爾蒙。 |
如何檢驗出嚴重青春痘/面皰伴隨的內分泌疾病？
要檢查出這些內分泌疾病，主要要靠抽血來檢查。如果病人有肥胖、黑色棘皮症、吃多喝多尿多等胰島素拮抗的症狀，建議可以先驗血糖，確認是否有第二型糖尿病的症狀。
如果病人有雄性素過高(hyperandrogenism)相關的症狀，在筆者門診與大多數文獻建議可以抽睪固酮(testosterone)、脫氫表雄酮硫酸鹽(dehydroepiandrosterone sulfate, DHEAS)、促濾泡成熟激素(follicle-stimulating hormone, FSH)與黃體成熟激素(luteinizing hormone, LH) [5]。其它荷爾蒙雖然也與青春痘/面皰有關，但由於相關的檢驗並不普遍，且可以被上述檢驗取代，因此一般不會特別去抽這些項目。
這幾個指標在女性身上的判讀原則如下：
- DHEAS > 8,000 ng/mL，可能是各種腎上腺腫瘤。
- DHEAS 4,000-8,000 ng/mL， 可能是先天性腎上腺肥大(congenital adrenal hyperplasia)。
- 總睪固醇 > 150-200 ng/dL，可能是各種卵巢腫瘤(ovarian tumor)。
- 總睪固醇70-150 ng/dL(稍微增加)，可能是多囊性卵巢(PCOS)。
- LH/FSH 比值 > 2.5-3 可能是多囊性卵巢(PCOS)。 [4]
如果抽出偏高的情況，可以進一步做超音波等影像檢查確診。
嚴重的男性青春痘/面皰病人是否需要驗雄性荷爾蒙？
臨床上不會幫嚴重的男性青春痘/面皰病人抽血驗雄性荷爾蒙[1]。主要原因是男性真的因為雄性素過多而長青春痘的機會不像女性這麼多。男性也沒有卵巢，因此抽LH/FSH沒有意義，雖然有些人測起來真的會有DHEAS與總睪固酮過高的情況，但這對男性並非疾病，也不一定會有明顯的雄性素過高症狀[6]。
萬一真的有些睪丸與腎上腺的腫瘤導致雄性素增加，診斷這些疾病要靠超音波或其它影像才能確診，並不用藉由抽血。
至於這種棘手的青春痘/面皰怎麼治療？這又是個很大的學問，為避免文章太長，將會在另一篇說明。
參考資料
1. Barros B, Thiboutot D. Hormonal therapies for acne. Clin Dermatol. 2017 Mar - Apr;35(2):168-172. doi: 10.1016/j.clindermatol.2016.10.009. Epub 2016 Oct 27.
2. Nagpal M, De D, Handa S, Pal A, Sachdeva N. Insulin Resistance and Metabolic
Syndrome in Young Men With Acne. JAMA Dermatol. 2016 1;152:399-404.
3. Schmidt TH, Khanijow K, Cedars MI, Huddleston H, Pasch L, Wang ET, Lee J,
Zane LT, Shinkai K. Cutaneous Findings and Systemic Associations in Women
With Polycystic Ovary Syndrome. JAMA Dermatol. 2016 1;152:391-398.
4. Thiboutot DM. Endocrinological evaluation and hormonal therapy for women with
difficult acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15;3:57-61.
5. Cappel M, Mauger D, Thiboutot D. Correlation between serum levels of insulin-
like growth factor 1, dehydroepiandrosterone sulfate, and dihydrotestosterone
and acne lesion counts in adult women. Arch Dermatol. 2005;141:333-338.
6. https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperandrogenism#Men
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圖三：女性多毛症的鬍鬚
