眼、口周圍白斑的色素移植手術

眼睛、嘴巴附近的白斑經常無法完全靠藥物治療與照光治療恢復，過去的移植方式很容易因為眼、口頻繁的動作使移植的組織滑動而失敗，但新的移植手術已經可以克服此難題。

眼睛、嘴巴附近的白斑過去都不好處理。因為眼、口周遭的毛髮較少，歷經免疫攻擊後留存的黑色素細胞會更少，經過藥物治療與照光後之後色素不容易長回，往往要從其他地方移植黑色素細胞(melanocytes)過來。

然而這些部位往往一直在動，讓移植的組織很難固定，過去用表皮移植色素經常失敗。偏偏這些地方既是白斑好發區域，又特別容易吸引目光，真的不能裝作沒看到。

身為一名診治白斑的皮膚外科醫師，煜彬一直在思考如何不耗用太多組織，又可以不讓移植物脫落，有效率地讓色素長到白斑上的方法。在多次小規模的嘗試與改良後，居然成功了！接下來就是要找一位範圍較大的合適案例來驗證。但煜彬的門診從疫情結束之後，每天都其他疾病的非外科病友塞爆，一直收不太到範圍較大、分布於眼、口附近的白斑患者。其中又願意考慮色素移植的人更是稀少，因此有很長一段時間都無法實際驗證新的手術方法。

到了今年五月，圖中這位先生在煜彬的門診歷經口服藥與照光治療，雖然白斑已經不再擴大，但有感於嘴唇附近的白斑一直很突兀，造成外觀上的很大困擾，向煜彬提出了色素移植的需求。煜彬終於有機會實踐改良後的移植方法。移植三個月後，口周的白斑區域已經都有新的色素長出，雖然還有少數區域還沒完全長齊，但嘴唇的色調已經逐漸跟口周融合。新的方法施作快速，耗費的組織不多，也不需要複雜昂貴的特殊敷料，重點是移植的組織固定良好，就算移植完立刻要用眼睛打暗號(情報員？)還是要大吃一頓，都不會讓移植物掉落。

這是煜彬結合各種內外科治療後，第一次覺得能完全克服過去公認很難移植的眼口附近白斑！希望有機會在外科醫師年老力衰的大限之前幫助到更多人。

圖1 病友術前、術後當天(以黑白照片呈現，避免有人怕血)、與術後三個月的色素分布情形。這位病友一直接受口服藥與照光治療，因為白斑已不再擴大，才安排後續色素移植。可看到術後三個月，口周的色素已經明顯長出而且趨於均勻。

黑甲症(melanonychia)根除手術

黑甲症可能是一般的痣或是(惡性)黑色素瘤，健保可以給付穿刺切片手術(punch biopsy)，順便做病理檢查。但如果需要更美觀的根治效果，可以跟醫師討論進一步的根治性手術。

受到日本「恐怖家庭醫學」與各大媒體的影響與渲染，黑甲症已經成為皮膚科中最令病人恐慌的疾病！很多人會來門診詢問這個問題。但是實際上真的是(惡性)黑色素瘤的案例很少，多半就是一般的痣，只要密切觀察就好。頂多就是做個切片，確定指甲基質(matrix)的痣不是惡性的就可以結案了。

只是一般健保給付的穿刺切片手術往往是在黑斑上鑽一個3mm的孔去化驗，這樣的手術有三個缺點：

1. 可能只化驗到黑痣的一部分，跟切除整個病灶送病理檢查相比還是相對不足。  

2. 沒有移除的部分之後還是會長出黑指甲 

3. 切片太深可能造成該處之後的指甲長不好。

要避免這種情形，最理想的方式就是直接做「黑甲症根除手術」。既然都要打麻醉藥把指甲撬開來手術了，乾脆就做徹底一點，讓新長出指甲的顏色直接恢復正常，反而也比較不會有術後指甲長不好的情況。

簡單說來，黑甲症根除手術就是掀開指甲之後，用較廣泛的開法把指甲基質上的整個黑痣移除，但務必小心控制切的深度不要太深，就不會導致後續長出的指甲變形。但這就很仰賴皮膚外科醫師的技術與手法了！個人習慣上也力求保留原本的指甲，確保病人開完刀直接可以恢復正常生活，同時避免甲床萎縮或是指甲被肉包住。

當然，就算只有細細一條黑線的黑甲症，基於美觀上的考量一樣可以這樣處理。

這裡的案例是先前做黑甲症根除手術的病友。開刀前可以看到右側趾頭有一條垂直的黑線。兩週後拆線時可看到除了趾甲上的縫線，趾甲與趾頭都幾乎保持原貌，黑線也還在。但開完六個月新長的趾甲已經看不到那條黑線，只是腳趾甲長得很慢，過了九個月才看得到趾甲長回大部分。但新趾甲的表層光滑平整，顏色也完全正常，要不是看到舊趾甲的手術切痕，彷彿什麼事都沒發生過。

參考資料

1. Fitzpatrick's Dermatology, 9th edition, 3774-3790

2. Nail surgery, Eckart Haneke, Clinics in Dermatology (2013) 31, 516–525

3. Surgery of the Skin, 3rd edition, 755-780